1、重症疟疾的救治,山东省寄生虫病研究所 主讲人：于振华,救治体系建设,自50年代建所来，即设立临床科救治寄生虫病人。现已扩大成大专科小综合医院，床位150张，其中寄生虫病科床位30张。输入性疟疾救治始于2007年，接诊病人逐年增多。特别是2010年来，重症恶性疟病例明显增多。,省市级综合性医院县级医疗机构乡镇卫生院（很少具备条件）,救治体系建设,国家卫生计生委疾控局雷正龙副局长视察工作,特点,急骤凶险足药联合监护,成功抢救重症恶性疟1例,患者耿某，男，35岁，山东肥城人。在北苏丹工作1年半，国外未出现发热等疟疾症状，回国9天，无明显诱因出现发热、头痛、头胀，全身乏力3天，最高体温达38.5，并出
2、现腹痛腹泻，每日6-8次，稀便，无脓血。入院前1天在当地疾病控制中心查恶性疟原虫阳性。,发病来饮食差，棕色小便。入院后查体：T38.5 P66次/分 R25次/分 BP100/70mmHg，,化验检查：PLT31（125-350）e9/L，血糖1.8（3.9-6.1）mmol/L，ALT70（9-50）U/L，AST55（15-40）U/L，T-Bil29.5（0-6） umol/L,D-Bil 16.9（0-11）umol/L，尿常规隐血+、蛋白质+、尿胆原+，疟疾IC（快速MRDDs抗原检查）卡恶性疟阳性。血片镜检Pf，密度640000个/ul。肝脾彩超示：肝脾正常范围。脑CT示：未见异常
3、。,肥城病人（30%）,肥城病人（20%）,肥城病人,肥城病人,肥城病人,肥城病人,（,10pm入院后即给予蒿甲醚160mg im st，给予20%甘露醇250ml ，地塞米松10mg ivdrip qd，还原型谷胱甘肽0.4 ivdrip qd保肝，丹参多酚酸盐100mg ivdrip qd，单唾液酸四己糖神经节苷脂60 mg ivdrip qd脑保护，10%葡萄糖500 ml ivdrip qd，补充糖及水电解质。9Pm、12pm体温36.5。, 第二天，密度560000个/ul，再给予蒿甲醚80 mg im st，10am体温升高至39.5，降温，11am出现深昏迷，给予补碱、补糖、能量
4、合剂。病人经治疗无明显好转，仍然深昏迷，3pm转入ICU，给予重症监护，,5pm换青蒿琥酯120 mg Iv st，9pm查疟原虫密度100000个/ul，明显下降，PLT33e9/L。每日液体量3000多ml，甘露醇甘油果糖；甲泼尼龙冲击疗法，每天500mg，连续3天，后逐渐减量。奥美拉唑40mg ivdrip qd抑酸护胃，及其他及对症治疗。第三天查疟原虫密度336个/ul,BUN7.6(2.29-7.2)mmol/L、脑MRI示脑水肿。4天，密度0/ul。出现黑尿，溶血，CRRT清除炎性介质和毒素，输注血小板及滤白悬红细胞，气管插管接呼吸机辅助呼吸、血浆置换和血流灌注，对症治疗。5天由深
5、昏迷转浅昏迷。,7天转出ICU,入我院普通病房。给予青蒿哌喹：每天口服2次, 每次2片，2d为1疗程。伯氨喹：每天口服1次, 每次22.5 mg，2d为1疗程。,诊断 （一）临床表现：,任何一条：意识障碍或昏迷；反复窘迫抽搐，24小时内发作超过2次；呼吸衰竭（呼吸性酸中毒）；肺水肿；循环衰竭或休克，成人收缩压70mmHg，儿童收缩压50mmHg;黄疽伴重要器官功能障碍；自发性异常出血；,（二）实验室指征,低血糖（血糖2.2mmol/L或40mg/dL):代谢性酸中毒（血浆重碳酸盐15mmo!/L);严重的正常细胞性贫血（血红蛋白59/dL，红细胞压积15%):超高 原虫血症（在低疟区原虫密度2
6、或 100000 uL ，高疟区原虫密度5或250000uL);,实验室指征,高乳酸血症（乳酸5mmol/L); 此类病症主要由恶性疟原虫引起，多见于对恶性疟无免疫力的人群，如疟区儿童或非疟区人群。病人可在疟疾发作一、二次后突然病情转重，发展迅速且凶险，病死率高，常可在几天内死亡。,发病机理,小滋体的次级溶酶体中出现黑褐色色素晶体，标志着其向大滋养体阶段的转化。在这一阶段的48h中，被疟原虫感染的红细胞黏附性逐渐增强，原因是疟原虫的配体黏附在红细胞表面的蛋白质上。黏着性强的红细胞一部分黏附在内皮细胞上（微静脉粘附阻滞），导致血管内血容量净增；一部分黏附在其他未被感染的红细胞上，形成玫瑰花环；还
7、有一部分和其他被疟原虫感染的红细胞相黏附，即自身凝集反应。,治疗原则,由于重症疟疾病情凶险，病死率高，因此必须及时果断的进行抢救。原则是病因治疗和对症治疗并重。病因治疗要求选用速效、低毒的杭疟药，以迅速控制原虫的发育，并逐渐杀灭和清除之。对症治疗主要是针对出现的各种症状和并发症采取有力得当的治疗措施，这是提高抢救成功率的重要措施。同时还必须给予必要的支持疗法。,抗疟药物治疗,青篙素及其衍生物是最速效、低毒的杭疟药，其清除95原虫的时间为16-20小时，是重症疟疾病因治疗的首选药物。目前已经上市的青篙素药物有：青蒿琥酯针剂、篙甲醚注射液等。青篙素类复方制剂有：双氢青篙素片、青篙素派喹片、复方篙甲
8、醚片等。,抗疟药物治疗,重症疟疾病人不能口服，应选用注射给药，或肛门给药，但没有合适的制剂时，也可以采用片剂溶解后鼻饲给药，效果不错。临床上有的医生往往在使用青篙素类药后，病情未得到马上改善，就怀疑是否药量不足或无效，而改用其他杭疟药治疗，这是认识上的误区。迄今为止，尚未有证据表明原虫对青篙素类药产生杭药性，也就是说没有治疗无效的病例报道。,抗疟药物治疗,青篙素类杭疟治疗后，病情未得到马上改善，并非原虫未得到控制，而是重症疟疾的病理损害比较严重，对症治疗同样是十分重要的，这时应把治疗重点转向对症处理和支持治疗以及预防严重并发症的发生。这十分关键，直接影响救治的成功率。,抗疟药物治疗,1、青篙琥
9、酯静脉注射首120mg(2.4mg/kg)，在12小时和24小时分别再次静脉注射各12Omg：以后每日静脉注射一次，每次，120mg，连续7日，或待患者症状缓解并且能进食后，改口服青篙素类复方一个疗程继续治疗。,抗疟药物治疗,2、篙甲醚肌肉注射首剂160mg（患者昏迷或原虫密度姿5%,6小时再次给予80mg)；以后每日1次，每次80mg，连续7日，或待患者症状缓解并且能进食后，改口服青篙素类复方一个疗程继续治疗。,抗疟药物治疗,由于重症疟疾病人原虫感染率高，原虫对机体免疫系统造成破坏，导致免疫低下，因此常规剂量的抗疟治疗，虽然能够控制临床症状，使原虫转阴，但是往往在20天左右出现复燃，因此当病
10、人清醒后，应加上口服杭疟药，如加服一疗程双氮青篙素派喹片、青篙素片等。由于伯氨喹可能引起溶血反应，因此应在病人病情稳定后才使用。,对症治疗,1、高热是重症疟疾最常见的临床症状。高热会导致机能代谢紊乱、脑水肿等病理变化，不利于控制病情，特别是儿童病人，往往因高热导致频繁抽搐。因此应尽快控制体温，采用有效的解热药物，如安乃近肌注等，消炎痛栓，病人频繁抽搐者，采用氛丙嗪异丙嗪肌注，同时采用物理降温。,对症治疗,2.贫血高原虫密度血症的重症疟疾最常见的病理改变。当红细胞数低于2.0X10,/L时，应考虑少量输血，当红细胞数低于1.OX102/L时，应立即输血。每次1一2个单位，第1天可上下午各一次，以
11、后根据病情而定。,对症治疗,3、自发性异常出血是重症疟疾比较常见的临床症状，应及时处理。病人往往血小板比较低，血小板低于200x109/L时应及时输注血小板1一2个单位，以后根据病情而定。对于消化道和呼吸道出血的病人，应采用相应的止血、补充血容量等综合治疗措施。,对症治疗,4、抽搐是重症（脑型）疟疾的常见临床表现，应及时处理。一方面采用镇静药物，如安定，1omg静脉注射，或氛丙嗓50mg肌注等；另一方面应注意是否存在脑水肿、脑干损害的病理改变，若已存在应按脑部损害作及时相应的处理。儿童重症（脑型疟疾）病人抽搐比较多见，往往与高热有关，随着体温受到控制往往抽搐随之停止。,对症治疗,5、酸中毒原虫
12、密度较高的病人几乎都出现酸中毒。因此，适当给予补硷，以纠正酸中毒是必要的。一般来说常规先给予5碳酸氢钠125ml，以后根据检验结果再以补充，对于重症疟疾病人来说是必要的。在原虫代谢过程中，酸中毒的情况会变得更加严重，但随着杭疟药发挥作用，原虫停止发育，甚至被清除，酸中毒会得到改善。,对症治疗,6、肝、肾功能严重损害这是重症疟疾的严重的并发症之一，特别是肝功能严重受损的情况下，出现无尿型肾衰，病人往往在48小时内死亡，因此，一旦出现，应紧急给予透析，这种病人在透析过程中，肌酐水平会不断上升，应连续48小时以上不间断的透析，直至血清胆红素降至正常。当然仅肝功能严重损害没有出现无尿型肾衰，或仅有肾衰
13、而无肝功能损害，病情则不那么凶险。,对症治疗,7、低血糖与酸中毒一样低血糖的严重情况与原虫密度和代谢过程以及各种细胞因子分泌有关。临床上由于脑型疟疾病人一入院就给予葡萄糖水输液，因此掩盖了低血糖的实质。但应该意识到脑型疟疾病人出现低血糖，得不到及时纠正，病人会骤然死亡，因此注意纠正低血糖血症十分必要。,对症治疗,8、黑尿热是含虫红细胞破裂或G一6PD缺乏者使用可引起溶血的杭疟药或退热药所致。应立即停用各种可疑药物，同时控制溶血反应，可用地塞米松10mg+葡萄糖500ml静滴。当然红细胞破裂所致的黑尿热主要与原虫感染密度和抗疟治疗时原虫所处的裂殖阶段有关。这种黑尿热在脑型疟疾中相当普遍。处理的关
14、键是保护肾脏的功能，防止急性无尿型肾衰的发生。,对症治疗,9、脑水肿在重症（脑型）疟疾中相当部分病人出现脑水肿的临床表现，脱水疗法是必要的，当然不要过量以免造成水电解质紊乱。颅内压明显增高者，病死率相当高。,对症治疗,10、脑干损害高原虫密度血症的重症（脑型）疟疾病人可能会造成脑干损害。脑干损害是最严重的并发症之一，治疗难度极大11、呼吸衰揭多见于重症疟疾中枢神经受损者，亦有部分病人是肺水肿所致，或属于急性呼吸窘迫综合征。这是脑型疟疾中最凶险的并发症之一，按急性呼衰处理。,支持疗法,1、输液成人每日输液2000一3000ml，总入量（包括脱水剂、碱性液等）不宜超过4000ml。小儿每日输液50
15、一60ml/kg，总入量不宜超过80ml/kg。每天输入液体中应有1/5为生理盐水，其余以10%葡萄糖为主。尿多者适当补钾。输液较多时应注意防心衰和肺水肿。,支持疗法,2、使用肾上腺皮质激素第1天给予地塞米松10一20mg，对改善病情有好处，但不必每天使用，过量使用会增加杭合性感染和诱发消化道出血。3、补充维生素维生素C1.5一29日静脉输入。4、使用能量合剂。,支持疗法,5、预防感染对于病情较重者，应给予杭生素预防感染。6、昏迷时间较长者，应使用杭生素以预防感染。在护理方面应及时消除喉头分泌物及呕吐物，保持呼吸道畅通，并应注意防止待疮。,预后,在成年患者，昏迷通常持续15天(平均2天)，但偶
16、尔也可持续达2周，大多数患脑型疟疾的成年人，从昏迷中醒来后无明显神经系统异常残留。,脑型疟疾的分型标准,一、普通型脑型疟疾病人完全符合以下五项者为普通型：（一）入院时无并发症（指脑水肿、呼吸衰揭、心衰、休克、肾衰和溶血等）和其他严重疾病（指支气管肺炎、痢疾等）;（二）体温（腋下）在41.5oC以下，又非体温不升；（三）入院2一3小时内，经降温至38以下，抽搐便停止或无抽搐；（四）红细胞数250万卜l以上，或血红蛋白709/L以上；（五）原虫大滋养体1个厚片视野（sx目镜，下同）或纤细环状体红细胞感染率在25以下（均指恶性疟原虫，以下同）。本型患者只要治疗措施无误，一般可在24小时内清醒。,脑型
17、疟分型,二、重型脑型疟疾病人具有以下八项之一者为重型：（一）体温（腋下）41.5oC以上，或体温不升（37oC以下），入院前刚用过退热药者除外；（二）入院2一3小时内，体温降至38oC以下，抽搐乃未控制；（三）入院时有一项并发症的早期表现，或有其它严重疾病；（四）明显黄疽；（五）血红蛋白尿；,脑型疟疾的分型标准,（六）红细胞数2.0X10,/或血红蛋白609/L:（七）原虫在正常发育情况下（指入院前未用过杭疟药），大滋养体或早期裂殖体大于5个厚片视野，或环状体红细胞感染率达30%;（八）中晚期妊振。重型患者已经存在随时可发导致病情恶化的内在条件，应着重处理和预防并发症。如及早处理得当，一般可在
18、24一48小时内清醒，如处理失误，也可转化为极重型：,脑型疟疾的分型标准,三、极重型脑型疟疾病人具有以下七项之一者为极重型：（一）入院2一3小时内体温至38以下，脱水剂、镇静剂使用2-3小时后，抽搐仍未明显减轻，或反复出现上肢内旋伸直性抽搐；（二）呼吸衰揭或心力衰揭或休克，经处理2一3小时后仍未好转：（三）肝肾功能同时损害（黄胆指数60单位，血清肌醉265mol/L)，或24小时无尿，（四）双侧瞳孔对光反应消失或明显不等大（注意排除镇静剂所致的瞳孔缩小或对光反应不敏感；抽搐时可致瞳孔扩大、不等大和对光反应不敏，故观察瞳孔变化应以不抽搐时为准）;,脑型疟疾的分型标准,（五）红细胞数 1.3X10
19、,/或血红蛋白409/L:（六）原虫大滋养体5个厚片视野；（七）出血倾向（吐咖啡色物或注射局部皮下出血等）。极重型患者病情严重，易致死亡，必须尽快控制已经存在或即将出现的严重并发症，严密观察病情变化。此型患者昏迷时间一般较长。,Glasgow评分表,概 念 昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数Glasgow Coma Scale）。此指数是由格拉斯哥大学的两位神经外科教授Graham Teasdale与Bryan J. Jennett在1974年所发表。评估方法 格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。
20、,Glasgow评分表,睁眼反应（E, Eye opening）4分：自然睁眼（spontaneous） 3分：呼唤会睁眼（to speech） 2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain） 1分：对于刺激无反应（none） C分：肿到睁不开,语言反应（V, Verbal response）5分：说话有条理（oriented）。 4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）。 3分：可说出单字（inappropriate words）。 2分：可发出声音（unintelligible sounds）。 1分：无任何反应（none）。 T分：插管或气切无法正常发声,肢体运动（M, Moto
21、r response）6分：可依指令动作（obey commands）。 5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）。 4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。 3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexion）。 2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）。 1分：无任何反应（no response）。,附件二 Glasgow昏迷评分表,最高分（15或5）：神志清楚最低分（ 3或0）：深昏迷。得分越低，深昏迷越深 昏迷程度 昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14
22、分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。,（三）疟疾治疗体会,总结,早发现、早确诊、早分型（密度）、早治疗、足疗程、有效药物对抗疟及预防复发和再燃尤为重要，并可减少死亡率。用青蒿素（青蒿琥酯快于蒿甲醚），不能考虑异体蛋白反应而继续用药。,危重病例护理,心理干预做好口腔护理防止褥疮发生避免长期卧床的病人发生坠积性肺炎抽搐、癫痫病人护理心电监护、吸氧、透析、出入量记录,危重病例护理,凶险发作 出现惊厥、昏迷时，应注意保持呼吸道通畅，并按惊厥、昏迷常规护理。如发生脑水肿及呼吸衰竭，协助医生进行抢救并作好相应护理，防止病人突然死亡。 黑尿热的护理严格卧床至急性症状消失。保证每日液体入量2000-3000ml，每日尿量不少于1500ml。发生急性肾功能衰竭时给予相应护理。贫血严重者给予配血、输血。准确记录出入量。,危重病例护理,药物治疗的护理：（1） 服用伯氨喹啉者应仔细询问有无蚕豆病史及其他溶血性贫血的病史及家族史等病史，并注意观察患者有无紫绀、胸闷等症状和有无溶血反应（如巩膜黄染、尿液呈红褐色及贫血表现等）。（2） 静脉应用抗疟药时，应严格掌握药物的浓度与滴速；,谢谢！,Thanks a lot！,
