1、慢性肾功能衰竭护理查房,基本资料,床号：30床 姓名：张文高性别：男 年龄：72岁住院号：768997 婚姻：已婚籍贯：重庆开县入院时间：2015-11-22 21:04主诉：腹胀、腹痛3天,现病史,入院前3天，患者因“腹股沟疝补片修补术”出现腹胀、腹痛，以全腹胀痛为主，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，伴肛门停止排便排气。无发热、咳嗽、咳痰、血尿、尿频、尿急，当地医院给予抗感染、补液、灌肠、胃肠减压等处理后，症状无明显缓解，为进一步诊疗，遂入我院，急诊科行腹部CT提示：右侧腹股沟区软组织稍肿胀，全腹小肠积气并扩张，其内可见气液平，考虑不全性肠梗阻可能。生化提示：K 4.38mmol/L Na140m
2、mo/L 尿素28.2mmol/L 肌酐441mmol/L；故急诊科以“肠梗阻、慢性肾功能衰竭”收入我科。 患者患病以来，精神、食欲、睡眠差，小便呈茶色，大便未解。,既往史,平素健康状况良好，否认嗜烟、酒，否认长期服用药物，否认有遗传性疾病及传染性疾病史， 入院前10天，患者曾至开县中医院在硬膜外麻醉下行腹股沟疝补片修补术，否认输血史、无药物/食物过敏史，既往有慢性支气管炎病史10于年，目前受凉后仍出现咳嗽、咳痰。,体格检查,T:36.7P:68次/分 R:20次/分BP:133/79mmHg神志清楚，慢性面容， 轻度贫血貌，皮肤黏膜微苍白，无瘀点瘀斑及紫癜，表浅淋巴结不大，双肺未闻及干湿罗音
3、，心率68次/分，节律齐无杂音，腹软，全腹压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。,辅助检查,腹部CT提示：右侧腹股沟区软组织稍肿胀，全腹小肠积气并扩张，其内可见气液平，-考虑不全性肠梗阻可能。生化提示：K 4.38mmol/L Na140mmo/L 尿素28.2mmol/L、 肌酐441mmol/L ，血常规：WBC 8.2X109/L N 85.7% RBC 4.38X1012/L Hb140mmol/L PLT 179X109/L,初步诊断,1、慢性肾衰竭 慢性肾脏病 肾性贫血 水电解质酸碱失调？ 2、肠梗阻,治疗情况,11月22日 1、肾内科护理常规； 2
4、、心电监护，二级护理； 3、优质低蛋白低盐饮食； 4、予头孢哌酮舒巴坦，胃肠减压、保肝、补液、营养支持及对症治疗； 5、完善输血相关检查、降钙素原、肾脏彩超等相关检查。,11月23日 血常规提示白细胞升高，腹部CT提示腹腔盆腔积液，有压痛，考虑腹腔感染。今日加用莫西沙星400mg qd抗感染。 11月24日 患者仍述腹胀、腹痛，尿道口疼痛。医生查体并检查肝功、生化，结合病史考虑急性肝、肾功能衰竭，建议积极透析治疗，并给予甲泼尼龙抗炎，继续予抗感染、胃肠减压、保肝、补液等对症治疗。,11月27日 患者述昨日夜间解暗红色血便，至今晨共解4次，约500ml,伴腹胀腹痛，便后可缓解，出现消化道出血，遵
5、医嘱启一级护理、禁食、告病危。输血浆，继续抗感染、护胃、止血等对症治疗。11月28日 患者述昨下午至夜间解暗红色血便1次，量约100ml，考虑未在出现活动性出血，头胞哌酮舒巴坦3.0g q8h抗炎，继续对症治疗。,11月29日 患者昨日仍解黑便，约3次，每日量少，无发热、胸闷、心悸等。今日再次给予患者输新鲜血浆补充凝血因子，无发热、皮疹等输血反应，继续观察患者病情变化。,护理诊断？,护理诊断,1、疼痛2、体液不足：与频繁呕吐、肠腔大量积液 及胃肠减压有关。3、营养失调低于机体需要量，与限制蛋 白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素 有关。5、有压疮的危险：与长期卧床及机体抵抗力下降 有关。6、有感染
6、的危险：与机体免疫功能低下，白细胞 功能异常有关。7、焦虑：与疾病困扰及担心预后情况有关。8、潜在并发症：腹腔感染、吸入性肺炎等,护理措施,疼痛 协助取舒适卧位； TDP灯照射，缓解疼痛； 腹部按摩、胃肠减压； 观察疼痛性质变化，如出现寒战高热或腹痛加重，及时报告医生协助处理。,护理措施,体液不足 遵医嘱补充液体量及电解质； 密切观察病情变化，监测生命体征、记录24h出入量等； 观察记录皮肤及粘膜情况，有无体液不足的存在； 定时抽查电解质、肾功能等，协助医生及时追踪检查结果。,护理措施,营养失调 解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人及家属了解营养的重要性； 鼓励患者少量多餐，多吃蔬果，并限制
7、钠盐的摄入； 注意蛋白质的合理摄入，予以优质动物蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，保护肾功能； 限制水的摄入：每天不明显失水量（约500ml）加24h尿量， 遵医嘱给予肠外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂；,护理措施,有压疮的危险 使用气垫床； 定时翻身、按摩； 保持床单元平整、清洁、干燥； 便后及时予温水擦洗，避免用过硬的纸擦拭； 用软枕太高下肢；,护理措施,感染、并发症注意无菌技术操作，避免感染；观察手术切口处有无红肿、渗液；患者呕吐时，使其头偏向一侧，及时清洁口腔并记录呕吐物量及颜色、形状。观察有无发生呛咳，胸痛、寒战、发热等全身感染症状。,肠梗阻：指肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过
8、肠道，是常见外科急腹症之一。病因及分类机械性肠梗阻：最常见，因肠腔堵塞、（粪石、蛔虫团）肠外受压、肠壁病变动力性肠梗阻：神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱血运性肠梗阻：肠系膜血栓形成、栓塞，血管受压。单纯性肠梗阻 区别于 绞窄性肠梗阻取决于 是否有肠管血运障碍！,临床表现 1、痛：阵发性剧烈腹痛 2、吐：反射性呕吐，（胃液、胃内容 物） 3、胀：腹胀 4、闭：停止排便排气体征 机械性-肠型、肠蠕动波、肠鸣音亢进 绞窄性-固定压痛、腹膜刺激征 麻痹性-肠鸣音减弱或消失,护理（非手术治疗）禁食、胃肠减压半卧位：利于减轻腹痛按摩、使用解痉药（可用阿托品，禁用吗啡、杜冷丁）呕吐时避免误吸，记录其颜
9、色、性质、量记录出入量、合理输液维持体温正常，防止感染和脓毒症（使用有效足量抗生素）严密观察病情变化的（生命体征、腹痛、腹胀、腹部体征，注意绞窄性的发生）,消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血-数小时内失血量1000ml或循环血容量的20%，主要表现呕血和（或）黑便。,病因消化性溃疡（最常见）肝门静脉高压（食管-胃底静脉曲张破裂）上消化道邻近器官（胆道出血、胰腺疾病）全身性疾病（血液病、尿毒症等）,临床表现,相关检查实验室检查：大便隐血试验阳性（5ml）内镜检查：胃镜检查是明确病因的首选方法X线钡
10、餐照影：有胃镜检查禁忌症或不愿者选择性动脉照影：内镜检查无阳性或不宜做内镜者吞线试验：不能耐受X线、内镜、动脉照影者,护理体位、保持呼吸道通畅：大出血时取平卧并下肢抬高，头偏一侧，吸氧。建立静脉通道，输液补充血容量、止血（去甲肾上腺素/垂体后叶素/生长抑素）饮食：急性大出血伴恶心呕吐时应禁食，少量出血无呕吐可进温凉清淡流质。病情监测：评估严重性、出血速度、有无再出血，每520分钟测量血压、脉搏1次，观察呕血便血的量、颜色，记录尿量（30ml/h提示出血停止）、主观感觉、意识状态、肢体温度湿度等。,如何判断有无活动性出血？ 反复呕血，呕吐物由咖啡色鲜红色；黑便次数增多且稀薄，由 柏油样暗红色，伴肠鸣音亢进。 周围循环衰竭的表现经补液、输血未能改善，或好转后又恶化 Hb、RBC、血细胞比容不断下降，网织红细胞持续升高 在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再升高。,谢谢聆听 请多指教,
