无锡市职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核细则.doc

1、无锡市职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核细则单位：序号考核内容 考核内容和要求标准分值考核办法 评分标准所扣分数实际分数 备注1医保政策宣传1、加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施（如医保奖惩制度） ；（1 分）2、建立医疗保险业务培训制度，定期组织工作人员学习基本医疗保险政策法规和医疗服务协议条款，工作人员对医保政策规定较为熟悉；（2 分）3、在门、急诊大厅设置“基本医疗保险政策宣传栏” ，编印并及时发放基本医疗保险宣传资料或工作简报，并定期更换宣传内容；（3 分）4、设置医保投诉箱，公布监督咨询电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员投诉；（2 分）5、

2、在定点医疗机构大门口显著位置悬挂“定点医疗机构”铜牌（1 分） 。9 分听 汇报查 阅资 料查看现场1、未制定基本医疗保险政策法规的相应措施扣 1 分。2、未定期组织工作人员学习医保政策规定，酌情扣 12 分；抽查部分医务人员对医保主要政策的了解情况（试卷考查） ，不满60 分者，每一人扣 0.5 分；3、未按规定设置宣传栏扣 0.51 分，未编印医保宣传资料或工作简报扣 0.51 分，未定期更换宣传内容扣 0.51 分；4、未设置医保投诉箱、公布咨询和监督电话扣 11.5 分，不认真妥善处理参保患者投诉扣 11.5 分；5、未挂牌的扣 1 分。2医保日常管理1、有一名院领导具体分管负责基本医

3、疗保险工作；（2 分）2、成立医保管理常设机构“人员、场地、设施”三落实，与医保经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；（3 分）3、根据医保政策制定本院医保工作制度，年初要有医保工作计划，阶段有医保工作小结；（4 分）4、 做 好 与 基 本 医 疗 保 险 有 关 的 文 件 、 材 料 、 数 据的 归 档 工 作 ， 定 期 统 计 分 析 参 保 患 者 的 医 疗 及 费 用 情 况 ，及 时 研 究 解 决 医 保 工 作 中 存 在 的 问 题 ， 不 断 完 善 工 作 ；（ 6 分 ）15 分听 汇报查 阅资 料1、无院领导具体分管医疗保险工作的扣12 分；2、无医疗保险管理

4、机构， “三落实”不到位者酌情扣 12 分；（二级医疗机构以上）3、 无 医 疗 保 险 工 作 计 划 或 管 理 措 施 的 扣 12 分 ， 无 阶 段 医 保 工 作 分 析 小 结 扣 12 分 ；4、 未 定 期 进 行 参 保 患 者 医 疗 及 费 用 分 析的 扣 24 分 ， 对 已 暴 露 的 问 题 未 进 行 整 改 扣 24 分 ；序号考核内容 考核内容和要求标准分值考核办法 评分标准所扣分数实际分数 备注3医疗服务质量1、 公 布 医 保 就 医 程 序 ， 建 立 导 医 制 度 ， 方 便 参 保 者 就 医 结 算 ； （2 分 ）2、 设 立 医 保 患

5、者 挂 号 、 结 算 等 专 用 窗 口 （1 分 ）3、 优化就医流程，简化就医环节，为参保人员提供便捷、优质的医疗服务；（2 分）4、参保患者对医疗机构医疗满意度应大于 85%（含廉洁行医、诊疗环境、服务态度、服务质量满意度） ；（4 分）5、 严 格 执 行 基 本 医 疗 保 险 用 药 规 定 ， 药 品 供 应 充 足 ， 药 品 管 理 符 合规 定 ， 目 录 内 药 品 的 备 药 率 、 使 用 率 符 合 协 议 规 定 ， 住 院 病 人 甲 类 药品 费 用 和 自 费 药 品 费 用 要 分 别 达 到 和 不 超 过“医 疗 服 务 协 议 ”规 定 ； （ 4

6、分 ）6、 使 用 医 保 目 录 外 服 务 项 目 应 征 得 参 保 人 员 或 其 家 属 同 意 ， 并 逐 项签 字 ， 目 录 外 使 用 的 医 疗 费 占 总 医 疗 费 用 不 超 过“医 疗 服 务 协 议 ”规 定 ；（ 2 分 ）7、及时向住院患者发放住院须知及征求意见表；（2 分）8、执行处方外配情况良好，门诊盖章处标记清楚，并有登记台帐。（1 分）18 分查看现场查阅资料1、 第 一 项 未 执 行 酌 情 扣 12 分 ；2、 无 专 用 服 务 窗 口 或 专 用 窗 口 不 能 满 足 需 求 扣1 分 ；3、 未 公 布 参 保 人 员 门 诊 和 住 院

7、 流 程 扣 2 分 ；就 医 程 序 繁 琐 扣 1 分 ；4、 参 保 患 者 满 意 度 每 低 于 5%扣 0.5 分 ；5、 药 品 信 息 库 中 基 本 医 疗 药 品 对 应 不 正 确 的 ，发 现 一 例 扣 0.5 分 。 第 五 条 每 一 项 指 标 达 不 到 规定 扣 2 分 ；6、 使用目录外医疗服务项目未履行签字的扣 0.52 分；目录外使用的医疗费占总医疗费用超过规定的扣 2 分；7、未及时向参保患者发放住院须知及征求意见表者扣 12 分；8、 外 配 处 方 盖 章 处 标 记 不 清 扣 1 分 ， 发 现 一例 不 允 许 处 方 外 配 ， 此 项

8、不 得 分 。4医保就诊药品管理1、积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。 （4 分）2、 落 实 首 诊 负 责 制 ， 不 无 故 拒 收 、 推 诿 符 合 住 院 条 件 的 参 保 患 者 ； （4分 ）3、 贯 彻 因 病 施 治 原 则 ， 做 到 合 理 检 查 、 合 理 治 疗 、 合 理 用 药 ； 严 格掌 握 出 入 院 标 准 ， 不 能 诱 导 参 保 人 员 住 院 ， 或 动 员 不 符 合 出 院 标 准 的参 保 人 员 出 院 ； 不 得 挂 名 、 分 解 住 院 ； （10 分 ）4、 参 保

9、职 工 办 理 门 诊 挂 号 或 住 院 登 记 和 费 用 结 算 手 续 时 ， 应 认 真 核对 人 、 证 、 卡 相 符 情 况 ， 杜 绝 冒 名 就 诊 和 冒 名 住 院 现 象 ； （5 分 ）5、 认 真 做 好 补 充 保 险 门 诊 慢 性 病 病 种 的 鉴 定 和 门 诊 特 殊 病 种 治 疗 把关 工 作 ， 不 得 随 意 降 低 标 准 或 弄 虚 作 假 ； （5 分 ）6、 为 参 保 人 员 建 立 门 诊 和 住 院 病 历 ， 就 诊 记 录 清 晰 、 准 确 、 完 整 ，36 分查看资料查看现场1、 不 积 极 配 合 检 查 监 督 的

10、酌 情 扣 4 分 ；2、 发 现 无 故 拒 收 、 推 诿 参 保 患 者 酌 情 扣 34分 ；3、 发 现 严 重 违 背 因 病 施 治 原 则 者 ， 扣 3 分 ，没 有 掌 握 出 入 院 标 准 ， 发 现 一 次 降 低 住 院 标准 收 治 病 人 或 动 员 不 符 合 出 院 标 准 的 病 人 出院 ， 扣 3 分 ， 发 现 一 次 挂 名 、 分 解 住 院 ， 扣 5分 ； 直 到 标 准 分 扣 完 为 止 ；4、 第 四 条 违 规 者 每 发 现 一 例 扣 1 分 ， 直 至 标准 分 扣 完 为 止 ；5、 不 按 诊 断 标 准 ， 弄 虚 作 假

11、 者 ， 扣 5 分 ；6、 门 诊 或 住 院 病 历 记 录 不 完 整 的 扣 13 分 ，并 妥 善 保 存 备 查 ， 病 情 诊 断 要 与 用 药 相 符 ； （3 分 ）7、 人 均 住 院 天 数 、 人 均 医 疗 总 费 用 、 二 次 返 诊 率 、 个 人 总 负 担 率 、年 百门 诊 人 次 可 住 院 人 次 等 指 标 控 制 在 等 级 医 院 医 政 管 理 及 医 疗 服 务协 议 规定 的 范 围 内 。 （ 5 分 ）病 情 诊 断 与 用 药 不 相 符 的 酌 情 扣 13 分 ；7、 第 七 条 超 过 规 定 的 每 项 扣 1 分 。序号考

12、核内容 考核内容和要求标准分值考核办法 评分标准所扣分数实际分数 备注5医疗费用管理1、 严 格 执 行 省 、 市 物 价 部 门 规 定 的 收 费 标 准 ， 不 私 立 项 目 收 费或 提 高 收 费 标 准 ， 并 将 检 查 、 治 疗 、 药 品 各 项 项 目 的 收 费 标 准对 外 公 布 ， 及 时 向 参 保 患 者 提 供 费 用 清 单 。 出 院 带 药 有 记 录 且最 多 不 超 过 15 天 量 ； （ 4 分 ）2、 每月在规定期间及时向医保经办机构报送医疗机构月度费用对帐单；（2 分）3、 做 好 门 诊 特 殊 病 种 和 补 充 医 疗 保 险 门

13、 诊 慢 性 病 治 疗 项 目 的 结算 ， 不 得 弄 虚 作 假 ； （ 2 分 ）4、 药 品 费 占 医 疗 总 费 用 比 例 要 控 制 在 “医 疗 服 务 协 议 ”规 定 范 围内 。 （ 2 分 ）12 分查看现场查阅资料1、 医 疗 收 费 严 重 违 规 酌 情 扣 13 分 ；未及时提供费用清单的扣 12 分；出院带药严重违规扣 0.52 分；2、结算月报表不及时报送的，扣 2 分；3、门诊特殊病种和补充医疗保险门诊慢性病费用管理，不符合要求者，扣 2 分；4、药品费占医疗总费用超出规定，每 5个百分点扣 1 分。6信息网络管理1、 定 点 医 疗 机 构 要 重

14、视 信 息 管 理 系 统 的 开 发 和 建 设 ， 在 人 、 财 、物 等 方 面 给 予 必 要 的 投 入 ， 为 参 保 人 员 提 供 全 天 候 划 卡 就 医 服务 ； （ 2 分 ）2、 及 时 报 告 并 积 极 排 除 系 统 故 障 ， 保 证 系 统 正 常 运 行 ； 定 期 核对 数 据 ， 保 证 月 结 算 数 据 的 准 确 性 ； 并 按 规 定 实 时 、 完 整 、 准确 地 上 传 信 息 数 据 ； （ 4 分 ）3、 医 保 结 算 窗 口 电 脑 操 作 人 员 应 经 劳 动 保 障 信 息 中 心 培 训 上 岗 ；（ 1 分 ）4、 积

15、 极 配 合 市 劳 动 保 障 信 息 中 心 管 理 好 医 保 软 件 ， 协 调 his 开 发商 做 好 接 口 工 作 ； 医 保 系 统 出 现 问 题 时 及 时 做 好 参 保 病 人 的 解释 、 梳 理 工 作 ， 并 配 合 劳 动 保 障 信 息 中 心 尽 快 恢 复 系 统 的 正 常运 行 。 （ 3 分 ）10 分查看资料查看现场1、 信 息 系 统 建 设 不 能 满 足 工 作 需 要 ， 不 能提 供 全 天 候 划 卡 就 医 的 酌 情 扣 12 分 ；2、 信 息 故 障 不 及 时 报 告 ， 不 积 极 排 除 的 扣12 分 ； 未 按 规

16、定 进 行 数 据 上 传 的 扣 2 分 ；3、 未 经 培 训 上 岗 ， 根 据 情 况 酌 情 扣 分 ；4、 第 四 条 执 行 不 好 的 酌 情 扣 13 分 。注：1、平时检查发现或群众举报的问题，经查实后列入年度考核范围；2、市医保经办机构平时对定点医疗机构进行检查考核的结果纳入年度综合考评分中；3、每项分值考核得分采用倒扣法，该项标准分扣完为止；4、考核总分在 90 分以上（含 90 分）的定点医疗机构，其预留的与医疗服务质量挂钩的 5%考核费用全部结付，并予以表彰；总分在 90 分以下、80 分以上（含 80 分）的，其考核费用全部结付；总分在 80 分以下、60 分以上

17、（含 60 分）的，与 80 分相比每差 1 分扣除考核费用总额的 3%；总分 60 分以下（不含 60 分）的，其考核费用全部扣除，并通报批评，责令整改，限期未能整改达标者，取消定点资格。无锡市职工基本医疗定点零售药店医疗服务质量考核细则序号考核内容 考核内容和要求标准分值考核办法 评分标准考核分数 情况说明1 领 导重 视1、重视医保工作，由一名领导负责基本医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员；（1 分）2、做好医疗保险工作的计划和措施；（2 分）3、做好与基本医疗保险有关的文件、材料、数据归档工作，定期统计分析。 （2 分）5 分查 阅有 关资 料1、 全 面 达 到 规 定 的 要 求

18、 ； 标 准 分1；2、 基 本 达 到 全 面 要 求 ， 部 分 规 定 执 行 较 好 ； 标 准 分0.7；3、 已 执 行 ， 有 一 定 差 距 ； 标 准 分0.5；4、 医 保 文 件 、 材 料 、 数 据 保 管 归 档 不 全 扣12分 。2 素 质合 格1、 企 业 的 负 责 人 必 须 熟 悉 有 关 法 律 法 规 和 所 经 营 的 药 品 知 识 ； （1 分 ）2、从事药品质量管理，处方调配药岗位的工作人员是执业药师或药师职称以上药学技术人员，并保证营业时间在岗；（1分）3、营业人员对所经销的药品的作用机理用途、用法及注意事项较为熟悉。经过药监部门培训合格持

19、证上岗；（1 分）4、 前 台 服 务 管 理 人 员 经 过 培 训 ， 业 务 熟 悉 。（ 1 分 ）4 分查 阅名 册证 书面 试1、企业负责人对政策法规及相关药品知识不熟悉，扣 1 分；2、 营 业 时 间 无 执业药师或药学技术人员扣 1 分3、 抽 查 工 人 药 理 知 识 ， 不 合 格 者 ， 每 人 扣 0.5 分 ；无 药 工 证 ， 每 人 扣 0.5 分4、 前 台 服 务 人 员 无 培 训 、 业 务 不 熟 悉 扣0.5 分3 质 量达 标1、 严 把 药 品 进 货 关 ， 不 从 证 照 不 全 或 无 证 照 的 药 贩 处 进 货 ， 无假冒 、 伪

20、劣 、 过 期 、 失 效 的 药 品 ； （ 5 分 ）2、 产 品 外 观 质 量 合 格 ， 商 品 进 货 验 收 记 录 、 有 效 期 商 品 登 记 完 整 规 范 ； （2分 ）3、 医 保 非 处 方 供 应 率 西 药 85%， 中 成 药 50%， 中 药 饮 片 供 应 充 足 ； （3分 ）4、药品按性质、剂型、用途分类陈列，不得混放，按规定条件贮存，医保非处方药要有明显标记或设专柜，提供药品供应品种清单，方便参保人员购药；（5 分）5、 调 配 处 方 认 真 负 责 ， 估 价 员 、 调 配 员 、 复 核 员 签 章 齐 全 ； （3 分 ）6、 定 点 医

21、疗 机 构 外 配 处 方 要 有 执 业 药 师或药师职称以上药学技术人员审 核 、 签 字 、 配 药 。（ 2 分 ）20 分查 阅资 料抽 查实 物察 看现 场1、 进 货 渠 道 不 正 扣 13 分 ， 发 现 假 冒 、 伪 劣 、 过期 、失 效 药 品 每 例 扣 5 分 ；2、 无 验 收 记 录 、 有 效 期 药 品 登 记 ， 验 收 记 录 不 完整 ，不 规 范 ， 扣 12 分 ；3、 医 保 非 处 方 用 药 供 应 率 不 达 标 ， 每 低 于5%扣 1 分 ；4、 不 同 性 质 的 药 品 混 放 ， 未 实 行 处 方 药 与 非 处 方药 分类

22、摆 放 的 ， 各 扣 12 分 ， 未 按 规 定 贮 存 ， 扣 1 分 ； 医保 非 处 方 药 无 明 显 标 志 或 专 柜 扣12 分 ；5、 抽 查 处 方 30 张 ， 无 签 字 或 书 写 不 符 合 要 求 处 方 ，每张 扣 0.1 分 ；6、 外 配 处 方 无 执 业 药 师 等 审 核 、 签 字 、 配 药 扣12分 。序号考核内容 考核内容和要求标准分值考核办法 评分标准考核分数情况说明4 服 务规 范1、 在 店 堂 显 著 位 置 悬 挂 药 品 经 营 企 业 合 法 证 照 ， 张 贴 便 民 措 施 和 服务 公 约 ， 设 有 意 见 簿 ， 设

23、置 “基 本 医 疗 保 险 政 策 宣 传 栏 ”， 公 布 医 疗保 险 咨 询 与 监 督 、 投 诉 电 话 ， 能 为 医 保 患 者 提 供 24 小 时 服 务 ； （ 2分 ）2、 公 开 向 社 会 作 出 药 品 质 量 、 价 格 、 服 务“三 承 诺 ”， 所 有 药 品 实 行 明 码 标 价 ，计 量 器 具 定 期 送 检 ； （2 分 ） 3、 营 业 人 员 着 装 统 一 整 洁 ， 佩 带 服 务 卡 ， 服 务主 动 热 情 ， 使 用 文 明 用 语 ， 设 有 顾 客 用 椅 凳 ， 方 便 医 保 患 者 选 购 ； （2 分 ）4、 在 店 堂

24、 门 口 显 著 位 置 悬 挂“定 点 药 店 ”铜 牌 。 （ 2 分 ） 8 分察 看现 场查 阅资 料1、 未 在 店 堂 显 著 位 置 悬 挂 经 营 企 业 合 法 执 照 ， 无便 民 措 施 、 服 务 公 约 、 意 见 簿 、 监 督 电 话 者 及 不 能提 供 24 小 时 服 务 酌 情 扣 12 分 ；2、未使用物价部门统一印刷的物价标签、未标明物价，计量器具未按时送检扣 12 分；3、营业人员在岗时未穿工作服、挂服务牌，营业场所不卫生、无顾客用椅凳扣 2 分；4、未挂牌的扣 2 分。5 设 施配 套1、 营 业 场 所 宽 敞 整 洁 ， 营 业 、 办 公 、

25、 生 活 、 仓 储 等 场 所 分 隔 或 分 开 ； （2 分 ）2、 有 陈 列 药 品 的 货 柜 、 货 架 和 低 温 保 存 药 品 以 及 调 配 处 方 的 必 备 设 施 用 具 。（ 2 分 ） 4 分 察 看现 场 1、功能分隔不明确扣 12 分；2、设备和用具不符合规定扣 12 分。6 制 度健 全1、 药 店 应 制 定 各 类 人 员 职 责 ； （5 分 ）2、 根 据 有 关 法 规 规 定 内 部 管 理 制 度 ， 主 要 内 容 有 ： （3 分 ） 主 要 岗 位 人 员 的 上 岗 条 件 ； 药 品 采 购 、 验 收 、 储 存 、 养 护 、

26、出 库 工 作 的 监 督 管 理 ； 有 药 品“进 、 销 、 存 ”台 帐 清 单 ； 特 殊 及 贵 重 药 品 的 管 理 ； 药 品 销 售 及 调 配 处 方 的 质 量 管理 ； 药 品 拆 零 管 理 ； 服 务 质 量 管 理 ； 重 大 质 量 问 题 及 质 量 事 故 报 告 及 处理 ； 安 全 卫 生 管 理 。8 分 查 阅资 料 1、无各类人员职责扣 15 分；2、主要管理制度每缺一项扣 0.5 分。7 管 理制 度1、 参 保 人 员 购 药 时 ， 认 真 核 对 “人 、 证 、 卡 ”相 符 情 况 ；2、 参 保 人 员 配 非 处 方 药 时 ，

27、药 师 对 其 所 配 药 品 进 行 用 药 指 导 ， 并 在参 保 人 员 门 诊 病 历 上 准 确 记 录 所 配 药 品 的 名 称 、 剂 型 、 规 格 、 数量 、 用 法 ；3、 按 医 保 规 定 处 方 量 配 药 ， 同 类 药 品 不 得 超 过3 种 ；4、 参 保 人 员 购 药 时 ， 开 具 统 一 印 制 的 江 苏 省 无 锡 市 医 疗 保 险 药 品 销 售发 票 。43 分明 察暗 访举 报查 实1、 违 反 规 定 ， 发 现 一 例 扣 2 分 ；2、 违 反 规 定 ， 发 现 一 例 扣 2 分 ；3、 违 反 规 定 ， 发 现 一 例

28、扣 2 分 ；4、 违 反 规 定 ， 发 现 一 例 扣 2 分 ；注：1、平时检查发现或群众举报的问题，经查实后列入年度考核范围；2、市医保经办机构平时对定点零售药店进行检查考核的结果纳入年度综合考评分中；3、每项分值考核得分采用倒扣法，该项标准分扣完为止；4、考核总分在 90 分以上（含 90 分）的定点医疗机构，其预留的与医疗服务质量挂钩的 5%考核费用全部结付，并予以表彰；总分在 90 分以下、80 分以上（含 80 分）的，其考核费用全部结付；总分在 80 分以下、60 分以上（含 60 分）的，与 80 分相比每差 1 分扣除考核费用总额的 3%；总分 60 分以下（不含 60 分）的，其考核费用全部扣除，并通报批评，责令整改，限期未能整改达标者，取消定点资格。