1、,浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉与疼痛诊疗科 田素明,规范化术后疼痛管理的临床实践（Practice of Good Postoperative Pain Managenment）,快速康复外科 三大关键目标,充分止痛,促进肠功能恢复,早期活动,目的,减少术后并发症 促进病人康复 缩短住院时间 节省医疗费用,术后疼痛对机体的不利影响,中华医学会麻醉学分会 2009中国成人术后疼痛处理专家共识,术 后 镇 痛 不 仅 仅 是 镇 痛,是患者满意度的重要组成部分。3-5影响患者选择医生、再次就医或向他人推荐医生。4,6,7.可改善患者生活质量，减少病休。4,5,7-16可缩短住院时间，减少意外再
2、次入院和医疗费5,9,13,14,17-26。,规范化术后疼痛管理（GPPM）,目 标最大限度地缓解疼痛,最小的副作用。措 施最好的方法 ？最好的药物 ？多模式镇痛 ？最好的团队 ？,PCA止痛效果明显优于传统止痛方式,Meta分析165项研究，20000例,BLOCK BM. JAMA, 2003, 290:2454-2463.,弹性机械泵只能匀速输注，或PCA剂量仅为0.5ml/Bolus;个体间阿片需求量差异5-6倍，同一个体不同状态需求差异大；1电子泵才能体现PCA的核心价值滴定给药；1、2、3、4、5电子泵才能根据镇痛药的药代和药效学特点进行个体化设置；Bolus only优于Bol
3、us+Continue模式；1、2、3、4、5、6电子泵可根据药物或患者的不同设置极限量报警； 1. Ronald D. Miller MD. Millers Anesthesia.The 7th edition.2760-2763. 2.Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL, et al: Fentanyl blood concentrationanalgesic response relationship in the treatment of postoperative pain. Anesth Analg 67:329, 1988. 3.Dawson
4、PJ, Libreri FC, Jones DJ, et al: The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion to patient-controlled analgesia (PCA) in abdominal surgery. Anaesth Intensive Care 23:453,1995. 4. Looi-Lyons LC, Chung FF, Chan VW, et al: Respiratory depression: An adverse outcome during patient-con
5、trolled analgesia therapy. J Clin Anesth 8:151, 1996. 5.Parker RK, Holtmann B, White PF: Effects of a nighttime opioid infusion with PCA therapy on patient comfort and analgesic requirements after abdominal hysterectomy. Anesthesiology 76:362, 1992. 6. Schug SA & Torrie JJ Safety assessment of posto
6、perative pain management by an acute pain service. Pain 1999. 55(3): 38791.,为 什 么 要 首 选 电 子 PCA 泵,不同给药方式的血药浓度变化和效果,Continue infusion,负荷剂量（Loading Dose） 吗啡和羟考酮1-10mg，通常5mg；舒芬1-10ug，通常5ug；单次剂量（bolus Dose） 吗啡和羟考酮1-2mg；舒芬2-5ug；芬太尼10-20ug锁定时间（Lockout Time） 取决于药物起效时间；（羟考酮5mi，吗啡5-10min,舒芬和芬太尼5min）背景输注（Back
7、ground Infusion） 吗啡和羟考酮无；舒芬1-2ug/h；芬太尼10-20ug/h；极限量（Maxium Limited） 1h=4-6个bolus+背景，4h=8-10个bolus+背景 1. Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL, et al: Fentanyl blood concentrationanalgesic response relationship in the treatment of postoperative pain. Anesth Analg 67:329, 1988. 2. Ronald D. Miller MD. M
8、illers Anesthesia.The 7th edition.2760-2763. 3. Dawson PJ, Libreri FC, Jones DJ, et al: The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion to patient- controlled analgesia(PCA) in abdominal surgery. Anaesth Intensive Care 23:453,1995.,PCIA 泵 的 参 数 设 置 原 则,PCIA 的 药 物 选 择,罗爱伦，黄宇光，任洪智，等主
9、编. 病人自控镇痛. 北京，1999.6.第1版，69.盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013.徐建国. 疼痛药物治疗学. 2007:11,负荷剂量（Loading Dose） 10-20ml；单次剂量（bolus Dose） Loading Dose的1/4-1/2； 锁定时间（Lockout Time） PCEA=15min，PCRA=30min背景输注（Background Infusion） PCEA=5-10ml/h，PCRA=5-10ml/h；极限量（Maxium Limited） 1h=4个bolus+背景输注； Ronald D. Miller MD. Millers Anest
10、hesia.The 7th edition.2760-2763. Acute pain management: scientific evidence, 3rd edition. 2010. Available at: http:/www.anzca.edu.au/fpm/resources/books-and-publications,PCEA 和 PCRA 的 参 数 设 置 原 则,PCIA 的 药 物 选 择,罗爱伦，黄宇光，任洪智，等主编. 病人自控镇痛. 北京，1999.6.第1版，69.盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013.徐建国. 疼痛药物治疗学. 2007:11,PCEA 的
11、 局 限由于解剖的原因，T4-8中胸段硬膜外穿刺最困难；一旦发生椎管内血肿或神经损伤，后果极其严重；高龄患者日益增多，围术期DVT预防日益普及，应用受限制;循环不稳定患者应用PCEA有干扰循环稳定顾虑；PCEA可靠性不如PCIA；PCEA管理需专门知识，增加病房护士工作量；,多模式镇痛无奈而又现实的选择,阿片类药物带来的临床问题,大手术后阿片类镇痛引发恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留,Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91.,I.M Opioid,I.V PCA Opioid,0,10,20,30,17%,18.8%,40,50,32%,Incidence (%)
12、,53.7%,14.3%,56.5%,恶心,镇静,Epidural Opioid,21.9%,16.2%,20.7%,呕吐,3.4%,16.1%,14.8%,皮疹,尿潴留,13.4%,15.2%,29.1%,传统NSAIDs消化道并发症的死亡人数HIV死亡人数,Singh G, et al. J Rheumatol 1999; 26(suppl):18-24,多模式镇痛的模式图,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,非选择性COX抑制剂选择性COX-2 抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏,传入,5-HT、NE再摄取抑制剂调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,
13、非选择性COX抑制剂选择性COX-2 抑制剂抑制外周炎症,硬膜外阻滞或神经阻滞,抗惊厥药NMDA拮抗剂,心理治疗,神经阻滞（如，PCEA）+NSAIDs效果最佳；但有诸多局限；以阿片+NSAIDs为核心的多模式镇痛是术后镇痛的主流。,花生四烯酸,COX-1(生理性的),COX-2(病理性的),胃、肠道 肾脏、血管 血 小 板,发 炎 部 位 巨 噬 细 胞 滑 膜 细 胞 内 皮 细 胞,(-),非选择性NSAIDs,前列腺素,前列腺素,NASIDs 的 药 理 机 制,COX-2特异性抑制剂,X,X,X,凯纷手术部位/肿瘤部位的靶向性,直径0.2 mRBC直径的1/3万,靶向性 手术和炎症部
14、位,氟比洛芬酯注射液（凯纷）与阿片类镇痛药联合治疗癌性疼痛的多中心大样本临床研究,每日2次，每次缓慢静脉注射1-2支凯纷(50-100mg)阿片类药物日剂量可减少30-40%凯纷使用剂量不超过6支/天，最长使用时间不超过34天,癌性骨转移痛肿瘤导致的压迫痛、牵拉痛无法口服用药或副反应大放疗引起的呼吸道粘膜溃疡疼痛肠蠕动减弱，有肠梗阻倾向患者,缓释阿片类药物达到满意镇痛效果前肠蠕动减弱，有肠梗阻倾向阿片类药物副反应过大无法坚持治疗爆发痛发作时,15min起效，有效镇痛8-12h，可降低阿片类镇痛药用量的50%，大大减少了阿片类药物的副作用。,胃肠道副反应大大减少，安全系数是传统剂型非甾体类药物的
15、20倍,副反应仅1.7%,安全！高效！6千例，连续使用2周,不会诱发心血管事件,安全有保障,中华麻醉学会成人术后疼痛专家共识2015.1,氟比洛芬酯注射液（凯纷）50-100mg，2-3次/日（间隔8-12小时），静脉注射；200-300mg加入PCA泵，用于术后48-72小时PCIA；,浙大医学院附属邵逸夫医院PCA处方2014 PCA泵处方 Word 文档.doc,PCEA泵配置和参数 0.1-0.2%罗哌卡因（1-2g/ml芬太尼或0.1-0.2g/ml舒芬太尼）； 5-10ml/h；3-5ml/bolus；锁定时间：15min； PCIA泵配置和参数 1g/ml舒芬太尼；10g/ml芬
16、太尼； 0.5mg/ml吗啡； 首次应用阿片类药物，y65岁或ASA3级 2ml/bolus，锁定时间：5min；4h限量20-30ml；既往无阿片药物呼吸抑制、y65岁，开腹、开胸或其大手术 Continue rate：1-2ml/h；2-3ml/bolus； 锁定时间：5min；4h限量20-40ml；,特耐40mg，q12h，iv；凯芬50-100mg，q8-12h，iv； 扶他林75mg，qd，po；塞来昔布200mg，q12h，po；曲马多50mg/50ml，q6-8h，IVP(30mins)； 100mg，q12h，po；奥施康定10-40mg，q12h，po；多瑞吉4.2mg，o
17、nce，外用；丁丙诺啡0.4-0.8mg，q8h，含服;加巴喷丁300mg，q8h，po； 普瑞巴林150mg，q12h，po；,常 用 多 模 式 镇 痛 药 物,普外及泌尿及妇科术后 镇 痛腹腔镜手术术后镇痛,术前15-30min 凯纷50-100mg，iv特耐，40mg，iv,打孔前 0.75%罗哌卡因局部浸润,术毕 0.25%罗哌卡因40ml胆囊窝喷洒或腹腔灌洗,术后12h凯纷50-100mg，iv特耐，40mg，iv曲马多50mg/50ml，ivp，30min,术后2-3天凯纷50-100mg，iv，q8-12h特耐，40mg，iv；或西乐葆200mg，q12h，po曲马多50mg/
18、50ml，ivp，30min，6-8h或曲马多100mg，q12h，po；,补救措施羟考酮缓释片20-40mg，q12h，po或硫酸吗啡缓释片30-60mg，q12h，po,对于不能口服的患者可用多瑞吉4.2mg替代羟考酮和吗啡,骨 科 术 后 镇 痛关节镜手术术后镇痛,术前15-30min 凯纷50-100mg，iv特耐，40mg，iv,切皮或打孔前 0.75%罗哌卡因局部浸润,术毕 0.75%罗哌卡因5-10ml吗啡2-4mg关节腔注射,术后12h凯纷50-100mg，iv特耐，40mg，iv或西乐葆，200mg，po曲马多，50mg/50ml，ivp，30min或曲马多，100mg，q1
19、2h，po,术后2-3天凯纷50-100mg，iv，q8-12h特耐，40mg，iv；或西乐葆200mg，q12h，po曲马多，50mg/50ml，ivp，30min，6-8h或曲马多，100mg，q12h，po,补救措施羟考酮缓释片20-40mg，q12h，po或硫酸吗啡缓释片30-60mg，q12h，po,神经痛加巴喷丁300-600mg，q8h普瑞巴林150-300mg，q12h,舒芬太尼PCIA + NSAIDs效率和安全性的临床观察,浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科APS资料,舒芬太尼PCIA + NSAIDs的体 会,合理使用NSAIDs可显著减少阿片类消耗；间断分次静脉注射NS
20、AIDs时阿片节约效应最佳；PCA泵加入NSAIDs可削弱NSAIDs的阿片节约效应；本研究未见NSAIDs相关的不良反应和并发症；使用凯纷逾15万支，6万余例患者，未见严重不良反应。,APS (Acute pain service),专职疼痛处理的麻醉科医生专职疼痛处理的疼痛护士兼职的临床药剂师兼职的临床各科护士外科医生,麻醉科医师每日1次疼痛查房疼痛护士持续流动巡查疼痛患者临床药剂师每W1次疼痛查房临床各科护士把疼痛作为第五生命体征,运作,组成,NRS （数字模拟评分）静息痛与活动痛0分不痛，10分最痛；FAS （功能活动评分） A：活动不受限；B：活动部分受限；C：活动严重受限；LOS（
21、镇静水平）0级：清醒；1级：镇静；2级：嗜睡可唤醒；3级：入睡，难以唤醒；Respiration Rate（呼吸频率）8次/min PCEA或PCRA 阻滞范围（温度觉缺失范围）；肌力（Bromge或Lovett）；其它镇痛相关不良反应 病房护士疼痛评估 术后第一天，2h/次；术后第二天，4h/次；此后1-2次/d，或必要时；,APS 查 房 内 容,446家医院，其中161家有APS，调查结果显示，有APS医院提供 更成熟的PCA技术以及术后疼痛管理方法和患者教育 Stamer UM,et al. Reg Anesth Pain Med 2002;27:125-131. 422例择期手术随机
22、分为APS组和传统疼痛管理模式（CWPS）组，研究结果显示，与CWPS相比，APS术后1-3天显著降低静息痛，减少对日常活动的影响以及不良反应的发生，提示APS优于CWPS。 Lee A,et al. Anesth Analg 2010;111:104250 5837例患者（其中49%接受APS）进行前瞻性调查研究，结果显 示， 与无APS患者相比，接受APS的患者疼痛缓解满意度高（ P = 0.0000） Miaskowski C,et al. Pain.1999,80:2329,APS 与传统疼痛管理的对照研究,由于技术的限制，尚无可以“发射后不管”的术后镇痛方法；麻醉科单靠自身的力量无法
23、完成术后患者的持续观察和管理；将疼痛是“第五生命体征”落实到日常工作中，尤其是护理；建立麻醉医师主导，疼痛护士具体实施的急性疼痛管理体系；护士参与疼痛的评估与治疗，疗效及副作用的评估，PCA泵的管理和维护，疼痛患者的健康教育；没有护士的全方位参与就没有高质量的急性疼痛管理！,APS 在 术 后 疼 痛 控 制 中 的 作 用,APS查房,小 结,规范化术后疼痛管理最好的止痛方法 PCA（Patient Controlled Analgesia）最好的药物 1.羟考酮；2.吗啡；3.舒芬；4.芬太尼;多模式镇痛 多种方法+多种途径+多种药物最好的执行团队 APS（Acute Pain Service），麻醉科医生主导，护士及全院广泛参与。,谢谢聆听！,
