1、新生儿黄疸再认识-2014年新生儿高胆血症诊疗专家共识解读,南京医科大学附属南京儿童医院新生儿医疗中心周晓玉,内容提要,共识产生背景及国内现状,欧美对黄疸认识的变化我国胆红素脑病现状对高胆红素血症的认识,新生儿黄疸认识变化,欧美忽视重视，诊治由经验临床证据1994年AAP黄疸诊治指南, 存在过度诊疗，17-20mg/dl行光疗90s后期再度出现核黄疸，2001年指南修订版2004年在循证医学基础上发表新诊疗指南,处理新生儿黄疸目标预防出现重度高胆血症预防胆红素脑病 2004年AAP35周新生儿高胆红素血症处理指南,新生儿黄疸认识变化,我国胆红素脑病流行病学调查,研究时段: 2009.1 200
2、9.1233家三级医院参加调查调阅所有出院确诊胆红素脑病或核黄疸患儿的病历资料，记录患儿一般情况、围产期高危因素、伴随疾病、胆红素峰值水平、治疗情况、临床转归等内容结果：26家医院报告了348例,Neoreviews 2012;13;e141,中国胆红素脑病多中心调查,我国胆红素脑病流行病学调查,中国胆红素脑病多中心调查,我国胆红素脑病流行病学调查,Semin Perinatol 35:185-191,胆红素脑病并不少见，是致残的主要原因 提示： 胆红素脑病是可以预防，可以避免的 高胆红素血症规范管理十分重要,高胆红素血症诊断标准,传统诊断标准：（足月儿12mg/dl，早产儿15mg/dl）我
3、国足月儿血清总胆红素峰值：1012.1 mg/dl国内:25%(34.4%)健康足月儿峰值总胆红素水平大于13mg/dl美国: TSB25mg/dl: 1/650-1,000活产婴儿TSB30mg/dl: 1/10,000,?,重度高胆红素血症定义,黄疸的肉眼评估： “3”区域总胆红素浓度：重度高胆红素血症 20mg/dl极重度高胆红素血症 25mg/dl危险性高胆红素血症 30mg/dl出现神经系统征象 急性胆红素脑病,新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 中华儿科杂志， 52（10）,胆红素水平超过Bhutani曲线第95百分位时定义为高胆红素血症,新生儿黄疸诊治指南,2001年 新生儿黄
4、疸干预标准 基本统一在全国方案但 诊断和治疗标准 尚不统一,新生儿黄疸诊治指南,2009年新生儿学组 新生儿黄疸专题研讨会(桂林) “新生儿黄疸诊疗原则的专家共识”2001年“新生儿黄疸干预推荐方案”仍适用补充意见：干预标准：足月儿TBil95th日龄百分位 考虑干预：有高危因素75th日龄百分位 新生儿学组. 中华儿科杂志 2010,48:685-686 新生儿学组.中华儿科杂志.2001,39:184-187 丁国芳等. 中华儿科杂志, 2000,38:624-627,新生儿黄疸诊治指南,干预与否 依据 日龄胆红素值 + 高危因素2001年“方案”高危因素 新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、
5、脓毒血症、 高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等2001,2009年指南均未涉及出院前评估和随访问题,2014年新生儿学组制定 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 对2009年的专家共识进行修订明确高胆红素血症诊断采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准明确高胆红素血症相关概念，监测及干预方法首次明确出院前评估及随访计划,新生儿黄疸诊治指南,中华儿科杂志 2014，52（10）,Bhutani曲线的应用,35周新生儿，当TSB222239mol/L(1314 mg/dl)可停光疗应用标准光疗时，TSB降至低于光疗阈值胆红素50 mol/
6、L (3 mg/dl)以下时，停止光疗应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素50 mol/L (3 mg/dl)以下时，改标准光疗；在TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3 mg/dl)以下时，停止光疗应用强光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3 mg/d1)以下时，停止光疗,高胆血症相关临床问题,中华儿科杂志 2014，52（10）：745-748,胆红素脑病定义及分期,急性胆红素脑病 生后头几周出现急性神经系表现早期 嗜睡，肌张力低下，吸吮困难中期（警告期） 迟钝，激惹，肌张力增高（角弓反张），进而发热，哭声尖，嗜睡，肌张力低下 紧急换血晚期（极期） 角弓反
7、张，尖哭，不吃，呼吸暂停，发热，昏迷，时有惊厥，死亡慢性胆红素脑病（核黄疸） 手足徐动性脑瘫，听力障碍，牙釉质发育不良，双眼上斜，部分有智力或其他障碍,2004年美国黄疸干预指南,胆红素神经损伤积分法,积分7-9分为重度急性胆红素脑病积分4-6分为中度急性胆红素脑病积分1-3分为轻度急性胆红素脑病,胆红素/白蛋白比值,评估胆红素神经损伤实验室指标,评估高胆红素血症神经损伤的客观指标,典型的急性胆红素脑病的临床表现典型的神经影像改变(MRI)核黄疸后遗症临床表现,T1WI双侧苍白球对称性高信号,高胆血症的评估及随访,所有新生儿应在24h内测定TSB/TcB肉眼评估易受肤色影响TcB不能取代TSB
8、根据胆红素水平确定复查和随访时间,Acta Pdiatrica 2011 100, pp. 499505,挪威新生儿黄疸干预指南,Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Neonatal jaundice,2004AAP指南,胆红素复查时间95th 48h内复查7595th 812h内复查4075th 48h内复查40 th 35天内复查,新生儿黄疸干预随访方案,2004年美国黄疸干预指南,出院前评估及随访计划,出院后随访计划的制定：每例新生儿出院前都应该测1次TSB或TcB，若出院前胆红素水平处于Bhutani曲线的第75百
9、分位以上，建议延长住院时间，继续留院监测胆红素水平的动态变化出院前胆红素水平处于Bhutani曲线的第75百分位以下的新生儿可以出院。但需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划,中华儿科杂志 2014，52（10）：745-748,高胆预防_对临床医师提出建议,成功的母乳喂养建立识别和评估高胆的护理方案生后24h内测TSB或TcB认识到目测黄疸易有误差，尤深肤色按照生后不同时间认识胆红素水平早产儿(尤母乳喂养)易发生严重高胆, 予以更严密监测出院前, 应对发生严重高胆的危险因素评估对父母进行新生儿黄疸知识宣教依出院时间和风险评估结果，提供合适的随访有指征者，应立即光疗或换血,2004年美国黄疸干预指南,
