1、无血术技术在麻醉科合理应用止血药,无血术技术实施的前提,手术切断血管渗出血(动、静脉、毛细血管） 较大血管结（缝）扎、钛夹、修复等方法止血 细小血管依靠正常止血功能止血现代止血技术的应用方法众多繁杂所以，掌握规范化手术操作和现代止血技术以及正常出、凝血相关知识是实施无血术技术的前提,无血术技术的内涵(Bloodless Surgery),无菌、无痛技术外科同道共识无血术技术在进展外科基本原则之一无血术技术术中 (从切口至缝合切口全过程)采用综合性止血措施，无或减少渗、出血和避免意外出血（发生率：外科手术0.05%-4%;心脏手术12）目的：确保病人安全，术野清晰，便于手术操作， 减少或零输血，
2、促进术后恢复，降低或无并发症。,现 代 止 血 技 术,手术操作性止血 遵循原则:微创(Minimally invasive) 损害控制（Damage control） 目的:止血有效，组织损害减少。 采用结（缝）扎、修复。 手指、气囊、纱垫（条）填塞、止血带或阻断血流，钛钉（夹）压迫以及喷涂药物止血介入性止血 栓塞或和止血药（生物胶，化学胶等）以及理化止血法 内镜硬化、结扎术、腹腔镜、止血夹理化止血法电凝、激光、氩气刀、微波、温热、冷冻等药物止血法（后述）控制性降压,关 于 药 物 止 血,药物止血是辅助性措施，病因治疗是根本、关键性的。药物止血对于3mm小血管或毛细血管出血有一定的止血作用
3、。药物止血不可盲目使用或过分依赖，而忽视规范化操作和彻底、完善的止血措施。应根据病情和药物特点合理选择使用,正常止血机理示意图,血管破损,反应性血管收缩,胶原、微纤维暴露,胶原暴露,释放因子,进一步血管收缩,出血减少或停止,血小板粘附,血小板聚集,血小板栓子（白色血栓）,初步止血,激活因子,激活内凝系统,激活外凝系统,凝 血酶,纤维蛋白,血块形成（红色血栓）,血管期血管收缩,细胞期血小板栓子形成,血浆期生理性凝血,加固止血,交感缩血管纤维,释放 ADPTXA2PAFIP3,生理性止血过程,初期止血,期止血,凝血,止 血 药 物 临 床 分 类,一、作用于血管壁的止血药物 安络血（卡巴克络）、安
4、度那（卡洛磺钠）二、作用于血小板的止血药物 止血敏（酚磺乙胺） 、血小板悬液三、作用于凝血机制的止血药物 1.直接补充凝血因子的药物: 新鲜或库存血、冻干血浆、凝血酶原复合物 2.促进凝血因子活性的药物: 血凝酶(巴曲亭或立芷雪),醋酸去氨加压素(弥凝) 3.促进凝血因子合成的药物: 维生素K四、抗纤溶蛋白溶解的止血药物 6-氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸（止血环酸）五、外用止血治疗药 1、纤维蛋白粘胶。 2、凝血酶 3、云南白药 4、血凝酶,作用于血管壁的止血药物,通用名:卡巴克络、卡络柳钠(安络血)、卡络磺钠 (安度那)又称肾上腺色腙，是肾上腺素氧化产物肾上腺色素的缩氨脲，常用其
5、水杨酸钠盐或磺酸钠盐药理作用 ：能增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管的通透性，促进受损毛细血管端回缩而止血。注意事项： 注射时有疼痛感 不可与抗组胺药、四环素合用,作用于血小板的止血药物,通用名:酚磺乙胺又称止血敏、止血定、羟苯磺乙胺药理作用:能增加血液中血小板数量，增强其聚集性和黏附性，促使血小板释放凝血活性药物，缩短凝血时间，加速血块收缩。尚可增强毛细血管抵抗力，降低毛 细血管通透性，减少血液渗出。静脉注射后1h达到作用高峰，持续4-6h。注意事项:与抗纤溶药物合用有血栓形成危险 口服有恶心、胃烧灼感、水溶液见光易变色 不可与6氨基己酸混合注射，以免产生中毒,作用于凝血的止血药物,通
6、用名:血凝酶商品名:巴曲亭,立芷雪从巴西矛头蝮蛇毒液中分离提出而得到的一种高纯度的酶性止血剂。组成成份:巴西矛头蝮蛇巴曲酶 磷脂依赖性凝血因子X激活物（FXA）,外源性,内源性, Ca2+,a,a,Ca2+, a, Ca2+ 磷脂,a,组织损伤释放,凝血酶原,凝血酶,a Ca2+磷脂,纤维蛋白原,可溶性纤维蛋白,凝血酶,难溶性纤维蛋白,a,凝血酶原复合物生成阶段,凝血酶生成阶段,纤维蛋白生成阶段,胶原,HMWK,矛头蝮蛇巴曲酶,FXA,磷脂,在血管破损处形成红色血栓达到止血,8,正常血液凝固过程（瀑布学说）,局部血管破损，血管内皮下基底膜、胶原暴露,释放凝血因子,血小板聚集、粘附,（白色血栓）
7、,FXA,X,Xa,PF3 Va Ca2+,释放,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,纤维蛋白单体,可溶性纤维蛋白多聚体,难溶性的纤维蛋白丝,凝血酶,矛头蝮蛇巴曲酶,Xa,X,脱A肽,脱B肽,纤维蛋白多聚体,巴曲亭作用机理,凝血酶原,凝血,常用方法每次12单位，静注或肌注，出渗血症状严重时剂量加倍（24单位/次），每日2次，每日剂量一般不超过8单位。术前：30分钟肌注12单位。手术开始时：静脉滴壶内加入12单位。术中：视出渗血情况静脉滴壶内加入24单位。术后：每日24单位，静注或肌注，连续13天。,注射用血凝酶的用法、用量,局部应用手术创面或出血部位直接使用根据创面情况，可将纱布、明胶海绵及棉球等敷料用
8、巴曲亭溶液（巴曲亭24单位用生理盐水1020毫升溶解）浸润后直接湿敷、压迫或填塞。内镜或腔镜下直视使用可在胃镜、纤支镜、腹腔镜、关节镜等直视下对出血部位局部喷洒巴曲亭溶液（巴曲亭24单位用生理盐水510毫升溶解）。浸润注射根据出渗血情况，可直接在局部浸润注射巴曲亭溶液（巴曲亭24单位用生理盐水510毫升溶解）腔管内灌注胸腔、腹腔、盆腔、关节腔及在放置T型管、引流管、导尿管等部位有渗血倾向，可直接用巴曲亭溶液进行灌注或灌洗（巴曲亭510单位用生理盐水50100毫升溶解）。胃管推注或口服上消化道出血可将巴曲亭510单位溶于20毫升生理盐水经胃管推注或巴曲亭510单位溶于50毫升生理盐水口服，可每两
9、小时一次。,注射用血凝酶的用法、用量,播散性血管内凝血（DIC）及血液病所致的出血不宜使用本品。血中缺乏血小板或某些凝血因子（如凝血酶原）时，本品没有代偿作用，宜在补充血小板或缺乏的凝血因子、或输注新鲜血液的基础上应用本品。在原发性纤溶系统亢进（如：内分泌腺、癌症手术等）的情况下，宜与血抗纤溶酶的药物联合应用。除非紧急情况，孕期妇女不宜使用。 应注意防止用药过量，否则其止血作用会降低。,注 意 事 项,作用于凝血的止血药物,通用名:凝血酶原复合物本品自健康人新鲜血浆分离取得的，内含凝血因子、及少量其他血浆蛋白的混合制剂。上述四种因子有共同特性，都是维生素K依赖因子，分子量相似，凝血酶原复合物即
10、为4种因子的混合物。临床应用:主要用于治疗乙种血友病，也用于、因子缺乏症，如重症肝炎、肝硬化等肝病引起的凝血因子缺乏所致的出血。注意事项:少数病人可发生变态反应，反复使用可产生因子的抗体。用后有产生血栓者，使用时必须谨慎，应用于肝病时易发生凝血功能紊乱。,作用于凝血的止血药物,通用名:醋酸去氨加压素商品名:弥凝药理作用：显著增加抗利尿作用，但对平滑肌的作用很 少，避免产生增压的副作用。静脉或皮下注射，可增加血浆内凝血因子VIII的活性2-4倍.临床应用:轻、中度血友病A型、血管性血友病型和型（B型除外）的病人，在小型手术前预防出血。手术（如胆囊、腰部等）引起出血时间过长，因心脏手术引起出血时间
11、过长，因尿毒症、肝硬化、药物诱发出血（肝素、阿斯匹林及右旋糖酐等）、其他血小板功能障碍和不明原因引起出血时间过长。中枢性尿崩症及颅外伤或手术所致的暂时性尿崩症；治疗5岁以上患者夜间遗尿；肾尿液浓缩功能试验.不良反应：偶有短暂的头痛，恶心，胃痛，鼻充血。大剂量时可见明显的血压降低及反射性心跳加速。注意事项:超量会增加水潴留和低钠血症的危险性。,为合成止血剂，又名1号止血剂、双乙酰胺乙酸乙二胺、醋甘氨酸乙二胺商品名：迅刻、速止、迅止、维凝素、速尼、德益宁、方大、维每、达止苏、奈安、急枝快、华克盾、穴宁、肽灵、力杜卡宁、宁液、柏芮药理作用：促进凝血酶生成，从而促使纤维蛋白原变成纤维蛋白；促进血小板释
12、放活性物质，增强血小板的聚集性和粘附性，加速血液凝固适应症：用于各种出血注意事项： 未收入国家基本药物目录和医保药物目录 无临床文献支持 对血小板减少及肝功能不全的出血疗效欠佳。,新 凝 灵,抗纤溶蛋白溶解的止血药物,通用名:氨甲环酸又称:止血环酸，凝血酸，商品名有捷宁、捷凝、雪孜灵、力达非、济雪宁、利安、荷莫塞、血速宁药理作用:抑制纤溶酶原的活化，高剂量能直接抑制纤溶酶的活性，从而抑制纤维蛋白凝块的裂解，产生止血作用抗纤溶活性较EACA强（5-10倍）而持久。注意事项：可见胃部不适，恶心、腹泻，快速静脉推注可引起直立性低血压,有致血栓危险 药物经尿路排出，可使血块在肾及膀胱中潴留，故不宜做为
13、前列腺或尿路手术的止血药,抗纤溶蛋白溶解的止血药物,通用名:6氨基己酸（EACA）又称:氨基己酸抑制纤维蛋白溶解酶原激活为纤维蛋白溶解酶，从而抑制纤维蛋白溶解。高浓度时（100mg/ml）时对纤维蛋白溶酶有直接作用适应症:用于纤溶亢进所致的各种出血，如外科大面积创伤出血、手术后出血或产科的出血注意事项:作用弱而短，需持续给药有胃部不适、腹泻、结膜充血、鼻塞、皮疹、低血压、呕吐、胃灼热感及排尿增多等不良反应有血栓形成倾向,抗纤溶蛋白溶解的止血药物,通用名:氨甲苯酸（PAMBA ）又称止血芳酸、对羟基苄氨、抗血纤溶芳酸作用机理同6氨基己酸，但止血效果较强毒副反应比6氨基己酸轻，不易发生血栓形成，目
14、前临床多已代替EACA 禁忌症同6氨基己酸,抗纤溶蛋白溶解的止血药物,通用名:抑肽酶（aprotinin ）又称:抑胰肽酶、胰蛋白酶抑制剂、由牛肺、腮腺或胰腺 提取 全球医药巨头德国拜耳公司旗下商品名为特斯乐畅销止血药(抑肽酶注射剂)因可能存在增加患者死亡几率等高风险而遭全球停售 。,外用止血治疗药,纤维蛋白粘合剂人体血浆中提取的纤维蛋白原含适当比例的凝血酶、凝血因子、等成份。应用时将上述成分均匀混合，滴注涂布或以特殊喷头喷布于出血创面或其他靶组织，迅速形成纤维蛋白网，覆盖创面。,外用止血治疗药,凝血酶药理作用:使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，从而达到止血作用。外用局部止血药，用于局部止血和消化道
15、止血。 注意事项:偶有类过敏样反应 严禁注射 口服需中和胃酸PH5,围术期止血药物的误用 刘怀琼（第三军医大学大坪医院麻醉科 ） 中华麻醉学杂志2003；（23）2：85-86,临床应用止血药物应该根据出血的不同机理，有目的使用。目前由于不谙药物性能，认为止血药可用于一切创面渗血的人仍很多，实际上用药不当可适得其反。早年国内曾报道过体外循环后用6-氨基已酸，引起高凝状态2；前列腺摘除术后用抗纤溶药物，使肺栓塞发生率增加3；消化道出血使用抗纤溶药引起脑梗塞4。当前无针对性误用抗纤溶药的情况仍较为普遍，值得警惕。,围术期止血药物的误用,围术期止血药物的误用,外科手术若非止血不当的渗血不止，首先应考
16、虑血小板计数是否降低，如低于50109/L，唯一的治疗方法是输入浓缩的血小板。每10kg体重输入1U血小板（1U血小板浓缩在50ml血浆中），1h后可升高血小板至50109/L，存活约5d，最好是一个献血者的血小板。,围术期止血药物的误用,血凝酶 (巴曲亭或立止血）为巴西矛头蝮蛇巴曲酶，注射后直接作用于纤维蛋白原而促使血液凝固，其中的类凝血酶能促进出血部位的血小板聚集，形成栓子，产生止血效应。其止血前提为血小板数量基本在正常范围。血液稀释时或血浆置换后常使血小板减小，如血小板降至10109/L，有出血不止现象，此时使用立止血也难以达到止血目的。,凝血因子缺乏所致出血，如梗阻性黄疸、胆瘘、腹泻病
17、人是补充维生素K的适应证。其他特殊凝血因子如F 或纤维蛋白原缺乏，可以补充人血浆冷沉淀或纤维蛋白原。止血敏是作用于血管的止血药，增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，并能增强血小板粘附功能。此药的不良反应少，使用较多，但效果不甚确切。,围术期止血药物的误用,渗血不一定都是由于纤溶引起，如果没有明确纤溶亢进的诊断指标，就没有必要用药物抑制纤溶。使用抗纤溶药的指征D-二聚体升高、优球蛋白凝块溶解时间缩短，或者在血栓弹力图上有F缩（300min），在Sonoclot分析仪上，则有T3迅速回到基线，甚至低于基线至零。纤溶与凝血是一对矛盾的统一体，纤溶亢进是机体对抗高凝状态的一种反应，以恢复血液的流动性，在一定范围内对机体有保护作用，在没有适应证或者过量使用抗纤溶药物，如6-氨基已酸、止血芳酸、止血环酸等，容易造成相反的结果，促成高凝状态，这是很危险的。使用抗纤溶药来保护和促进血小板的功能更应特别慎重。一旦形成高凝、广泛血栓形成，又不得不采用肝素抗凝或者t-PA、尿激酶等溶栓。在这种自相矛盾的治疗过程中容易发生意外。,围术期止血药物的误用,应用止血药应该必须明确该药的药理性质，止血的作用机理，严格掌握适应证。目前在外科手术中很流行混合使用止血药物，提出所谓“止血三联针”，其配伍也比较随意。如果选择配伍不当，则弊多利少，甚至是致命的。,围术期止血药物的误用,Thank You !,
