1、妊娠特有疾病,武汉大学人民医院 妇产科 刘谦2010.9.22,学习内容,妊娠期高血压疾病妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠剧吐,妊娠期高血压疾病病名的变更-1,国内外-旧名(70-2003) 70年代末惯称妊娠中毒症 Toxemia of Pregnancy 妊娠诱发高血压 Pregnancy induced Hypertension, PIH 妊娠高血压病变Hypertensive states or disorders in pregnancy 先兆子痫-子痫综合征 preeclampsia-eclampsia syndrome,妊娠期高血压疾病病名的变更-2,国内外-旧名(70-2003) 水肿
2、、蛋白尿、高血压综合征EPH-gestosis妊娠高血压综合征 (1983年-中国) Pregnancy induced hypertension syndrome PIH免疫妊娠性疾病 immunogestosis,妊娠期高血压疾病病名的变更-3,2003，NHBPEP妊娠期高血压疾病 Hypertensive disorder in Pregnancy, PHD,定 义（Definition）,发生时间 多数妊娠20周后特 征 高血压、蛋白尿、水肿 合并损害 MODS,病理生理变化,全身小动脉痉挛 外周阻力 BP 水肿 蛋白尿 血小板、纤维素 胎盘梗死 脑，心，肺 沉积于内皮 出血 肾，肝
3、缺血 凝血系统 DIC 胎盘早剥 MODS 胎儿窘迫,内皮细胞损伤，通透性,脑神经系统,脑血管痉挛，通透性 脑水肿 充血 缺血 出血 血栓形成 头昏、眼花、视力恶心、脑疝,肾泌尿系统,肾血管痉挛 肾血流量肾小球滤过率 肾皮质坏死、肾衰 蛋白尿的多少反应PHD的严重程度,肾小球扩张、血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于内皮细胞下或肾小球间质,子痫肾,肝脏消化系统,ALT、AST 血管痉挛 TBIL、D-BIL肝脏缺血、水肿 门V周围坏死 肝包膜下血肿 肝破裂,心血管循环系统,外周阻力 心脏后负荷 心输出量内皮细胞损伤、通透性 细胞间质水肿 心肌缺血、间质水肿肺血管痉挛、肺动脉高压 肺水肿,心力衰竭,低排
4、高阻,血液系统,相对不足的血容量 HCT0.35血管痉挛、BP 血管两侧压力梯度增加血管内皮受损 血管壁通透性血浆胶体渗透压凝血机制障碍凝血因子缺乏碎片状溶血 微血管性溶血 RBC破坏HELLP综合征,内分泌及代谢,孕激素转换酶盐皮质激素、去氧皮质酮水钠潴留 蛋白尿血浆胶体渗透压 细胞外液 血管通透性 血浆蛋白漏出低蛋白血症 子痫抽搐乳酸增加酸中毒 呼吸代偿性的CO2丢失血NaHCO3浓度 水肿与PHD严重程度及预后无关,子宫胎盘血流灌注,胎盘功能下降 胎儿窘迫FGR羊水过少死胎,子宫胎盘血流灌注,胎盘早剥胎盘梗死,临床表现 clinical manifestation,20周妊娠的高血压、水
5、肿、蛋白尿收缩压140mmHg 或舒张压90mmHg轻度头晕、头痛、眼花、恶心、呕吐水肿、蛋白尿持续性右上腹疼痛,辅助检查,诊 断 diagnosis,确诊高血压 间隔4h(4h)的两次血压140/90mmHg水肿 凹陷性水肿 膝大腿腹壁、外阴腹水尿蛋白 24h尿蛋白定量、中段尿,腹壁水肿,附：蛋白尿定性与24h定量关系,0.3g + 0.5g 0.5g + 2.0g 2.0g + 3.0g 5.0g + 8.0g,眼底检查,分类与临床表现,妊娠期高血压（gestational hypertension） 妊娠期首次出现BP140/90mmHg 蛋白尿（） 可伴有上腹部不适或PLT下降，头疼
6、产后12周血压恢复正常才能最终确诊,分类与临床表现,轻度子痫前期 mild preeclampsia孕20周后出现BP140/90mmHg尿蛋白300mg/24h或(+)可有上腹部不适、头痛等症状,分类与临床表现,重度子痫前期(severe preeclampsia）BP160/110mmHg尿蛋白2.0g/24h或(+)血肌酐 106mol/L血小板100109/微血管溶血(血LDH升高)血清ALT或AST升高持续头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续上腹不适,妊娠20周后重度子痫前期诊断,1体检7症状5实验1胎儿,收缩压160180mmHg或舒张压110mmHg,脑中枢症状：感觉迟钝或神志不清
7、脑血管意外：脑出血，脑梗塞 头痛眼视力模糊、眼底出血、皮质性盲肝上腹/右上腹部持续性痛，肝包膜下血肿/肝破裂肾少尿( 500ml/24h或20ml/h)心肺肺水肿、心力衰竭,血分析： PLT100109 /L凝血功能异常尿蛋白定量5.0g/24h或 血生化：ASTALT LDH,生长受限、羊水过少、胎儿窘迫、死胎,分类与临床表现,子痫 Eclampsia子痫前期的妇女出现抽搐不是其他原因引起,妊高病子痫抽搐,子痫分类 eclampsia may be classified as follows,产前子痫 （71） Antepartum产时子痫 Intrapartum (29)产后子痫 / po
8、stpartum,分类与临床表现,慢性高血压并发子痫前期（preeclampsia superimposed upon chronic hypertension）患有高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白 患有高血压孕妇妊娠20周前有蛋白尿,出现尿蛋白300mg/24h或 (+),20周后尿蛋白突然增加或血压突然升高或者血小板 5.0mmol/L膝腱反射受抑制：45 mmol/L呼吸出现抑制： 6mmol/L,应用硫酸镁的注意事项,膝反射必须存在呼吸16次/分钟 避免同时使用呼吸抑制剂尿量25ml/h或600ml/d注意输液速度、浓度监测Mg2+浓度,降 压 治 疗,指征-血压160/110mmHg
9、或舒张压110mmHg 或MAP140mmHg 原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药原则-对胎儿无毒副作用 不影响心输出量、肾血流量及子宫胎盘 灌注量 不致血压急剧下降或下降过低,常用降压药物,肼屈嗪（ 血管平滑肌松弛药）拉贝洛尔（肾上腺素受体阻滞药）硝苯地平（钙通道阻滞剂）尼莫地平（钙通道阻滞剂）甲基多巴（中枢性肾上腺素能阻滞药）硝 普 钠（ 血管平滑肌松弛药）卡托普利（血管紧张素转化酶抑制药）,肼屈嗪（hydralazine）-首选,作用机制主要作用于血管舒缩中枢直接作用于小动脉平滑肌降低血管紧张度-扩张周围血管-BP心输出量，益于脑、肾、子宫、胎盘的血流灌注降压作用快，舒张压下降较明显
10、副作用：头痛、HR、潮热等 （ 有心脏病/心衰者，不宜用此药）,肼屈嗪（ hydralazine）,用药方法510/1520分钟 直至舒张压90100mmHg1020 po.BidTid40+5%Glucose 500ml,拉贝洛尔（labetalol）,作用机制降低血压快 不影响肾及胎盘血流量 不引起血压过低/反射性心动过速对抗血小板凝集，促胎肺成熟 副作用 头皮刺痛及呕吐,拉贝洛尔（labetalol）,用药方法50100静脉点滴 一般维持剂量14mg/min 200mg加入50ml生理盐水中泵入,15ml/h起始 100/次口服,BidTid BP稳定后改口服 总量2400/d,硝苯地平
11、（nifedipine）,作用机制 解除外周血管痉挛 全身血管扩张BP快,故不主张舌下含化 与硫酸镁有协同作用 副作用 心悸、头疼 用药方法 10 po.Tid 24h总量60,尼莫地平（nimoldipine）,作用机制可选择性的扩张脑血管 副作用心悸、头疼、恶心及颜面潮红 用药方法20 po.Tid 2040+5%GS 250ml iv.drop qd. 总量360/d,甲基多巴（methyldopa）,作用机制兴奋血管运动中枢的受体 抑制外周交感神经-BP妊娠期应用效果较好 副作用嗜睡、便秘、口干、心动过缓 用药方法250 po. Tid,硝普钠（sodium nitroprussid）
12、,作用机制强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管BP 副作用硝普钠迅速通过胎盘胎儿体内保持较高的浓度硝普钠的代谢产物（氰化物)对胎儿有毒性作用妊娠期不宜使用产后BP过高，其他降压药效果不佳时应用,硝普钠 （sodium nitroprussid）,用药方法50+5%GS 1000ml iv.drop 慢！50mg加入50ml生理盐水中泵入，12ml起始用药不宜超过72h用药期间严密监测BP及HR用黑布套避光以保证药效,卡托普利（captopril）,卡托普利-妊娠期禁用副作用FGR、NRDS、胎儿畸形新生儿早发性高血压,扩 容 指 征,红细胞比容0.35全血粘度比值3.63.7血浆粘度比值1.6
13、严重的低蛋白血症 贫血、产时或产后出血,扩容禁忌症及扩容剂的选择,禁 忌 症心血管负担过重严重水肿或有心衰、肺水肿的表现肾功能不全 制剂选择 胶体-血液-血浆-白蛋白-低右 晶体-糖-盐-NaHCO3,注意事项,在解痉的基础上扩容密切监护心功能以防发生左心衰竭在心脏功能正常时应监护心率和中心静脉压如心率110次/分或中心静脉压12cmH2O应停用扩容剂,利 尿,不主张常规使用利尿剂使用利尿剂指征全身性水肿高血容量患者(如合并严重贫血）有潜在性或已存在肺水肿脑水肿、急性心衰,利尿剂的选择,呋塞米(速尿)Laxsi作用于肾髓襻升支后段髓质部高效利尿剂，容易造成电解质平衡失调常用量20-40mg 1
14、h未见效可剂量加倍静注甚至单剂量注射500-600mg24h累积可达1g,利尿剂的选择,氨苯喋啶 Triamterene 作用于远曲小管末端及集合管皮质部为保钾排钠利尿剂可增加血尿素氮,严重肾功衰者慎用 常用量:每日3次,每次50-100mg,口服,利尿剂的选择,甘露醇 Mannito渗透性利尿剂短时间内静脉给药方可产生效果，故心肾功能不全及活动性颅内出血者不宜使用常用20%甘露醇250ml，在30-60min内静滴,利尿剂的选择,双氢克尿噻Dihydrochlorothiazide作用于肾髓襻升支皮质部及远曲小管前段较为安全偶见低钾血症、高尿酸、高血糖及急性胰腺炎有报告致胎儿低钠血症,血小板
15、减少常用量:每日1-2次,每次25mg,口服,使用利尿剂小结,只适用于急性心衰、肺水肿、脑水肿、全身水肿、容量过高者速尿用于：脑水肿、无尿、少尿，与洋地黄并用治疗妊高心衰甘露醇只用于：脑水肿，心衰、肺水肿禁用,终止妊娠的指征,子痫前期积极治疗24-48h无明显好转子痫前期孕龄34周子痫前期，孕龄34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟子痫前期，孕龄34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2h考虑终止妊娠,终止妊娠方法-阴道分娩,适应症 病情相对稳定,宫颈条件成熟者产时处理第一产程要保持安静第二产程应缩短第三产程预防产后出血，突发子痫或虚脱,终止妊娠方法-剖宫产,剖宫
16、产指征有产科指征者宫颈条件不成熟胎盘功能明显减退，胎儿窘迫估计不能在短时间内经阴道分娩,子痫的处理,处理原则控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，终止妊娠控制抽搐的监护护理、密切观察病情变化血压过高时给予降压药纠正缺氧、酸中毒和电解质紊乱并发症的处理终止妊娠,死因多为： 妊高心脏病 肝包膜血肿破裂 脑溢血 DIC MODS,妊高病是孕产妇死亡的第二位原因,常见并发症,子痫 Eclampsia妊高心脏病Cardiac failure due to hypertensive disorders in pregnancyHELLP综合征肾病综合征 Nephrotic syndrome of preg
17、nancy脑溢血 Intracerebral hemorrhage凝血功能障碍 Blood coagulation dysfunction肾功能衰竭 Renal failure,HELLP综合征,溶血 Hemolysis肝酶升高 Elevated liver enzymes 血小板减少 Low platelets 只要出现任何一项或二项，即为部分性，三项具备诊为完全性 ！,体 征,90%剑下或右肋下疼痛，全身乏力80%右上腹压痛50%出现恶心、呕吐60%水肿、体重增加50%伴重度，30%伴轻度妊高病， 20%无高血压重症:抽搐、黄疸、胃肠道出血、腰及肩部疼痛，少数低血糖昏迷,实验室检查,血小板
18、600u/L 肝功异常 胆红素升高，以间胆为主,溶血的诊断,末梢血涂片, 可见异形红细胞 burr cell 棘红细胞 schistocytes破裂红细胞结合球蛋白下降血尿或血清呈红葡萄酒样血液凝集纤溶系统有不同程度异常,HELLP综合征母体并发症,HELLP综合征处理,积极治疗PHD 镇静、解痉、扩容、降压、扩容、利尿补充血制品 以提高胶体渗透压纠正凝血因子不足尽快终止妊娠血浆析出疗法产科处理,对症:保肝,积极治疗妊高病 输入血小板 新鲜冻干血浆 扩容: 白蛋白，血浆 贫血者输血促肺成熟，尽快终止妊娠 76%剖宫产，血小板低时，局麻,产科处理,终止妊娠时机,孕龄32W或胎肺成熟、胎儿窘迫先兆
19、肝破裂及病情恶化者立即终止妊娠病情稳定、孕龄 10万,地塞米松的使用,药物作用 促进胎肺成熟 改善肝功能升高血小板,监测注意事项,在BPC少，MAP 140mmHg 警惕脑出血的发生! 肝脏B超, 注意肝包膜下血肿，尤其右上腹痛、黄疸、肝酶升高 或合并高热、休克 产后出血、会阴血肿,发病机制,传统病因学说,子宫胎盘缺血缺氧学说神经内分泌学说肾素-血管紧张素-醛固酮系统失调学说凝血系统与纤溶系统失调学说免疫学说,新病因学说 (Aetiological factors),遗传易感性学说 免疫适应不良学说 营养缺乏学说 胎盘浅表着床胎盘缺血学说 胰岛素抵抗学说 血管内皮损伤学说 氧化应激学说,异常滋
20、养层细胞侵入,胎盘浅着床,免疫妊娠性疾病,由于多种免疫活性细胞、细胞因子 趋化因子等均参与PHD的病理、生理过程， 故可认为PHD的发病是多种因素参与的复杂的免疫过程 把妊娠期高血压疾病 当作免疫妊娠性疾病（immunogestosis）可改变传统理论,总 结,脏器受累广泛，个体差异大病情变化多样，需要加强多学科协作，综合治疗根本在于孕期的保健，早诊断， 早治疗，适时终止妊娠,妊娠期肝内胆汁淤积症Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy,病因不清孕期雌激素水平增加药物影响复发性地域和种族差异明显,对母儿影响,对孕妇糖脂代谢紊乱脂肪痢凝血功能异常产后出血对胎儿胎
21、儿窘迫、死胎胎膜早破、自发性早产,临床表现,主诉：皮肤瘙痒四肢开始无皮疹夜间明显体征：黄疸 抓痕,诊断及鉴别诊断,症状及体征TBA、CG升高是特异性实验室证据肝活检排他性鉴别诊断,治 疗,降低血胆酸水平 缓解瘙痒腺苷蛋氨酸 “思美泰”12g静滴/口服熊去氧胆酸 15mg/(kg.d) 20天地塞米松 12mg/d 7天苯巴比妥 30mg,Tid 2周剖宫产终止妊娠,妊娠剧吐Hyperemesis Gravidarum,病因不清挪威奥斯陆公共卫生研究所Vikanes报告，妊娠剧吐具有母系遗传倾向，有剧吐史母亲的女儿妊娠期间发生剧吐的风险增加约2倍分娩年龄、分娩孕周、产次等因素与女儿妊娠剧吐风险无
22、关,妊娠剧吐Hyperemesis Gravidarum,病因不清精神心理因素，对妊娠持矛盾心理内分泌因素 血中HCG值增高、高甲状腺素血症、原发性或继发性肾上腺皮质功能低下神经因素 妊娠早期大脑皮层的皮质下中枢的兴奋和抑制过程失衡，从而使丘脑下部的各种神经活动紊乱，引起妊娠剧吐。其他因素 VitB6缺乏，血胺高,临床表现,酸碱平衡、代谢紊乱代谢性碱中毒 代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 低钾血症Wernike脑病 VitB1凝血功能障碍 VitK,诊断,鉴别诊断,急性胃肠炎急性病毒性肝炎糖尿病,治疗方案,原则：补钾补液，纠正酸碱失衡 基础治疗：先禁食，每日补液3000 m 1液体中加入氯化钾3.04.0g、维生素C 3.0 g及维生素B6 0.2 g肌肉注射维生素B1 100 m g，1天1次对合并代谢性酸中毒者，根据二氧化碳结合力值静脉补充5%碳酸氢钠溶液,谢谢,今人不见古时月今月曾经照古人,
