1、HR+年轻乳腺癌的辅助治疗现状,柳光宇 李剑伟复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科,Case 1,管XX，女性，37岁2012.05.14 左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌 1.7 cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-） ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,辅助全身治疗？,HR+年轻乳腺癌,年轻 = 高危?,注：免疫组化检测,我国年轻乳腺癌的分子特征 （上海肿瘤医院 1990-2004）,Tang LC, et al. Breast Cancer Res Treat. 2010 ;122(1),OS,RFS,年轻乳腺癌的预后- HR+ （上海肿瘤医院
2、 1990-2004）,Tang LC, et al. Breast Cancer Res Treat. 2010 ;122(1),相当一部分年轻患者属于复发低危Oncotype DX NSABP B-20:,Paik S, et al. J Clin Oncol 2006;24:3726-3734.,Patient Age,HR+年轻乳腺癌,年轻 = 高危? Not All年轻 = 高强度治疗?,年轻患者从化疗中的获益最大,EBCTCG. Lancet 1998; 352(9132):930-942.,新辅助化疗后的pCR（年龄 / 乳腺癌亚型）,Loibl S, et al. 2012 S
3、ABCS Abstract S3-1.,ABCSG-12试验病人特征,HR+年轻乳腺癌,年轻 = 高危? Not All年轻 = 高强度治疗?No,什么决定治疗决策？,ST. GALLEN 2007: 内分泌治疗的敏感性分子生物学指标指导临床应用,内分泌治疗敏感性,无 不确定 有,ER- / PR -,ER 低表达，或者伴有以下任一：,PgR 缺失 UPA/PAI-1 比值高 HER-2 过表达 高增殖指标（i.e. Ki67）,ER和 PR均中高度表达,NoNoNoNo,内分泌治疗的敏感性,预测疗效的因素,None,内分泌治疗可以提高DFS和OS,单独内分泌治疗可能不足,内分泌治疗无效选择化
4、疗,ER低表达水平, PgR 低或缺失, HER2/neu 过表达, 增殖指数升高，肿瘤负荷较大,辅助治疗的决策,Case 1,管XX，女性，37岁2012.05.14 左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌 1 cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-） ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%患者术前两月行试管婴儿失败，有强烈的生育愿望,我的决策：单纯内分泌治疗,什么内分泌治疗？,HR+年轻乳腺癌内分泌治疗,TAMGnRHaAI,18,Author | 00 Month Year,Set area descriptor | Sub level 1,St
5、Gallen 2013 Endocrine Therapy:Establishing Standards for Premenopausal,Tam alone as default?,HR+年轻乳腺癌5年TAM的作用,他莫昔芬与年龄不存在异质性证据,EBCTCG. Lancet 2005; 365:1687-1717.,Case 1,管XX，女性，37岁2012.05.14 左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌 1 cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-） ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,我的决策：,TAM 5年,内分泌治疗,TAMGnRHa
6、AI,绝经前ER+早期乳腺癌患者中LHRHa辅助治疗地位的荟萃分析,Cuzick et al. Lancet 2007; 369: 1711-1723.,Cuzick et al. Lancet 2007; 369: 1711-1723.,诺雷得辅助治疗临床研究,单用LHRHa疗效与化疗相当,HR=1.04, 95% CI = 0.92-1.17, P=0.52,Cuzick et al. Lancet 2007; 369: 1711-1723.,化疗序贯GnRHa具有DFS获益,Cuzick et al. Lancet 2007; 369: 1711-1723.,HR=0.88, 95% C
7、I = 0.77-0.99, P=0.04,26,Author | 00 Month Year,Set area descriptor | Sub level 1,St Gallen 2013 Endocrine Therapy:Establishing Standards for Premenopausal,Ovarian function suppression(OFS) should be added to Tam:In all patients,27,St Gallen 2013Endocrine Therapy:Establishing Standards for Premenopa
8、usal,Ovarian function suppression(OFS) should be added to Tam:In the young (e.g.40 yr),NSABP B30: 化疗诱导闭经的绝经前患者,OS,DFS,CIA的发生率: AT 69%, AC-T 86%, TAC 82%,化疗导致闭经IBCSG VIII研究,24个月后为随访阶段直到36个月,Bernhard J et al, J Clin oncol 2007; 25:263-270.,Age40y,age40y,总生存率（HR+或未知）,TAM辅助治疗HR+年轻乳腺癌（韩国）,35-50岁,95%),PR(
9、+95%),Her-2(-),Ki-67=20%辅助治疗CAF 4周期 T 4周期，化疗结束3月后月经恢复正常TAM 1年6月2012.02.15 肝转移，穿刺病理：见癌转移 ER(+75%),PR(+75%),Her-2(-),Ki-67(+5%),本例由北京307医院王涛医生提供,发现肝转移,NX 2周期后,GP4周期后,GEM周疗9次后,双得疗前,双得2月,双得4月,双得8月,Case 2,单XX，女性，36岁2010.01.14 左乳癌改良根治术病理：浸润性导管癌，LNM 2/12 ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%辅助治疗CAF 4周期 T 4周
10、期，化疗结束3月后月经恢复正常TAM 1年6月2012.02.15 肝转移，穿刺病理：见癌转移 ER(+75%),PR(+75%),Her-2(-),Ki-67(+5%),本例由北京307医院王涛医生提供,Case 1,管XX，女性，37岁2012.05.14 左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌 1 cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-） ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,我的决策：,TAM 5年 + 诺雷得 2-3年,Case 1,管XX，女性，37岁2012.05.14 左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌 1 cm，前哨淋巴结
11、0/3，脉管癌栓（-） ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,我的决策：,TAM 5年 + 诺雷得 2-3年 AI? 5年 + 诺雷得 5年 ?,内分泌治疗,TAMGnRHaAI,双得疗法将雌激素降到更低,Forward DP, et al. Br J Cancer 2004; 90: 590594,ABCSG-12 试验,绝经前，I-III期，HR，无化疗,R,诺雷得 TAM 双磷酸盐3年,诺雷得 Anastrozol 双磷酸盐3年,N1250,ABCSG 12: TAM与瑞宁得无差异,Gnant M, et al. NEJM 2009; 360:679-
12、691.,DFS RFS OS,STAGE试验:绝经前乳腺癌患者接受诺雷得联合瑞宁得和联合三苯氧胺的新辅助内分泌治疗对比,Masuda N.et al.Lancet Oncol.2012,保乳率:瑞宁得组86% VS 三苯氧胺组68%,Mean Ki67 reduction at week 24 - 8.0% - 2.9%,44,Author | 00 Month Year,Set area descriptor | Sub level 1,St Gallen 2013 Endocrine Therapy:Establishing Standards for Premenopausal,AI+
13、OFS is a valid option in all patients?,SOFT试验,绝经前，HR不需要化疗，或者化疗后未闭经,R,TAM5年,OS Exemestane5年,OS TAM5年,OS：手术、放疗或 Triptorelin,TEXT试验,绝经前，HR辅助治疗一开始就采用卵巢去势 化疗,R,诺雷得 TAM5年,诺雷得 Exemestane5年,Case 1,管XX，女性，37岁2012.05.14 左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌 1 cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-） ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,我的决策：,T
14、AM 5年 + 诺雷得 2-3年 AI? 5年 + 诺雷得 5年 不首选,Case 1 （假设1）,管XX，女性，37岁2012.05.14 左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌 1 cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-） ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,治疗过程中出现对SERMs的严重不良反应而不能耐受，我的决策：,诺雷得 5年 +/- AI 可以作为次选方案,Case 1 （假设2）,管XX，女性，37岁2012.05.14 左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌 1 cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-） ER(+95%),PR
15、(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,内分泌治疗5年后,继续内分泌治疗吗？,HR+年轻乳腺癌死亡风险,95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,内分泌治疗5年后,继续内分泌治疗吗？我的选择：No（高危且内分泌治疗敏感，Yes）,Case 1 （假设3）,管XX，女性，37岁2012.05.14 左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌 1 cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-） ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,内分泌治疗过程中患者强烈希望生育,支持吗?,ER+乳腺癌治疗后怀孕妇女的RFS,Azim H, et
16、 al. J Clin Oncol 2013; 31:73-79.,患者总数；686；事件总数：199(29%),ER+乳腺癌早期怀孕 vs 延后怀孕,Azim H, et al. J Clin Oncol 2013; 31:73-79.,Case 1 （假设3）,管XX，女性，37岁2012.05.14 左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检病理：浸润性导管癌 1 cm，前哨淋巴结0/3，脉管癌栓（-） ER(+95%),PR(+95%),Her-2(-),Ki-67=20%,内分泌治疗过程中患者强烈希望生育,支持吗?我的选择:告知风险不变，暂停治疗，产后尽快继续,化疗同步诺雷得治疗对HR+年轻乳腺癌
17、提前绝经的干预研究,数据更新2013.10,化疗+/- TAM诱导的闭经,GnRHa改善化疗对卵巢功能的影响 PROMISE-GIM6 试验,Del, M.L., et al. JAMA, 2011. 306(3): p. 269-76.,N=260，67% 小于40岁，80% ER+化疗结束后1年内发生提早绝经：化疗+ GnRHa： 7.9% 单独化疗： 25.6%（p40U/L，且E2110 pmol/L(或30 pg/mL)治疗后月经恢复情况新辅助亚组的疗效（临床和病理）远期疗效：DFS和OS,结 果,病人一般情况（1）,62(65.2) 78(75.8),病人一般情况（2）,病人治疗情况,27(28.4) 24(23.3),月经恢复情况（n=36）,截至2013-1,月经恢复情况（n=52）,截至2013-11,新辅助亚组疗效,GnRHa 并不影响化疗的疗效,DFS事件,中位随访时间：15月（0.643.5月） 序贯组：4例 联合组：6例,致 谢 复旦大学附属肿瘤医院,乳腺外科沈镇宙邵志敏吴 炅 陆劲松 季亚婕 李剑伟严 霞周 影裘佳佳,肿瘤内科胡夕春赵体平王中华影像诊断科 顾雅佳许令辉,
