1、膝骨性关节炎的分期治疗,甘肃省中医院康复科王亚伟,概述,膝骨性关节炎（knee osteoarthritis,KOA）关节软骨进行性退变（degenerative）与破坏关节软骨再修复软骨下骨重塑与硬化骨赘形成滑膜和关节腔的生化及形态学改变慢性非特异性关节炎（arthritis）,流行病学,据统计膝关节骨性关节炎男、女患病率分别为24.7%和54.6%，多发于40岁以上的中老年人，而该病最终致残率为53%。,病因,原发性：易发因素年龄、体重、性别、生物力学改变、机械磨损、软骨细胞功能不全、骨内压、遗传等因素继发性：外伤性、先天性、代谢性、各种关节炎后遗症、骨坏死,膝关节力学轴、解剖轴,生物力学
2、,压应力：关节面内侧缘或中间拉应力：关节面外侧缘或其他部位的软组织附着处张应力：关节囊两端附丽区呈环形分布膝关节的屈伸运动实际上是滚动（rolling）和滑动（sliding）的复合运动,生物力学,正常负重线：髋关节中心与踝关节中心的连线通过膝关节中心单腿站立时，膝关节承受的压力是体重的2倍；行走时，膝关节承受的压力是体重的3-4倍；膝关节主要承受力0-40度范围内一个体重50kg的人，每上一个台阶，膝盖约要承受200kg的重量。(50*4倍)蹲和跪时，膝盖的负重大约是8倍。你超重5公斤，你的膝蓋就得多负担30公斤。人体的60%体重都是由膝关节内侧支撑，因此 内侧半月板的退变发生也比较早。,生
3、物力学,当膝关节完全伸直时，侧副韧带紧张，当膝关节屈曲时，股骨两侧髁后部进入关节窝，嵌锁因素解除，侧副韧带松弛。当膝关节屈曲半月板后移时，股髁曲度较大的后部与半月板肥厚的外缘接触。若此时急剧伸膝，如踢球动作，半月板退让来不及，可发生挤压伤或破裂。,生物力学,股四头肌牵拉角Q角：髂前上棘与髌骨中点的连线，髌骨中点与胫骨结节的连线，两线相交夹角，男10-15，女12-18,膝关节正常活动范围,屈曲120-150，伸直0，过伸5-10小腿内旋（屈曲90时被动运动）20-30，小腿外旋（屈曲90时被动运动）6-8,病因病机,西医遗传、年龄、炎症及机械损伤等因素造成的软骨损伤，侵犯软骨下骨板及滑膜等组织
4、，出现软骨下骨硬化、囊性变和代偿性骨赘形成等病理变化，导致膝关节生物力学结构紊乱。滑膜炎发生率高达50%素问：病在骨，骨重不举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。肝肾亏虚为本，风寒湿邪侵袭、气滞血瘀阻滞经络为标。,KOA的诊断标准,中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南（2007版）近一个月内反复膝痛；X线片表现关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成；关节液清凉、粘稠，WBC2000个.ml-1检查；中老年患者（年龄40岁）；晨僵30min；活动时有骨擦感。综合临床、实验室及X线检查，符合上述条或条或条,X线分级标准,Kellgren-Lawrence分级法0级，正常；级，轻微骨赘；
5、级，明显骨赘，关节间隙可疑变窄；级，关节间隙中度变窄，软骨下骨硬化；级，大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化及明显畸形。,膝关节X线检查,Grade0级,Grade1级,Grade2级,Grade3级,Grade4级,Grade5级,MRI分级标准,国际公认的软骨病变MRI分级标准为Recht标准0级，正常关节软骨，软骨弥漫性均匀变薄但表面光滑；级，软骨分层结构消失，软骨内出现局灶性低信号区，软骨表面光滑；级，软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50%；级，软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度达全层厚度的50%以上，但未完全脱落；级，软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质
6、暴露，有或无软骨下骨质信号改变。,膝关节MRI,膝关节MRI,膝关节MRI,膝关节退行性变,膝关节退行性变,关节镜下分级标准,Outerbridge关节镜下软骨损伤分级0级，正常；级，软骨表面软化和肿胀，面积大小不计；级，软骨表面有破损和裂隙形成，面积1.5cm2；级，软骨下骨裸露，面积大小不计。,KOA临床分期,早期：不适感，活动或劳累后疼痛；X线片无明显改变；MRI检查可见软骨内部信号异常，但表面完整。中期：持续性疼痛，活动后或上下楼梯时加重，关节轻微肿胀，压痛明显；X线片可见增生的骨赘，关节间隙正常或稍有不对称；MRI检查可见软骨变薄、表面不规整、形成凹陷，有少数软骨缺失。晚期：疼痛明显
7、，静息痛，休息后无缓解，关节肿胀并出现明显畸形，屈伸活动受限显著，行走艰难；X线片可见关节及周围有明显的骨赘形成，或可见游离体，关节间隙明显不对称甚至消失；MRI检查可见软骨全层大片缺失，软骨下骨异常。,疼痛特点,始动痛：胶滞现象负重痛：主动活动痛：重于被动活动痛休息痛：静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高,分期治疗：早期,减轻负重，减少活动理疗：电疗、热疗、磁疗针灸、小针刀中药：祛风散寒除湿、活血化瘀、补肝肾西药：非甾体消炎药（NSAIDs）、环氧化酶-2抑制剂、氨基葡萄糖（保护软骨，延缓病理进程）关节腔注射玻璃酸钠注射液（hyaluronic acid）,分期治疗：中期,关节镜下清理
8、术关节镜下冲洗术关节镜下软骨下骨钻孔术骨赘切除术游离体摘除、半月板切除术滑膜切除术截骨术,关节镜手术,截骨矫形术,分期治疗：晚期,全膝关节置换术（total knee arthroplasty）TKA术后预防感染及深静脉血栓形成术后功能锻炼无膝关节疼痛症状、膝关节畸形但已融合于功能位或膝关节周围肌肉麻痹的患者不宜行TKA,膝关节置换术,全膝关节置换术,术前X线片,术后X线片,功能锻炼,以主动不负重活动为主，先做增强肌力练习，再逐渐增加关节活动增加力量的练习：仰卧直腿抬高、负重直腿抬高、俯卧位抗阻屈膝、侧卧位抗阻侧展增加活动范围的练习：俯卧位牵拉协助屈膝、健足协助屈膝、站位下蹲、跪位下坐、蹬自行车以增加屈膝角度；伸膝按压以增加伸膝角度。增加耐力练习：静站蹲桩、抗阻运动增加力量及活动范围的练习：仰卧位负重短弧练习、坐位垂膝负重长弧练习,体疗训练方法,等张练习（isotonic）：动力性练习，肌肉工作时，肌肉长度短缩而肌肉张力不变等长练习（isometric）：静力性练习，肌肉张力增加但肌肉长度不变。等动练习（isokimetic）：在全关节运动幅度内，运动速度不变，但阻力大小随肌肉力量的变化而变化。,注意事项,在膝关节已经受伤的情况下，不合理的运动会导致膝关节的二次损伤KOA患者股四头肌肌力下降10-60%辅助工具：手杖、助步器、护膝、矫形支具,谢谢!,
