1、申 (投 )诉 登记表 （一式一份） 现场登记号： （由药交中心工作人员填写） 药品属性 基本药物 非基医保品种 非医保品种 新低价药 临床必须且采购困难品种 妇儿专科非专利药品 申诉类型 数据源采集 入市价计算 成本上涨 分组（目录） 撤销报名 日均服用量 投诉 建议 其他 投诉 /申诉单位 *有限公司 被授权人姓名 张三 手机 13* 内容说明 请简要阐述申 （ 投 ） 诉内容，具体情况可另附材料。 材料清单（ 2-4 项为 成本上涨申 诉 递交要求） 资料名称 文件份数 1. 申诉申请 1 2. 国家 /产地省级价格主管部门出具的成本审核报告原件 3. 成本审核报告复印件 4. GMP
2、复印件 5. 省级药品集中采购工作机构出具了撤标证明或更正材料原件 6. 其他 受理意见 受理人 受理时间 处理意见 审核 审核时 间 复核 复核时间 备注： 1、 申 (投 )诉 材料须逐页加盖公章； 2、由被授权人持身份证原件以及 申 (投 )诉 资料现场办理。 申 (投 )诉模板： 关于 *公司 *产品的 _(企业根据 实际情况 填写 ,如 “ 分组 ” 、 “ 日均服用量 ” 等 )申（投）诉 （一式一份） 广东省药品交易中心： XX XX。 (以上为申诉内容正文 ) 附表： *公司的产品信息申 (投 )诉表 序号 项目编号 项目名称 目录ID * 目录类型 * 药交产品ID * 物价产品ID * 产品名称 * 剂型 * 规格* 规格属性* 包装材质* 生产企业 * 申诉编号 申 (投 )诉 内容 1 A 简要阐述申投诉内容。 2 B 简要阐述申投诉内容。 3 C 简要阐述申投诉内容。 注： 1、表格大小可自行调整，栏目名称不能增删； 2、 *号 栏目 为 必填项； 3、 公示期内的 非 *号栏目为 必填项 ，非公示期 可 不填写。 单位名称： 日 期：
