1、1医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位 (章)法定代表人(主要负责人) (章)登记号(医疗机构代码)申 请 日 期 ： 年 月 日2填 表 说 明1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证有效期延续时专用。2医疗机构代码 由登记机关按卫生部关于下发的通知（卫办发2002117 号）的有关规定，重新编制 22 位医疗机构代码并填写。3表 1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4表 1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5表 1 服务对象 填写要求同 4。6表 1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位
2、，则填写具有法人地位的主管部门的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况；诊所只需填写该诊所的主要负责人。7. 表 2 在诊疗科目代码强的括号内用“”方式填报。8. 表 2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏标明“门诊”字样。9. 表 2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并与备注栏注明“颈椎病专科”。10. 表 3 在每项空格中填写相应项目的人数。11表 3-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工
3、、合同工）统计。职工总数应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12.表 3-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员记入“行政后勤人员”中。13.表 3-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。314.表 3-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。 “其他卫生技术人员”包括防疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射技
4、术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.表 3-2 管理人员 医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类记入“管理人员”的各项中，财务人员除外。16其他人员 医疗设备修配、卫生宣传等技术工作的人员。17.表 3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18. 表 4 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.表 5 出院人数 指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等肺病人等。20.表 5 平均开放病床数 以“实际开
5、放总床日数”被本年日历日数（365/366 天）除所得的商数。21.表 5 实际占用总床日数 指本院各科每日夜晚 12 点钟实际占用病床数的总和。包括实际占用的临时床在内。22.表 5 实际开放总床日数 指本年内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数之和，不论该床是否被病人占用。23.表 5 出院者占用总床日数 指出院者住院日数的总和。24表 5 出院者平均住院日数计算公式: 出院者占用总床日数/出院人数25.表 5 床位周转次数计算公式：出院人数/平均开放病床数26.表 5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数/实际开放总床日数27表 5 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊
6、医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28表 5 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。429. 表 5 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)/出院者平均住院表 1 医疗机构简况医疗机构名称： 开业日期 ： 年 月 日登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其它 ( )隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市地区、省辖市、地区(盟属 )关系 省辖市
7、区地辖市属 县(旗) 属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属其它 ( )主管单位名称：经营性质：政府办非营利性 非政府办非营利性 营利性 ( )服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 ( )医疗机构地址：电话： 传真： 邮政编码 ：姓名： 性别：男女 姓名： 性别：男女出生年月： 专业： 出生年月： 专业：职务： 职称： 职务： 职称：法定代表人最高学历：主要负责人最高学历：占地面积： 建筑面积： 建筑面积中业务用房面积 ： 资金总计：万元固定资金： 万元流动资金：万元注册资金：万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数： 张 牙科诊椅数： 张备注：5表 2 医疗机构诊疗
8、科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 预防保健科 07. 儿科07.01 新生儿专业02 全科医疗科 07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业03. 内科 07.04 小儿呼吸专业03.01 呼吸内科专业 07.05 小儿心脏病专业03.02 消化内科专业 07.06 小儿肾病专业03.03 神经内科专业 07.07 小儿血液病专业03.04 心血管内科专业 07.08 小儿神经病学专业03.04.01 心血管病介入 07.09 小儿内分泌专业03.05 血液内科专业 07.10 小儿遗传病专业03.05.01 造血干细胞移植 07.11 小儿免疫专
9、业03.05.02 造血干细胞采集 07.12 其他03.06 肾病内科专业03.07 内分泌专业 08. 小儿外科03.08 免疫学专业 08.01 小儿普通外科专业03.09 变态反应学专业 08.02 小儿骨科专业03.10 老年病专业 08.03 小儿泌尿外科专业03.11 其他 08.04 小儿胸心外科专业04. 外科 08.05 小儿神经外科专业04.01 普通外科专业 08.06 其他04.01.01 肝脏移植项目04.01.02 胰腺移植项目 09. 儿童保健科04.01.03 小肠移植项目 09.01 儿童生长发育专业04.02 神经外科专业 09.02 儿童营养专业04.0
10、3 骨科专业 09.03 儿童心理卫生专业04.04 泌尿外科专业 09.04 儿童五官保健专业04.04.01 肾脏移植项目 09.05 儿童康复专业04.05 胸外科专业 09.06 其他04.05.01 肺脏移植项目04.06 心脏大血管外科专业 10. 眼科04.06.01 心脏移植项目 04.07 烧伤科专业 11. 耳鼻咽喉科04.08 整形外科专业 11.01 耳科专业04.09 其他 11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业05. 妇产科 11.04 其他05.01 妇科专业 05.02 产科专业 12. 口腔科05.03 计划生育专业 12.01 口腔内科专业05.04 优
11、生学专业 12.02 口腔颌面外科专业05.05 生殖健康与不孕症专业 12.03 正畸专业05.06 其他 12.04 口腔修复专业12.05 口腔预防保健专业06. 妇女保健科 12.06 其他06.01. 青春期保健专业 606.02. 围产期保健专业 13. 皮肤科06.03. 更年期保健专业 13.01 皮肤病专业06.04. 妇女心理卫生专业 13.02 性传播疾病专业06.05. 妇女营养专业 13.03 其他06.06. 其他代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注14. 医疗美容科 30. 医学检验科14.01 美容外科 30.01 临床体液、血液专业14.02 美容牙科
12、30.02 临床微生物学专业14.03 美容皮肤科 30.03 临床化学检验专业14.04 美容中医科 30.04 临床免疫、血清学专业30.05 其他15. 精神科15.01 精神病专业 31. 病理科15.02 精神卫生专业 15.03 药物依赖专业 32. 医字影像科15.04 精神康复专业 32.01 X 线诊断专业15.05 社区防治专业 32.02 CT 诊断专业15.06 临床心理专业 32.03 磁共振成像诊断专业15.07 司法精神专业 32.04 核医学专业15.08 其他 32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业16. 感染性疾病科 32.07 脑电及脑血流图诊断
13、专业16.01 肠道传染病专业 32.08 神经肌肉电图专业16.02 呼吸道传染病专业 32.09 介入放射学专业16.03 肝炎专业 32.10 放射治疗专业16.04 虫媒传染病专业 32.11 其他16.05 动物源性传染病专业 16.06 蠕虫病专业 50. 中医科16.07 其他 50.01 内科专业50.02 外科专业17. 结核病科 50.03 妇产科专业50.04 儿科专业18. 地方病科 50.05 皮肤科专业50.06 眼科专业19. 肿瘤科 50.07 耳鼻咽喉科专业50.08 口腔科专业20. 急诊医学科 50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业21. 康复医学科
14、 50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业 22. 运动医学科 50.13 针炙科专业50.14 推拿科专业23. 职业病科 50.15 康复医学专业23.01 职业中毒专业 50.16 急诊科专业23.02 尘肺专业 50.17 预防保健科专业23.03 放射病专业 50.18 其他23.04 物理因素损伤专业 23.05 职业健康监护专业 51. 民族医学科23.06 其他 51.01 维吾尔医学51.02 藏医学24. 临终关怀科 51.03 蒙医学51.04 彝医学25. 特种医学与军事医学科 51.05 傣医学751.06 其他26. 麻醉科 52. 中西医结合科27. 疼痛科
15、表 3 人 员 情 况职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：其中 执业医师数： 执业助理医师数： 注册护士数：主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 其他中医医生主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士西医医生主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士中药人员主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士西药人员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士检验人员主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士护理人员主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士放射技术人员主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士口腔技术人员其他
16、卫生技术人员研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员研究人员8教授 副教授 讲师 助教教学人员主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士其他技术人员 其中：高级 中级 初级管理人员无职称人员高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工程技术人员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财务人员高级职称： 中级职称：其他人员 工人： 康复治疗人员：乡村医生：9
17、表 4 仪器设备情况名 称 数 量 名 称 数 量（1）伽玛刀 （10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身 CT （12）腹腔镜（手术用）（4）头部 CT （13）碎石机（5）钴-60 治疗机 （14）彩色多普勒成像仪（6）加速器 （15）自动生化分析仪（10 万元以上（7）500mA X 光机 （16）血液透析机（8）800mA X 光机 （17）环氧乙烷消毒设备大型仪器设备（9）1000mA X 光机普通设备10注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表 5 上一年度业务工作概况门诊诊疗人 次急诊诊疗人 次入院人次出 院人 次平均开放病床数实际占用总床日数实际
18、开放总床日数出院者占用总床日床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次服务量国家拨款经常性拨款 专款业务收入业务补助专项补助集资 捐款 贷款 其它收 入来 源（万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他门诊收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他住院收入分类（万元）人员开支基本工资 奖金补贴 离退休人员经 费药品购置设备购置消耗品购 置维修大型仪器折旧其他支出（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他
