1、,甲亢治疗的进展和评价,彭永德,上海交通大学附属第一人民医院,院徽,科徽,谢谢！,谢谢！,医生：29人(其中终身教授1人，正高3人 副高9人；博导1人，硕导4人)研究人员：4人(其中博士1人)护士：22人(其中主管5人)在读研究生：10人进修医生：6-8人 床位：56张,2012年科室业绩业务量： 门诊：19.9万人次(其中专家2.0万，骨松4.3万） 出院：2103人次 标本量：13.9万份业务收入： 总计 7864万元 医疗 7301万元 研究室 554万元 非药 4471万元院绩效考评：809.25分，“A”级课题：国自然2项；局级2项；中华医学会1项 论文：CSI2篇；统计源19篇获奖
2、：上海市医学科技二等奖；年度院先进集体,学科基本情况,欧洲糖尿病研究学会中国教育项目合作中心全国骨质疏松症诊疗技术协作基地国家药物临床试验基地住院医师及专科医师规范化培训基地内分泌代谢专业硕士及博士学位授予点内分泌专业博士后培养基地,学科特色,3C血糖综合管理胰岛细胞抗体联合检测成人胰岛移植研究全院血糖管理骨质疏松信息管理甲状腺结节鉴别诊断围生期甲状腺疾病诊疗疑难内分泌疾病的诊治,Paradigm Real-TIme 胰岛素泵,骨质疏松信息管理系统,全院血糖管理系统,岩下窦插管取血诊断肾上腺疾病,学科特色,3C血糖综合管理胰岛细胞抗体联合检测成人胰岛移植研究全院血糖管理骨质疏松信息管理甲状腺结
3、节鉴别诊断围生期甲状腺疾病诊疗复杂内分泌疾病的诊治,Paradigm Real-TIme 胰岛素泵,骨质疏松信息管理系统,全院血糖管理系统,岩下窦插管取血诊断肾上腺疾病,欢迎各位同仁莅临指导!,我科诚招访问学者和进修人员,常用治疗方法及选择,抗甲状腺药物治疗,放射性碘和手术治疗,其他治疗方式,主要内容,Graves常用治疗方法,1、对症治疗：心得安等2、减少甲状腺激素合成的治疗 抗甲状腺药物 同位素治疗 手术治疗 其他特殊治疗,1. Singer PA, et al. JAMA 1995; 273:808. 2. Trring O, et al. J Clin Endocrinol Metab
4、 1996; 81:2986.,Graves治疗方法选择,1. Singer PA, et al. JAMA 1995; 273:808. 2. Trring O, et al. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:2986.,患者对治疗的满意率,复发风险情况,(%),(%),影响治疗方法选择的因素,病史和既往治疗情况甲亢症状的严重程度甲状腺体积大小全身情况，尤其是心血管情况是否伴有恶性甲状腺结节或甲状旁腺肿瘤患者意愿,甲亢治疗后体重增加,162例经过药物、放射性碘或手术后随访： 体重5.4kg 甲亢症状的严重程度 体重增加可能原因：治疗后机体代谢率降低，同时食欲
5、和食物摄入并没有降低未及时补充甲状腺激素与治疗前是否肥胖无关,Watts MR. QJM, 2002; 95:57. Obermayer-Pietsch BM, et al. Int J Obes Relat Metab Disord , 2001; 25:115.Tigas S Thyroid, 2000; 10:1107. Alton S. Clin Endocrinol (Oxf) , 1985; 23:517.,常用治疗方法及选择,抗甲状腺药物治疗,放射性碘和手术治疗,其他治疗方式,主要内容,抗甲状腺药物(ATD),Propylthiouracil,别名丙基硫氧嘧啶,Carbimazo
6、le,别名甲亢平新唛苄唑,Thiamazole,别名甲巯基咪唑他巴唑,卡比马唑,甲巯咪唑,丙硫氧嘧啶,药物选择和使用,选择药物？合适的起始剂量：10mg? 30mg?药物治疗禁忌：白细胞，肝功能药物维持治疗期间的指标检测何时停药不良反应,甲巯咪唑剂量和疗效的关系,甲巯咪唑和PTU疗效比较研究,抗甲状腺药物选择,所有选择ATD的GD患者应使用甲巯咪唑，除外：妊娠前3个月甲亢危象对甲巯咪唑反应较差，且拒绝131I或手术治疗如选择甲巯咪唑为GD的主要治疗方案，成人应持续使用约12-18月，患儿应持续1-2年，此时若TSH水平正常，可减量，全面评估后方可考虑停药部分患者不可停药，或改131I或手术治疗
7、,总体不良反应发生情况,总不良反应发生率 14.3%(1256例分析),Meyer-Gessner M,et al. Dtsch Med Wochenschr. 1989 ;114(5):166-71.,常见不良反应治疗对策,轻度皮肤过敏:可不停药，予抗组织胺药物治疗持续轻微皮肤过敏: 需停药，换用另一种药物？或改用放射碘或手术治疗严重过敏反应：停药(50患者交叉过敏，不推荐用另一种药物替代)，改用放射碘或手术治疗胃肠道不良反应：可能与剂量有关；PTU引起的部分皮肤症状：排除血管炎可能,少见不良反应,血液系统异常ANCA阳性血管炎肝损伤胰岛素自身免疫综合征间质性肺炎潜在致畸作用,粒细胞缺乏症,
8、发病率：约为0.2-0.5好发时间：服药最初2个月 有报道：50例粒缺患者平均发生在1.61月，2例在第4月为其他引起粒缺药物的发生率的20倍与药物的剂量关系：MMI40mg/d 较40mg/d发生率增加8.6倍MMI剂量20mg/d发生率明显高于5-15mg/d组MMI剂量低于30mg/d未发病，PTU无剂量相关性英国：粒缺大多是由PIU引起日本：粒缺发生和药物剂量、服药时间、是否再次服药等无关,van Staa TP, et al. Am J Hematol 2003; 72:248. Cooper DS, et al. Ann Intern Med 1983; 98:26.,血液系统异常
9、对策,1. 在开始ATD治疗前，建议行全血细胞计数、白细胞及其分类计数等检查 Graves甲亢本身也可引起粒细胞减少，此类情况使用ATD后，粒细胞会逐渐升高，但中性粒细胞3天，2-3天慎用，2天者不宜使用，必要时可用碳酸锂200mg tid ，可延长Teff约1倍,131I治疗甲亢的禁忌证,剂量调整,应考虑增加剂量的因素：甲状腺较大和质地较硬者年老、病程较长、长期抗甲状腺药物治疗效果不好者有效半衰期较短者,临床技术操作规范.核医学分册中华医学会,剂量调整,应考虑减少剂量的因素：病程短、年龄轻、甲状腺较小的患者未进行任何治疗或术后复发的患者前一次治疗后疗效明显，但未痊愈者有效半衰期较长者,临床技
10、术操作规范.核医学分册中华医学会,给药方法,通常131I治疗甲亢使用8-10mci左右剂量15mci剂量以下者，空腹顿服15mci剂量以上者，分两次空腹口服两次间隔5-7天,注意事项,低碘饮食空腹口服131I服131I后2hr方可进食嘱患者注意休息，防止感染和避免精神刺激不要挤压甲状腺两周（1个月）内忌食含碘食物、药物一般不需用抗甲状腺药物，甲亢病情严重者，可于服131I 2-4天后给服适当剂量的抗甲状腺药物4-6周，控制症状131I治疗后1周内避免与婴幼儿密切接触131I治疗后女性患者半年内不可怀孕， 男性患者半年内应采取避孕措施,治疗后处理,定期复诊，观察甲状腺功能变化。 服131I后应按
11、规定时间复诊，观察病情变化，及时调整治疗措施。一旦出现甲低，应及时给予甲状腺素替代治疗 一般在一年内可按月或间月复诊；治愈者可每年随访1次；未愈者可重复治疗,131I治疗4167例甲亢远期疗效,131I治疗甲亢疗效评价,131I治疗甲亢后的甲减问题,有关131I治疗甲亢，我们应与时俱进，更新观念，重新认识它的适应证、相对适应证和禁忌证131I治疗甲亢安全有效，经济简便，成本低效益高131I可治疗大多数成年甲亢病人，也可作为二线药治疗青少年及儿童甲亢。对于有严重并发症者，应尽早用131I治疗,1中国卫生事业管理，1999，（6）：302-305,甲亢治疗指南指出：,中华医学会内分泌分会,甲亢的手
12、术治疗,适用人群：甲状腺体积明显增大或引起局部阻塞妊娠期甲亢伴有对抗甲状腺药物过敏抗甲状腺药物过敏或不能坚持服用，拒绝放射性碘治疗甲亢伴有可以恶性结节甲亢伴有甲状旁腺腺瘤者,手术治疗前后处理,手术前需要抗甲状腺药物治疗，使甲状腺激素恢复正常水平，并用碘剂缩小甲状腺体积特殊情况需要紧急手术，或者药物过敏者，予以大剂量倍他受体阻滞剂和碘剂处理，必要时加用糖皮质激素术后评估甲状旁腺功能，补钙剂及VitD术后6-8周监测甲状腺功能,卫生经济学比较,内科治疗甲亢费用： 疗程为2.5年，治疗费约3000元； 复发率较高，约为40%外科治疗甲亢费用： 包括住院费约3000-5000元131I治疗甲亢费用：
13、包括检查费和治疗费约1900-2500元； 复发率约为10%,常用治疗方法及选择,抗甲状腺药物治疗,放射性碘和手术治疗,其他治疗方式,主要内容,甲状腺局部药物注射,甲状腺局部免疫抑制剂注射甲状腺局部无水酒精注射甲状腺动脉介入治疗,甲状腺局部免疫抑制剂注射,甲状腺局部免疫抑制剂注射,局部免疫抑制剂治疗后持续缓解率,值得带回的重要信息,甲亢患者应依据病情、年龄、合并症及以往的治疗综合考虑选择治疗方法初治的甲亢无ATD的禁忌症一般先行ATD治疗(一般选用他巴唑)，待甲亢控制。一部分患者可再考虑131I治疗或手术治疗ATD禁忌、复发、伴甲亢并发症、ATD维持剂量较大或需长期治疗者，应考虑同位素治疗甲状腺巨大伴压迫、疑为癌变或合并甲状旁腺腺瘤者应考虑手术,谢谢！,上海交通大学附属第一人民医院松江新院,
