1、小脑出血病人的护理查房,神经外科A区张海霞 许建敏 陈慧慧,小脑出血病人的护理查房,神经外科A区董茹茹 孙富娟 杨佳伊 李倩,姓 名：杨板女性 别：女 年 龄：68岁床 号：2床诊 断：小脑出血入院时间：2015.1.15主管医生：徐成伟主管护士：张海霞用 药：降颅压药物：甘露醇，甘油果糖，托拉塞米化痰药： 博利康尼 ，普米克（ Q8H ）营养神经药 小牛血去蛋白，醒脑静，奥拉西坦，金美芬营养能量药物： 氨基酸活血化瘀类药物:银杏达莫针止血药：邦亭抗病毒药：痰热清,基 本 资 料,治 疗 过 程,患者于2015.1.15日 11：30Am患者由急诊以“小脑出血”收入院，平车推入重症监护室，遵医
2、嘱接心电监测，持续中流量面罩吸氧，患者意识呈昏睡状态刺激可睁眼，右侧肢体刺激可动，左侧偏瘫，受压部位皮肤完好，留置尿管通畅，为淡黄色尿液，嘱家属保持良好心，消除紧张心理，给予加床档保护，防止坠床，测快速血糖7.1mmol/l。血压高通知医生，遵医嘱持续静点利喜定及硝甘，鼻饲尼福达加倍他乐克控制血压。 3Pm患者意识转为浅昏迷状态，痛刺激反应敏感，通知徐成伟医生，遵医嘱继续观察。,辅 助 检 查,化 验,化 验,化 验,护 理 评 估,1.健康史1）职业：自由职业2）不抽烟喝酒3）高血压史，4）意识，瞳孔，生命体征，肢体活动情况2.身体状况良好3.心理和社会支持 患者家属对本病的认知不足，家属和
3、患者能很好的配合治疗和护理。,护 理 问 题,护理问题：颅内压增高及脑疝的发生 护理目标：及时发现和处理.护理措施：1.密切观察病人意识、瞳孔，肢体活动、生命体征的变化及颅内压增高症状2.吸氧，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，摇高床头3.紧急做好各项术前准备4.躁动时适当约束，遵医嘱应用镇静剂5.避免诱发因素：躁动，呕吐，便秘，高血压护理评价：未发生脑疝,护理问题：清理呼吸道无效：与意识障碍、呼吸道分泌物增多、咳嗽反射抑制有关护理目标：患者呼吸道通畅，不发生缺氧和二氧化碳潴留,护理措施：1. 头偏向一侧防止误吸或因舌后坠阻塞呼吸道2.及时清除呼吸道分泌物,予以雾化吸入Q8h(博普)3.中流量吸氧
4、4. 勤翻身拍背促进痰液排出（Q2h） 5.排痰机的使用(2次/天)6.严格执行手卫生护理评价：患者呼吸道通畅,护理问题：低效性 呼吸 形态：清理呼吸道无效护理目标：呼吸功能得到改善,护理措施：1.给予病人舒适体位有利于呼吸，体位引流2.给予持续性吸氧3.及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，予以雾化吸入护理评价：患者血氧饱和度上升，呼吸功能得到改善,护理问题：坠积性肺炎：与长期卧床有关 护理目标：预防坠积性肺炎的发生,护理措施：1.每2h翻身一次，协助拍背促进痰液排出2. 排痰机的使用3. 勤吸痰4.避免误吸5.定期做痰培养，根据情况合理应用抗生素护理评价：患者无坠积性肺炎发生,6.护理问题
5、：发热,护理措施：.监测生命体征、皮肤情况给予记录.选择合适的降温方法，持续冰袋物理降温、温水擦浴，必要时遵医嘱予以解热药、抗炎药，并观察降温效果.高热出汗给予补充水分，及时更换潮湿衣服、被褥、保持床单位清洁干燥. 4.遵医嘱静脉补充丢失的水、电解质5.记录24小时出入量，保持病室内温湿度适宜6.保持病室内空气清新，每日定时通风，并注意保暖护理评价：1.161.17号体温偏高，经过细心护理逐渐恢复正常体温,护理问题：焦虑、恐惧护理目标：患者家属焦虑感，恐惧感减轻，能够积极配合治疗,护理措施：1.加强沟通，介绍环境，减轻陌生感 2.给予疾病相关知识指导，增强信心 3.讲解病人基本情况，取得家属的
6、理解与配合 4.加强心理护理，减轻患者及家属的思想负担护理评价：家属理解相关知识，积极配合,11.潜在并发症：有意外发生的危险（受伤，坠床，拔管）：与意识障碍及躁动有关护理目标：住院期间无意外发生,护理措施：1.加强家属安全宣教2.加床档保护，呼叫器使用3. 约束带的合理使用4.管道摆放合理，标示明确，并做好宣教5.各种标示卡的使用：防止坠床，注意安全， 防止压疮等6.做好各项评估及护理措施7.制定应急预案护理评价：无意外发生,潜在并发症：营养失调：与不能经口进食及大量消耗有关护理目标：营养得到及时补充，蛋白正常,护理措施：1. 鼻饲营养流食以满足机体代谢的需要2.严格记录出入量3.肠内营养：
7、瑞代 4.肠外营养：氨基酸,.潜在并发症：深静脉血栓：与长期卧床有关,护理措施：1.严密观察肢体皮肤颜色、温度、湿度、弹性2.定时协助肢体活动3.双足冰冷可用热水袋热敷，促进血液循环，但要注意温度，防止烫伤4.保证足够的入量，预防血液粘稠度增加5.必要时遵医嘱使用抗凝剂6. 穿弹力袜，促进静脉回流，减轻静脉瘀滞，注意弹力袜大小适宜7.按摩四肢，予以气压泵治疗护理评价：无深静脉血栓发生,潜在并发症：再次出血：与高血压有关,护理措施：1. 严密监测患者生命体征2.遵医嘱按时给予降压药物（尼福达早中晚各一片；倍他乐克早晚各半片）3.遵医嘱必要时予以降压药物静脉滴注控制血压（利喜定、硝甘）4.指导患者
8、及家属避免引起再次出血的诱因（便秘、情绪激动等）护理评价：无再次出血发生,护理问题：潜在并发症:消化道出血与应激性溃疡有关,植物神经功能障碍发生神经源性溃疡致消化道出血；还有注食前抽吸用力过大或患者躁动体位不断变化，胃管的反复刺激引起胃粘膜损伤；护理措施：1、密切观察生命体征改变，尤其是血压的变化2、监测血红蛋白的动态改变及潜血试验3. 床旁备好急救物品4. 保持静脉输液通畅，必要时开放两个静脉通路5、遵医嘱给予治疗消化道出血的药物及冰盐水洗胃6、注意观察病人的分泌物及排泄物的颜色，发现异常及时留取标本护理评价：消化道溃疡得到控制,生 活 护 理 问 题,1.便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关2.
9、潜在并发症：.胃潴留：与鼻饲量过大，胃肠功能减退有关.口腔感染：与不能经口进食有关，菌群失调有关.泌尿系感染：与留置尿管有关,便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关,护理措施：1.给予腹部按摩，从脐周顺时针按摩，已增加肠蠕动2.多鼻饲水，必要时遵医嘱给予缓泻药3.监测病人排便形态4.多吃富含膳食纤维的食物，预防便秘,潜在并发症：1.胃潴留：与鼻饲量过大，胃肠功能减退有,护理措施：1.适当进食，量不易过大，加重胃的负担2.掌握好营养液的温度速度3 合理使用胃黏膜保护药物4 如有胃潴留应减压5 进食时尽量取半坐卧位,2.口腔感染：与不能经口进食有关，菌群失调有关,护理措施：1.每日两次口腔护理 2.口唇干
10、裂者涂润唇膏,3.泌尿系感染：有长期留置尿管有关,.及时更换床单，保持皮肤干燥整洁 .予以多进水.每日用新洁尔灭棉球擦洗会阴部.每日更换尿袋，定时更换尿管,护 理 评 价,患者自2015.1.15入院，严格按照护理程序精心护理。现呼吸道通畅，无缺氧及二氧化碳潴留；无压疮发生及下肢静脉血栓、泌尿系感染及意外发生。患者高血压，低热，经积极治疗和护理均得到控制。,健 康 指 导,1.休息和活动：床上活动，多坐床边坐轮椅下地 循序渐进2.饮食护理：高蛋白，高维生素，高盐低脂易消化饮食，多食蔬菜，水果，少量多餐（拔胃管后）3.心理护理4.控制感染，预防压疮,谢谢大家,评价,整体较好，个别方面略微有欠缺，如下：没能很好的与患者的实际情况相结合，对患者了解不够，提出的护理问题一部分并非针对该患者护理问题不够全面，遗漏了该病人存在的主要问题（高血压控制）应该补充该病的简要，帮助大家更深的记忆，同学获取更多的疾病相关知识，有助于今后更好的理解应用,
