1、耐药革兰阳性球菌的医院流行病学及感染控制,医院流行病学（hospital epidemiology）探索在医院内运用流行病学方法研究和控制非感染性疾病的可能性。属于流行病学的分支，顺应目前非感染性疾病对健康威胁增长的需要。,医院流行病学与感染控制（hospital epidemiology and infection contral）应用医院流行病学理论和方法研究医院相关性感染。实验微生物学是此分支学科和主要支撑。,G阳性球菌重新成为医院感染的主要病原菌，与上世纪50-60年代不同，主要是耐药G球菌，广泛传播和流行，甚至暴发流行。,面对G球菌的新变化，目前既要研究耐药机制和寻找更有效的治疗，而
2、且要研究其流行病学的特点和规律，落实控制策略和措施，减少其发生和传播。,目前G球菌的主要耐药问题PNSP社区感染MRSA医院感染，有报道社区感染MRSA在增加MRCNS医院感染VRE医院感染,医院内耐药菌株的变迁,1920,链球菌,葡萄球菌,阴性杆菌,MRCNS,MRSA,ESBL,念珠菌属,VRE,AmpC,1960,1970,1990,2000,院内血行性感染的病原菌,国内G+ 球菌感染的分离率,2000年4月-2001年4月，上海11家医院共分离细菌18533株，其中G+菌34%，G菌66%。 金黄色葡萄球菌中MRSA为62.7 % ，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）中MRCNS为76.9
3、%，VRSA为0%。 肠球菌中粪肠球菌占70.9%，屎肠球菌19.2%，耐万古霉素肠球菌（VRE）中粪肠球菌占6.9%，屎肠球菌3.3%，但屎肠球菌对各种抗生素的耐药率均高于粪肠球菌。 50%以上的肠球菌属对高浓度庆大霉素（120g/片）耐药。,有重要临床意义的G+球菌,金黄色葡萄球菌包括MRSA 凝固酶阴性葡萄球菌包括MRCNS 肠球菌包括庆大霉素高耐株及VRE 青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）,金黄色葡萄球菌,耐甲氧西林葡萄球菌定义,即对耐酶青霉素（甲氧西林）耐药的葡萄球菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus, MRS）耐甲氧西林金葡菌（Methic
4、illin-Resistant Staphylococcus Aureus,MRSA）最早发现，流行很广耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（Methicillin-Resistant Coagulase Negative Staphylococcus,MRCNS），其中最主要的是MRSE，MRSH。,MRSA感染的常见部位,感染部位排位依次为： 下呼吸道感染 外科伤口及导管相关感染 手术切口感染 血液感染 皮肤感染。,MRSA感染的高危因素,危险因素排位如下： 使用呼吸机 感染前发生其他院内感染 使用多种抗生素 住入ICU,MRSA感染的常见科室,排序如下： 呼吸重症监护室（RICU） 其他ICU
5、神经内、外科 呼吸内科 血液科及肿瘤科 骨科及肝、胆外科 儿科及烧伤科,MRSA感染诊断,临床上有感染表现标本培养用上述方法检测是否为MRSA必须区分带菌者注意耐药不均一性：大多菌落为MSSA，仅极少数为MRSA（约10-610-9）治疗时体温再次升高，需考虑MRSA感染。耐酶青霉素治疗不好的，要注意存在mecA基因的未表达,耐药,染色体基因mecA编码的PBP2a，对内酰胺类抗生素亲和力降低3种耐药表型：即刻诱导型 迟发诱导型检测困难 结构型,金葡菌耐药性的发展历程,S. aureus,Penicillin-resistantS. aureus,Methicillin-resistantS.
6、 aureus (MRSA),Penicillin,Methicillin,Vancomycin-resistantenterococcus (VRE),Vancomycin (glycopeptide)-Intermediate-ResistantS. Aureus （VISA、GISA）,Vancomycin-ResistantS. Aureus（VRSA）,Vancomycin,1940,1960s,1990s,1996,2002,非mecA和PBP2a来源的耐药：fem基因（表达甲氧西林耐药所必须）aux基因（辅助）femA和femB不影响PBP2a合成，但改变糖 肽前体甘氨酸含量从而
7、导致对不耐酶内酰胺类耐药。此类菌株称为：Boadline-resistants S.aureus（BORSA）或methicillin-intermediateel S.aureus（MODSR）,VISA1996年日本首例报道（MIC8g/ml）, 2002年6月止美国确认8例VISA感染。2002年7月美国报道第1例VRSA（MIC32 g/ml ），存在VanA基因，而病室拖畚分离VRE，提示该例VRSA的Van基因可能来自VRE。如果这一基因转移将来被证实，则目前相当流行的VRE势必引起VRSA大量出现和流行，后果不堪设想！,流行病学,储菌库和传染源人体：鼻腔、呼吸道、皮肤创口、肛周、
8、直肠医务人员暴发流行时可能有意义病人最重要其他人群护理中心居住、静脉吸毒者环境污染：不肯定。曾报导牛奶污染导致婴儿MRSA感染暴发流行。烧伤病房物表污染需重视,传布方式（途径）接触传播：最重要食物传播：有报道空气传播：在烧伤病房有可能,控制措施实验室监测：十分重要。但监测对象及其范围有很大争议。环境控制：在烧伤病室和ICU实施有意义。洗手：极其重要隔离：暴发流行时有意义，非流行时意义不大。单人房间?非流行时期可行的办法接触隔离,除定植（decolonizatiou）1.治疗MRSA药物可减少感染部位的菌量，但不能消除其伴随的MRSA定植；2.除定植：利福平口服或莫匹罗星局部涂布。暴发流行时有效
9、，但停药后会恢复定植，而且耐药；3.除定植指征：1)MRSA引起的复发性感染患者2)与暴发流行或集聚性发病相关的、MRSA定植的医护人员3)已采取其他控制措施，但暴发流行依然持续改进抗生素处方 减少广谱抗生素特别是II、IIICS的应用 合理使用万古霉素,凝固酶阴性葡萄球菌,耐药,甲氧西林：mecA基因PBP2a（所有葡萄球菌均类似）红霉素：erm基因SMZco：质粒（结合或非结合）基因或染色体基因庆大霉素：结合质粒基因，可在不同种CNS、表葡和金葡菌之间转移,流行病学,储菌库和感染源人体皮肤：病人和医护人员植入物污染？环境污染？静脉液体污染菌血症传布方式接触传布空气、污染物？,CNS一直被认
10、为是人体皮肤、粘膜的共栖菌，没有致病性。近年来由CNS引起的感染呈现上升趋势。,1980-1989年美国密执安 大学医院的CNS感染从4%上升到8%。1990-1995据美国全国院内感染调查CNS感染居院内感染的第三位，特别是在ICU，血液途径引起的感染CNS为37.3%，而金葡菌为12.6%。,临床分离的CNS对多种抗菌药物的耐药率逐渐升高。 1999年美国CDC统计全美重症监护病房内CNS感染者的耐甲氧西林株（MRCNS）达到了 87.5%，高于MRSA（50.3%）。CNS感染已成为临床治疗的难题之一。,医疗技术的飞速发展，造成各种侵袭性操作的机会增加。而CNS可产生粘性物质，易粘附于管
11、腔，成为插入性传播的重要条件。医院中各种免疫缺陷和粒细胞减低的患者增多。,CNS 感染增多的原因,假肢和植入仪器（如起博器，人工瓣膜，人工关节，人工血管等）的增加。抗菌药物近年来的广泛使用，特别是第三代头孢菌素，长期预防用药易筛选出CNS。,CNS感染大部分是院内感染，造成了对大多数抗菌药物的耐药。目前CNS对苯唑西林的耐药率达到60-80%出现了对替考拉宁耐药（MIC32ug/ml）对万古霉素中敏（MIC=8ug/ml）的CNS。,CNS耐药的严重性,CNS是异物感染的最重要病原菌。 易在异物表面形成生物被膜。,CNS一旦形成生物被膜，抗菌药物就难以渗透，造成CNS感染的难治性。,污染菌？致
12、病菌？,对于CNS培养阳性时，应排除污染的可能。据报道，80%左右临床CNS分离菌为污染菌。,对于来自血液或其它无菌体液分离到的CNS，一定要结合临床判断是致病菌？还是污染菌？ 不能像以前一样把CNS归为污染菌， 也不能一培养到CNS，即认为真正的致病菌，而采用抗生素治疗。,控制措施,地方性（endemic）发病，没有暴发流行，各种预防措施未进行过充分评价。通常的手术室和手术预防感染措施可以有效。预防性使用抗生素：头孢唑啉，万古霉素（限制指征）,肠 球 菌,肠球菌的感染状况,肠球菌是人类和动物肠道正常菌群的一部分。是一种条件致病菌,在某些情况下，肠球菌不仅可引起尿路感染、皮肤软组织感染，还可引
13、起危及生命的腹腔感染、败血症、心内膜炎和脑膜炎等。肠球菌的分类至少有19种，分为3组 : 第一组以鸟肠球菌（E.avium）为代表； 第二组以粪肠球菌（E.faecalis）为代表，包括屎肠球菌（E.faecium）等； 第三组以坚韧肠球菌（E.durans）为代表 。,近年来肠球菌的分离率在不断增加，据美国院内感染监测系统的报告，从年到年肠球菌已成为院内感染的第二大致病菌肠球菌占所有院内感染的，及所有院内感染菌血症的。 肠球菌各类感染所占比例： 菌血症7%12%（粪肠球菌：屎肠球菌为3：1） 尿路感染约14%（粪肠球菌：屎肠球菌为5：1） 外伤感染11%15%。,肠球菌的获得性耐药,1991
14、 多重耐药 1989 青霉素高度耐药 1988 万古霉素，替考拉宁 1983 -内酰胺类 1979 庆大霉素高度耐药 1970 链霉素高度耐药 1970 1975 1980 1985 1990 1995（年),耐万古霉素的肠球菌（VRE）,糖肽类抗生素包括万古霉素、替考拉宁等，是高分子量的疏水性化合物。主要耐药机制： VRE的细胞壁肽糖前体末端的D-丙氨酰-D-丙氨酸发生了改变，万古霉素不能与之相结合，因此不能抑制VRE的细胞壁合成。,耐万古霉素的肠球菌（VRE）,肠球菌对万古霉素的耐药可分为低水平耐药（MIC 832 ug/ml）和高水平耐药（MIC 64 ug/ml）。根据肠球菌对万古霉素
15、和替考拉宁的不同耐药水平及诱导耐药，VRE分为5个表型，分别是VanA、VanB、VanC（C1、C2、C3）、VanD、VanE。,耐药,耐药危险因素庆大霉素：先期使用头孢菌素和氨糖类氨苄西林：先期使用亚胺培南万古霉素：先期头孢菌素、万古霉素,流行病学,储菌库和感染源病人：80住院者粪便中粪肠球菌1057cuf/g，屎肠球菌亦可发现。口咽部、胆道都可以有肠球菌。故胃肠道是主要储菌库。VRE菌血症者100有直肠定植。此外皮肤、伤口、会阴部均可有定植。医护人员：有定植，在院感中意义不清楚。但有报道暴发流行时21医护人员中分离到肠球菌。环境污染：医疗设备污染温度计，引起ICU内流行其他,传布方式内
16、源性：病人胃肠道接触传布：交叉感染，手和物品污染是主要途径感染的危险因素导管、抗生素、基础疾病、器官移植肾衰、恶性肿瘤、长期住院、院内转诊,控制措施,减少、定植危险因素：1.限制头孢菌素使用降低肠球菌包括VRE定植危险；2.限制万古霉素使用有助于控制VRE暴发流行,美国CDC关于万古霉素使用指南,合理的和可接受的指征是：内酰胺类耐药的G球菌感染； 内酰胺类严重过敏的G球菌感染；甲硝唑治疗无效的抗生素相关性肠炎、严重或危及生命的抗生素相关性肠炎；预防性应用于某些高危病人的心内膜炎；涉及人工材料或器械植入的外科手术，倘若当地MRSA或MRCNS感染率高，可在术中应用一次万古霉素，手术时间超过6小时
17、重复一次，2天后须停止预防用药。,下列情况不提倡应用万古霉素,外科手术常规预防用药；中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗，除非有证据表明感染由G球菌引起，同时所在医院中MRSA分离率较高；只有1次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌； 内酰胺类耐药G球菌培养阴性病人的长期经验性治疗；预防中心静脉留置导管和外周血管内导管感染或细菌定植；消化道选择性脱污染；消除MRSA定植；抗生素相关性肠炎的初始治疗。,阻断传播洗手；洗必泰可能更有效隔离？消除储菌库低价医疗用品：单人使用环境清洁：常用消毒措施敏感人体定植：Romoplanin可能用于清除肠道VRE,耐青霉素肺炎球菌,1. NCCLs诊断标准青霉素MIC测定
18、(试管稀释法、E-test) susceptible intermediate Resistant 0.06mg/L 0.12-1mg/L 2mg/L苯唑西林纸片法抑菌圈直径 20mm为敏感；抑菌圈直径19mm中间或耐药，不能区分。,耐药机理肺炎球菌耐青霉素的机制不是由于-内酰胺酶的产生造成，而主要由于PBPs的改变。正常肺炎球菌有6种PBPs（PBP1a,1b,2a,2b,2x,3),其中2b,2x是细菌生存所必须的，其耐药菌株的PBP2x增多及染色体基因变异。,耐青霉素肺炎球菌,耐药率（%）,N=214,N=564,N=410,中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势,*王辉等，中华结核和呼吸
19、杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160,2002年5地区肺链对青霉素的耐药性,治疗 肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中 耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。,耐青霉素肺炎球菌,难点和展望,高耐药率和高流行率；耐药G球菌一旦在医院出现，很难完全扑灭。暴发流行如果不能彻底扑灭，则很容易转成地方性定植或感染菌；目前各种预防控制措施对控制流行性G球菌有效，但对地方性者无效或很少有效。,需要研究1.流行性如何转变为地方性？如何阻断？流行性（epidemic）：一定时期内在确定的人群中某种致病因子引起的感染或疾病出现异常的、超过预期水平的发生率地方性（endemic）：一定时期内在确定人群中某种因子或疾病呈通常水平的发生率或存在。2.地方性感染时“个体化”控制技术？3.费用效益评估？,基本策略或措施,洗手消毒灭菌合理使用抗生素,谢 谢！,
