1、一例甲亢患者的病例讨论,hyperthyroidism,病例资料,患者郭某，男，42岁。于2001年出现劳累后乏力，伴活动后心悸，伴手抖，诊断为甲状腺机能亢进，给予口服丙硫氧嘧啶片及心得安治疗。2015年5月13日午餐后突感脐周阵发性腹痛，夜间出现呕吐。2015年5月14日腹痛、呕吐症状加重，伴心悸、气紧而入院。入院查体：体温36.0 ，脉搏105次/分，血压140/80mmHg，心率98次/分；辅助检查：心电图：心房纤颤，血常规：白细胞 11.75*109/L。入院诊断：甲状腺机能亢进，甲亢性心脏痛，高血压3极（极高危），肠道感染。,内 容,概 述,.,甲状腺的解剖,概 述,.,一、概念 甲
2、状腺毒症（thyrotoxicosis）：血循环中甲状旁腺激素（PTH）合成与分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。 其中甲状腺腺体本身功能亢进所导致的甲状腺毒症，称为甲状腺功能亢进症（hyperparathyroidism）,内 容,引起甲亢的病因,最为常见，占85%左右,病因及发病机制,导致Graves病,发病机制,病因及发病机制,内 容,甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大眼征,临床表现,临床表现,全身各系统症状,TH分泌过多征候群,高代谢征候群,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群,临床表现,白细胞总数淋巴、单核细胞,造血系统,月经减少或闭经
3、男性阳痿、乳房发育,生殖系统,肢带肌群无力低钾型周期性麻痹,消化系统,运动系统,心悸、心律失常SBP DBP 脉压,多食、易饥大便次数增多,精神、神经,心血管系统,神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤,临床表现,临床表现,甲状腺肿大,特点：弥漫性、对称性肿大，质地中等、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。,临床表现,眼征,单纯性突眼,眼球前突 18mmStellwag征：眼裂增宽，少瞬和凝视Von Crsefe征：上睑挛缩，睑裂增宽下看时上眼睑不能随眼球下落Joffroy征：上看时前额皮不能皱起.Mobius征：眼球内聚欠佳,浸润性突眼,眼征,眼球高度突出，活动受限，不对称眼睑肿胀不
4、能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛视力下降，视野缩小角膜外露、溃疡或全眼球炎失明,与甲状腺毒症引起的交感神经兴奋增高有关,也称Graves眼病,内 容,是反映甲状腺功能的最敏感指标GD患者TSH是亚临床甲亢的诊断标准,实验室检查,TSH测定,实验室检查,TT3、TT4 稳定、重复性好，是诊断甲亢的主要指标之一 与TBG结合，其血浆浓度受TBG的影响 1.妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天 因素，可导致TBG，TT4 2.雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素， 可导致TBG ，TT4,FT3、FT4诊断临床甲亢的主要指标测定的稳定性不如TT3、TT4不受TBG的影响，
5、优于TT3、TT4测定，真正反映甲状腺功能状态,实验室检查,TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能， 50%90%的GD患者阳性，但滴度较低。,甲状腺自身抗体检查,实验室检查,甲状腺核素扫描(ECT),服碘后3h25%，24h45%且高峰前移,摄锝参数10,易受含碘食物、药物影响肾病综合征应激、吸收不良,受影响因素少短期内可重复不用于寻找甲状腺癌,功能,图象,鉴别甲状腺结节,鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘甲亢,甲状腺摄131碘率,功能,影像学检查,病因诊断“自身免疫
6、病”,TSAb ,浸润性突眼,胫前粘液性水肿,Graves病,诊 断,必备条件,辅助条件,内 容,一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性131I 手术治疗,治 疗,放射性131I治疗,简便安全有效甲减发生率高,药物治疗,疗效肯定使用安全疗程较长复发率高,治愈率高并发症多,手术治疗,治 疗,1.轻中度病情2甲状腺轻中度肿大3.孕妇、高龄或其他严 重疾病不宜手术4.手术前和131I治疗前的准备5手术复发后且不宜131I治疗者,1.甲状腺肿大显著（80g），有压迫症状2.中、中度甲亢，药物效果差或不宜服药3.胸骨后甲状腺肿4.细针穿刺细胞学检查
7、（FNA）怀疑恶变5.ATD无效或过敏的妊娠患者，手术需在妊娠46个月施行,Diagram,药物治疗,手术治疗,1.甲状腺肿大度以上2.对ATD过敏3.药物或手术治疗后复发4.不宜手术5.甲亢合并心脏病、肝肾等脏器功能损害6.甲亢伴白细胞、血小板、或全血细胞减少7.浸润性突眼,适 应 症,治 疗,抗甲状腺药物ATD,受体阻滞剂,甲状腺片,丙基硫氧嘧啶PTU,抑制TH合成,他巴唑MMI,抑制T4转化T3,粒细胞减少,肝损害,复发,皮疹,药物治疗,阻断心脏兴奋作用,哮喘或喘息型支气管炎时改用1阻滞剂,治疗后甲肿或突眼加重时,PTU的肝毒性大于MMI优先选择MMI,治 疗,治疗期：MMI：1020m
8、g op Qd PTU：50150mg op Bid或Tid 每4周复查TH维持期：MMI：510mg op Qd PTU：50mg op Bid或Tid 疗程：1218个月 每4周复查TH总疗程约1.01.5年,剂量和疗程 ：,治 疗,放射性131I治疗,治疗机理,禁忌症,并发症,甲状腺高度摄取浓集碘,131I释放射线破坏滤泡上皮,抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成,甲减,放射性甲状腺炎,治 疗,手术治疗,禁忌症,术前准备,并发症,抗甲亢药物,复方碘溶液,心率80次/分,T3、T4正常,呼吸道梗阻,甲状腺危象,甲状旁腺功能,甲减,治 疗,中国甲状腺疾病诊治指南，中华内科杂志，2007年46卷第10期876-882,
