1、PPT模板,股骨头无菌性坏死avascular necrosis of the femoralhead简称ANFH浦江第二医院骨科 七月份,查房目的,通过对本例患者的学习，了解什么是股骨头无菌性坏死，为什么会出现股骨头无菌性坏死及其分期；掌握股骨头无菌性坏死的临床表现，掌握人工股骨头全髋置换术术前术后的护理，掌握全髋置换术后的康复训练及出院指导,重点分析,人工股骨头全髋置换术术前术后护理人工股骨头全髋置换术后康复训练人工股骨头全髋置换术后出院指导,拟提问题,什么是股骨头无菌性坏死股骨头无菌性坏死分几期人工股骨头全髋置换术术前宣教内容人工股骨头全髋置换术后观察重点人工股骨头全髋置换术后康复指导人
2、工股骨头全髋置换术后出院指导,相关知识,什么是股骨头无菌性坏死？即股骨头缺血性坏死，是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而引起骨细胞进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。股骨头是髋关节的一个组成部分，髋关节包括股骨头、髋臼、关节囊、关节面、关节液。,病因,外伤 股骨颈骨折是最常见的原因，尤其是头下型骨折坏死率很高。骨折的同时供应股骨头血运的血管损伤，导致股骨头缺血坏死。髋关节脱位、髋臼骨折、股骨粗隆间骨折也可导致股骨头缺血性坏死。股骨颈骨折治疗不当，如复位不佳、手术损伤过大等是股骨头坏死的常见因素。激素的使用 临床上所说大的激素是指肾上腺皮质激素，包括氢化可的松、强的松、地
3、塞米松等 。激素与股骨缺血性坏死有明确的相关性，长期大量使用激素，结果导致了股骨头缺血性坏死。.酒精中毒 饮酒者股骨头缺血坏死率高。酒精过量能引起股骨头内脂质沉积。不明原因,股骨头血供,髋关节,典型股骨头坏死病理学改变,关节软骨,硬化带,肉芽带,软骨下坏死,正常骨小梁,李 某 女 19岁,伤 后,8月后骨折愈合,14月后头坏死,2年后坏死晚期,MRI,张某 女 40岁,术后1年拔钉前,拔钉后10月,ECT 头外上方冷区,10月MRI,10月,21月,男 27岁 酒精,塌陷,骨性关节炎,10月,男 48岁 酒精,17月,塌陷,OA,男 35岁 激素,正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷,主要
4、临床表现,1. 疼痛 可为间歇性或持续性，间歇时无任何症状，行走、活动加重。疼痛为针刺样钝痛或酸痛不适等，并向腹股沟区、大腿内侧、臀后侧和膝内侧放射疼，并有该区麻木感。局部深压痛，4字实验阳性外展外旋明显受限，患肢可缩短，肌萎缩，甚至有半脱位症状。2. 关节僵硬及活动受限 患侧髋关节屈伸不利，下蹲困难，不能久站。早期症状为外展外旋活动受限明显。3. 跛行 为进行性短暂性跛行。由于髋痛和股骨头塌陷或长期髋关节半脱位所致。,辅助检查,1.X线检查 为主要手段 ，X线片上看到股骨头密度改变，至少需要2个月或更长时间。骨密度增高是骨坏死后新骨形成的表现，而不是骨坏死的本身。2.CT 早期发现微小的病灶
5、和鉴别是否有骨的塌陷及其延伸的范围。3.MRI 主要诊断早期股骨头缺血性坏死。4.关节镜检查,分期-根据X线表现分4期,一期：股骨头外形完整，多在负重期出现囊性变或“新月征”；二期：股骨头外形无明显改变，负重区骨密度增高，病变周围出现硬化带；三期：关节间隙仍正常，股骨头出现阶梯状塌陷或双峰征，负重区变扁，可见细微骨折线，周围有骨质疏松征象；四期：髋关节间隙变窄，股骨头扁平、肥大、增生。可向外上方半脱位或脱位，髋臼边缘增生硬化。,分期-最常见 Ficat分期：Ficat等（1980）根据X线表现和骨的功能性检查,0期：患者无症状，X线片正常；期：X线片表现正常，或有轻度弥漫性骨质疏松，患者有疼痛
6、和髋关节活动受限症状，骨的功能性检查可能检测出阳性结果； 期：X线片示广泛的骨质疏松，有骨硬化或囊性变，股骨头的轮廓正常，髓芯活检有组织病理学的改变，临床症状明显；期：X线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷，有新月征，关节间隙正常，临床症状明显加重；期：骨关节炎期，X片示股骨头塌陷，关节间隙变窄，临床症状疼痛明显，髋关节各向活动明显受限。,常用的治疗方法,1.非手术疗法 多适用于青少年，对成年人病变属I 、I I期，范围较小者也 可采用。对的单侧髋关节病变，病变侧应严格避免负重，可扶拐、戴坐骨支架、用助行器行走。对于双髋关节同时受累者，应卧床或坐轮椅。2.股骨头钻孔及植骨术 股骨头缺血坏死早期
7、，头的外形完整，且无半月征时可做股骨头钻孔及植骨术。3.带血管蒂游离腓骨移植 对于年轻股骨头缺血性坏死患者的理想疗法。目前常用的方法有;髓芯减压加松质骨植入、坏死骨清除加松质骨植骨、坏死骨清除加加带肌蒂或血管蒂的松质骨移植。4.人工关节置换术 股骨头缺血性坏死晚期患者因髋关节疼痛、活动受限、股骨头严重塌陷、脱位或继发性骨关节炎，而又不适用做保留股骨头手术者，可考虑人工关节置换术（1）半髋关节置换术：适用于病期较短、股骨头已塌陷，但髋未发生继发性关节炎者。 （2）全髋关节置换术：适用于有症状的 股骨头缺血坏死晚期患者。,病史简介,患者，黄遵浦，男性，66岁，浦江人，因“右髋部疼痛、行走受限10余
8、年”于2012-06-24收住骨科31床。入院诊断：右侧股骨头无菌性坏死期。10余年前无明显诱因下出现右髋部疼痛，行走呈跛行，在浙一医院就诊，诊断为右侧股骨头无菌性坏死，因疼痛不剧，未行治疗，患肢逐渐出现肌肉萎缩，现来就诊，X线示：右侧股骨头坏死伴右髋关节退行性关节病。既往有胃病史10余年，抽烟 无药物过敏史。入科时精神好，诉行走百米后髋部疼痛明显，右下肢肌肉萎缩，较左侧短1.5cm，屈髋屈膝受限，右髋外展外旋受限，右膝活动度30至115，托马斯征阳性，“4”字实验阳性。术前血常规示：红细胞4.4710 /L，血红蛋白143g/L.完善各项术前准备后，于06-27在硬麻下行右侧股骨头无菌性坏死
9、（期）全髋置换术（生物型）即THR，术中出血较多，术中输红悬1.5单位，血浆200ml。,病史简介,术后去枕平卧6h，切口负压引流球，保持患肢中立外展位，患肢持续有效皮牵引，硬膜外镇痛泵使用，留置深静脉及尿管，予以头孢地秦、依替米星、七叶、参麦、力时、奥美拉唑、密钙息、巴曲亭等使用，06-29加用低分子肝素钠，拔除切口引流球，拔除尿管07-03血常规提示：红细胞2.3510 /L 血红蛋白76g/L07-04输同型红悬1.5单位，同型血浆200ml，驴胶补血颗粒PO术后一周体温在腋温36.0至38.2之间，予以消炎痛栓、温水擦浴等对症处理，纳差，夜间睡眠差，头痛予以心理疏导，舒乐安定片，启脾口
10、服液，养血安神糖浆、泰诺，三九感冒颗粒等对症处理,病史简介,本例患者是右股骨头无菌性坏死期,图片-术前,术后髋部平片,什么是全髋关节置换术,全髋关节置换术就是手术置换髋关节内损害的骨质。 全髋关节置换术包括三个部分：*用金属或陶瓷关节窝置换髋关节窝（髋臼） *用金属或陶瓷关节头置换碎裂的股骨头 *用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳定性 陶瓷对陶瓷的摩擦系数是最低的，也是价格最贵的需要58100元左右，是进口的；金属对金属或者金属对聚乙烯一般是国产的，价格20000元左右；,手术图解,手术图解,手术图解,护理问题,出血 与手术创伤大，术中出血较多，术后切口渗 等有关发热 与术后吸收热有关疼痛
11、与术中牵拉，术后切口，被迫体位等有关营养失调 与术中出血多，术后胃纳差等有关废用性萎缩 与十多年的髋部疼痛导致患肢活 减少至右大腿肌群萎缩有关失眠 与被迫体位，术后进行皮牵引等有关焦虑 与麻醉、不理解手术程序，担心 术后效果以及环境的改变有关潜在并发症 感染、深静脉血栓、假体脱位、人工股 骨头假体柄断裂、疼痛与假体松动、脂肪栓塞等,术前护理,相关知识宣教术前与患者进行交流，向病人讲述手术的必要性、术后取得的效果、有可能发生的并发症及预防处理措施、术后恢复过程中功能锻炼的必要性，有利于发挥患者的主观能动性，便于术后进行有效的康复锻炼心理护理患者大多数对疾病知识的缺乏，对手术治疗的顾虑，容易出现焦
12、虑、恐慌感。护士要充分利用和发挥家庭及社会支持系统的功能，鼓励家属多陪伴患者，减少孤独感，争取社会、家人支持，做好家属的思想工作，讲解成功案例，树立信心，避免患者情绪波动，要耐心听取病人诉说，对其给予同情和尊重，同时把握病人心理症结，,术前护理,评估患者的营养状态，尤其是红细胞、血红蛋白、白蛋白等，评估患者既往史、过敏史观察患肢局部疼痛、活动、双下肢长度等；术晨测体温、脉搏、呼吸、血压；术前0.5h遵医嘱予抗菌素； 严格术区皮肤准备，如出现皮肤有潜在性感染灶，应推迟手术时间。术前备皮要彻底、干净，范围上至骼嵴，下至膝关节（男的医生备皮，女的护士备皮）；术前当晚服安眠药以减轻紧张感，保障充足睡眠
13、；,术前护理,完善各项相关检查，如心电图（动态）、血常规、血凝系列、生化、输血前五项、血交叉、血型、备血、髋部平片、肺CT、心超、尿及粪常规、普鲁卡因皮试、抗生素皮试；戒烟 患者嗜好抽烟，术前戒烟因为烟中 尼古丁可损伤血管内皮细狍，又是血小板吸附剂，易照成血管的栓塞和痉挛；饮食护理 给予高热量，高蛋白及含钙丰富食物，以增强体质。同时应多食新鲜水果、蔬菜以保持大便通畅；本例患者有萎缩性胃炎10多年，宜清淡易消化饮食，要少食多餐，保证热量供应； 术前10小时禁食，6小时禁饮；,术前护理,适应性训练术前指导病人学会床上做扩胸运动和深呼吸与咳痰，以增加肺活量，避免术后发生坠积性肺炎术前教会患者及家属正
14、确放置便盆的方法，可以嘱患者健侧下肢屈曲，利用患者健侧足部及双肘的力量支撑床铺，腰部稍用力使身体臀部上抬入便盆；患肢肌肉及关节活动。护士应指导病人做屈伸踝关节和足趾关节活动，做大腿及臀部肌肉收缩训练，这样可预防深静脉血栓发生，防止关节僵硬与肌肉萎缩；,术后护理,一般护理 观察病情，严密观察生命体征，遵医嘱使用心电监护，全髋置换术术中出血不少，一般术前备血，术中都要输血，手术室下来很多时候血还没输完，（手术时间一般1个小时，除去麻醉时间）如出现血压偏低，心率加快，要立即汇报医生，遵医嘱用药； 保持呼吸道通畅，遵医嘱鼻塞吸氧2L/min,术后护理,疼痛护理硬膜外镇痛泵或静脉镇痛泵遵医嘱使用止痛药物
15、,术后护理,正确体位头部去枕平卧6h；在双腿间放置一“T”垫防止髋部内收及外旋，并减轻疼痛，患肢保持外1530中立位，膝部垫一薄软枕，防止髋关节脱位和避免皮肤和神经的不必要的压迫。6小时后可适当摇高床头1530。术后1天，可半卧位休息，但曲髋不大于90，避免患侧卧位，健侧卧位时两腿间夹“T”垫，保持患肢外展位，避免过度曲髋内收；患者使用“T”型垫术后24小时内不可以拿掉，我们这个患者髋臼磨损严重且伴有骨质疏松。要使用皮牵引，皮牵引使用8天，后改使用“T”型垫；,双下肢之间“T”型垫使用,术后护理,切口引流管护理 由于手术创口大，术后要密切观察切口敷料的渗血情况和引流液的色、质、量。为了达到术后
16、创腔既充分引流有避免过多失血，除医生有交代的要无负压引流，手术当天采用负压引流，除医生有交代的要无负压引流，术后2448小时后，当24小时引流量50ml 即予拔管。在引流过程中要保持引流管的通畅防止扭曲、折叠和堵塞，每小时挤压记录一次，如发现引流液流速过快100ml/h时，应通知主刀医生，必要时予夹管30分钟后放开，并要注意观察腹股沟、髋部和大腿外侧有无肿胀，防止引流液积聚在创腔。要保持切口敷料的清洁干燥，一旦污染及时更换，按医嘱正确及时使用抗生素，防止手术切口感染,术后护理,术后注意伤口敷料渗血情况，伤口加压包扎，如渗血渗液较多，应告之医生； 患肢肢端血循的观察 密切注意观察患肢感觉、活动和
17、肢端皮温、肤色的情况，出现异常及时通知医师处理。 加强基础护理 保持床铺干燥平整，定时按摩受压部位，按时更换体位；鼓励病人进行深呼吸、咳嗽，并给予拍背、超声雾化吸入；指导病人多饮水，定时夹放尿管，尽早拔管；,术后护理,加强营养多数病人年龄大、体质差、手术时间长，因此，在手术6小时后，给予高蛋白、高维生素、易消化食物，以提高机体抵抗力，必要时，静脉点滴脂肪乳、氨基酸等；术后复查血常规，有必要的再次输红悬、血浆、白蛋白等；,术后护理,预防便秘1、保证足够的饮水量，多食水果蔬菜。2、养成定时排便的习惯。3、每日数次按摩腹部。4、有便秘倾向者可口服蜂蜜，排便困难时可给予缓泻剂或肛注开塞露。,术后并发症
18、的观察与护理,预防感染1、严格骨科备皮法，绝对无皮肤划痕。2 围手术期常规使用抗生素。3、患侧臀部不作肌肉注射。4、控制潜在感染，特别是糖尿病患者控制血糖至正常后，方可手术。5、严格无菌操作，做好深静脉、留置导尿、等护理6、积极治疗体内原发感染，待感染完全控制后方可手术7、术后创腔内持续负压引流管要妥善固定，慎防滑脱，保持引流通畅，及时排出创腔内的渗血、渗液，以防内源性感染及逆行感染,术后并发症的观察与护理,防止假体假体脱位护理：保持患者外展中立位，做各项操作机治疗时，应将整个关节托起，不可单纯牵拉、抬高患肢，避免患肢内收外旋动作，卧床期间应做到双下肢不交叉，坐于床沿时，让患肢自然下垂，一旦出
19、现患髋突然疼痛不能忍受，呈屈髋屈膝状，应考虑假体脱出，应先嘱病人放松，通知医生，予止痛剂进行止痛，并行手法整复，必要时采取手术切开复位；,术后并发症的观察与护理,深静脉栓塞的观察：术后第二天遵医嘱使用低分子肝素钠。术后48小时内患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张，体温多不超过38.5，常有轻度全身性反应，应警惕深静脉血栓的可能。应及时停止血脉通的理疗，及时通知医生，告诉患者暂停功能训练及肢体按摩，以防栓子随血液流动而阻塞在其他脏器内.,术后并发症的观察与护理,肺脂肪栓塞观察：术后24至48小时内出现呼吸困难、呼吸急促25次/分，意识障碍和皮肤（尤其是肩、颈、胸部）及睑结膜有出血点。该并发症凶险，病死亡
20、率高，护士要密切观察及时发现处理,术后并发症的观察与护理,疼痛与假体松动1、对陈旧性患者应重视骨折后至术前这一时期功能锻炼，防止肌肉萎缩，确保术前肌力强度。2、无论新鲜或陈旧骨折术后均要早期合理功能锻炼3、指导患者早期术后离床活动，待关节囊及周围软组织愈合，髋关节已相对稳定后即可扶拐下床活动4、指导患者术后不宜过早负重，一般术后46周待复查X线片后遵医嘱弃拐行走5、避免重体力劳动和持扛重物6、避免剧烈运动和患肢单腿直立7、尽可能不做下蹲运动和盘腿运动,术后并发症的观察与护理,人工股骨头假体柄断裂指导患者术后注意保护置换假体，在日常活动中选择适度运动，避免奔跑、跳跃、暴力和外伤。,术后并发症的观
21、察与护理,排异反应观察：术后发烧、术区红肿、疼痛等。,康复训练,术后当天，麻醉未消退要请Q2h肌肉按摩，麻醉消退后即可进行适当的足趾及踝关节主动屈伸练习及腓肠肌、股四头肌及臀大肌的等长收缩（绷脚）,康复训练,术后第1至3天，床头摇升至30至60度，做踝关节主动屈伸练习、股四头肌等长收缩训练，保持肌肉张力和髋、膝关节屈曲被动活动，开始活动范围：髋25度，膝40度，以后逐渐增加，髋、膝关节屈曲不可超过90度转，不主张行“直抬腿”练习，可练习髋的屈伸练习，并可适当练习坐位，但避免髋关节的旋转，可应用“CPM”做下肢持续被动运动，以30度开始，每日2组，每组30分钟，每日增加5至10度,踝关节屈伸练习
22、,半卧位时间每次不超过30分钟,术后2天后，但屈髋不能大于90,术后4至7天-被动活动髋关节,利用绷带被动活动髋关节：绷带长约2m,绷带一端套住足底另一端应握在双手，利用双手的力量将患肢抬离床面，注意刚开始的时候床面的距离不应过大，抬到最高处时保持510秒钟,被动活动髋关节,不可以两腿交叉,否则的话会髋关节脱位,康复训练,术后1周，床头可抬至90度，进行坐位练习，坐位时间不宜过长，避免髋关节疲劳，并进行离床练习。训练时先让患者在床上坐起半小时后再协助其移至健侧床边侧腿先离床并使脚着地，是患肢外展、屈髋45度，由他人协助抬起上身使患侧腿先离床并使脚着地，再驻双拐站起。上床时按相反方向进行。训练时
23、护士或家属在旁守护以防意外扶双拐行走，生物型者术后6周可进行负重行走；骨水泥者，术后5至7天即可负重行走,使用助行器床边行走,出院宣教,向病人说明关节置换后的特殊要求，以确保关节置换术的疗效，延长人工关节使用的年限。如避免手术后初期长途旅行。不宜长时间站或坐，3个月内由家人协助穿鞋穿袜。避免任何增加关节负荷的运动，如跑步等。避免增加体重。身体其他部位感染，大小手术前（包括牙科治疗）均应告诉医师曾经接受了关节置换术，以便应用抗生素预防感染。关节局部红肿痛及不适，应及时到医院就诊，以便发现和治疗感染。禁止做微波治疗，如做理疗，应告诉医师接受过假体置换。人工关节长时间使用会磨损与松动，必须遵医嘱定期
24、复诊，完全康复后，每年复诊1 次。用淋浴洗澡，避免用浴缸。避免髋关节向前弯曲大于90度，大腿过分交叉及向内转等。,出院宣教,1）不要蹲位入厕； 2）不坐矮凳、小轿车；3）注意正确的系鞋带及穿鞋姿势；4）避免在不平或光滑的道路上行走；5）经常保持脚尖向外的姿势；6）屈髋不要超过90；7）应避免性生活；8）避免术侧关节受压；9）禁止盘腿及二朗腿；10）坐位时要两腿分开。暂时不能坐沙发、低凳，要坐有扶手、牢固的椅子。除了吃饭、会客外，坐凳不得超过30分钟。11）自地板上取东西时，手要自两腿之间拾取。6周前不可做此动作,出院宣教,用拐时间：骨水泥3个月（双拐1.5月，单拐1.5月）；非骨水泥型延长1-
25、2月何时恢复工作3个月恢复较轻松的工作全日制伏案工作： 3-4m轻体力劳动： 4-6m游泳： 3-6m骑自行车： 6m-1yr门球： 1yr后95%的机会恢复正常工作,不坐矮凳子,不可以盘腿,过度弯腰,拄拐活动,治疗新进展,人工全髋关节置（使用10至20年）换作为一项成熟和经典的骨科治疗技术已经在髋关节疾病的治疗中取得了巨大的成功。但对于中青年股骨头缺血坏死病人应用人工关节置换并发症发生率较高；对中青年股骨头坏死患者来说1、并发症发生率高 2远期效果并不理想，不少患者一生中不得不接受一次甚至数次的关节翻修手术，而目前关节翻修手术从手术难度、术中创伤到远期效果等仍存在诸多问题。-青壮年股骨头缺血
26、性坏死治疗的主要目的应是改善症状和功能，尽量保留股骨头，延缓进行关节置换的时间并最终避免人工关节置换。,治疗新进展,随着人工关节制备工艺和手术操作技术的不断发展和完善，关节置换年龄已经将为60岁，年龄大于60岁的老年患者成骨能力差，血管条件也不如青壮年，保守治疗股骨头的成功率较低-多选置换术。对于20-40岁的股骨头坏死病例，由于患者活动量大，选择既能保留股骨头又不至于对可能进行的人工髋关节置换造成不利影响的治疗方案应该是临床医生积极努力方向。,治疗新进展,对于40-60的病例如果处于早期同样应尽最大努力保留股骨头，如果出于中晚期，应结合患者的主观愿望及技术条件，即可选择保留股骨头的治疗措施，也可选择创伤小又有退路的关节置换术，-充分考虑二次翻修的可能。,护理新进展,
