黄浦区民办非学历教育机构董事（理事）备案表.doc

黄浦 区民办 非学历教育机构 董事（理事）备案表 机 构 全 称 身份（请打）：法人（ ）、董（理）事长（ ）、董（理）事（ ） 代表方：举办者或其代表（ ）、校长（行政负责人）（ ）、党组织负责人（ ）、教职工代表（ ） 姓 名 曾用名 国 籍 政治面貌 性 别 民 族 出生年月 学 历 职 称 家庭住址 邮 编 联系电话 身份证号 现任职工作 单位及职务 其他社会职务 本 人 简 历 何年月至何年月 在何地区何单位 任（兼）何职 本人属非国家机关现职人员，具有政治权利和完全民事行为能力，无刑事犯罪记录，表现良好，愿意接受学院（校）举办者聘任，同意担任学院（校）： 董（理）事会董（理）事，遵守董（理）事会章程，履行董（理）事会的职责，承担董（理）事的义务。 本人签名： 年 月 日 单位或有关部门意见： （盖 章） 年 月 日 身份证复印件 户口簿复印件