1、医疗纠纷之痛何药可医 (拿什么拯救你医患关系),邓忠虎威海市中医院,一、医患矛盾为什么会激化,医患关系问题不单纯是医护人员或者患者造成的，它有其深层次的制度原因如果要问病人与医生两者谁是弱者，答案无疑是病人，因为他们不幸罹患病痛，祈求帮助，当病人求助于医生时，医生自然应当是耐心的倾听者、细心的观察者和敏锐的交谈者，医生应当与患者一起努力设法尽快解除疾病对患者的束缚,一、医患矛盾为什么会激化,但当今的现实状况又是如何呢？互联网上有一段有关医患关系严重扭曲的生动描述： 没病+没做检查=你医生会看病吗？我怎么可能没病！ 有病+没做检查=不做检查就说有病，你医生才有病！ 没病+做了检查=你们医院和医生
2、就是会骗钱 有病+检查+确诊=我把命交给你医生了，你一定得治好我的病，否则就是你医生不尽责！ 有病+检查+确诊+治愈= 花了一大笔钱尽做那么多无关的检查，你们医院和医生坑人！ 有病+检查+确诊+未治愈=医德败坏，庸医谋财害命！ 从以上6种情况看，医生竟然无所适从，也变成了所谓的“弱势群体”,一、医患矛盾为什么会激化,那么导致医患双方都纷纷叫苦的原因究竟是什么呢？,一、医患矛盾为什么会激化,患者方面原因1、对医学的期望值过高。误认为医生本该包治百病，迷信高科技医疗检查手段，迷信“最好”医生、“最好”医院、“最好”的药2、忽视对自身健康负责的基本原则，虽然获得基本医疗卫生服务是每个人的权利，但医生
3、和医疗机构只能帮助大家了解和判断健康问题，促进改善或恢复健康，而真正意义上的康复和维持，则需要患者积极配合与支持医生的诊治，同时做好预防，否则医术再高也是无用的,一、医患矛盾为什么会激化,患者方面原因3、把求医问药与商业买卖简单类比，很多患者认为医疗服务也该“物有所值”，将医患关系摆在对立的位置，却忽视了诊治期间医患间最重要的相互信任与合作4、心生怨气进而走向极端，毋庸置疑，目前国内确实存在着医疗卫生资源分布不均和医疗卫生服务中的不公平现状，看病难、看病贵，因病致残、因病致贫等都是医患暴力的诱因,一、医患矛盾为什么会激化,患者方面原因5、存有“无医不腐”的刻板印象，由于医疗产业化，以药养医、以
4、械补医以及部分医生收受红包，再加之媒体的片面渲染，患者对医生开出的每一张处方和每一个检查都可能在心中打一个问号6、希望通过“医闹”获得赔偿，一旦出现医疗纠纷，国内目前还缺乏合理诉求的通畅渠道及严格规范的法律法规，甚至有一些反面事实经验表明，却无理取闹，获得的补偿越多,一、医患矛盾为什么会激化,医生方面的原因1、忽视医学人文关怀，有很多医务人员只专注于疾病本身，在诊疗过程中过度依赖高科技的诊疗技术，且国内尚未建立行之有效的分级就医及转诊制度，造成许多医院患者过于集中，医务人员工作压力过大。以上都直接或间接造成医务人员缺乏与患者的换位思考与良性互动，医生面对的不是疾病，而是一个活生生被疾病折磨的人
5、,一、医患矛盾为什么会激化,医生方面的原因2、部分医务人员经不住金钱和利益的诱惑，收受病人红包或企业的贿赂，自觉或不自觉地成为某些企业的代言人，这些染指灰色收入的行为无疑玷污可“白衣天使”这个称号3、相对科研，忽视对临床技术、职业操守的要求，医生职务晋升中片面强调科研论文与成果，过分依赖论文的数目及SCI影响因子，但对临床思维和职业道德鲜有要求,一、医患矛盾为什么会激化,医生方面的原因4、对科研成果夸大其词，在“科学主义”与“基因决定论”思潮的笼罩下，一旦在某种疾病发生过程中的细胞信号通路及基因表达机制的研究中有所突破，就沾沾自喜地武断宣称“XX病已被攻克”，严重误导公众5、诊治中墨守陈规和过
6、度治疗，因为害怕医疗诉讼，有些医生坚持始终保守治疗，不敢做新的探索与尝试，有的则因此选择多做检查，开大处方,二、留恋过去的医患关系,三、注重医患沟通,一半是治疗，一半是沟通纠纷少源于沟通好，多听病人说一句，多与病人说一句，用好四种语言、一个避免,四、优秀医生应该是全面发展的“五星级”医生,优质服务、优秀医生应该是全面发展的“五星级”医生农民眼中的好医生，软件不行硬件补，硬件不行服务补WHO提出一个合格的医生必须是医疗卫生服务的提供者，健康教育的工作者，医疗卫生服务的决策者，医疗卫生服务的经营者，社区卫生服务的领导者,五、穿上白大衣就决定要终身学习六、执业中要严格执行医疗操作规范，三查七对，危急
7、值，术前术中三方核对 第一次抽胸水量？腹水量？以后抽胸腹水量？,六、执业当中，严格执行医疗规范操作,长沙杀医案折射出多少硬伤超剂量用药致患儿死亡咋定责南京儿童医院偷菜事件，赔了71万，家长只得了24万,长沙杀医案折射出多少硬伤,6月7日深夜，湖南省长沙市公安局在其官方微博“长沙警事”上通报发生在湖南省中医药大学第一附属医院的“6.2”伤医案处理结果，一名患方家属涉嫌寻衅滋事罪被刑事拘留。尽管案件有了初步处理结果，但回顾此次伤医案的发生发展，有不少让人遗憾和值得反思之处，指向医务人员的伤害、侮辱行为为何没能被及时制止？为何么能在第一时间报警？尸体为何在10小时之后才运离？公众关注的疑问何时才有解
8、？,超剂量用药致患者死亡咋定责,案例回放 陈某，女，48岁，2011年5月17日因右乳腺浸润性导管癌在某三甲医院行右侧乳腺癌保乳术，5月20日出院。出院后在第六程化疗后的第七天，即2011年9月20日陈某出现粒细胞缺乏，2011年9月22日陈某因化疗药物严重超剂量死亡。患者死亡引发医疗纠纷。 市级医学会的医疗事故技术鉴定结论：医方在对患者行辅助化疗的过程中，存在化疗前未履行风险告知义务、化疗药物计量偏大、对化疗风险的防控力度不足，以及对化疗过程中患者出现的毒副作用和毒副反应未予以足够重视和及时处理等违规过失行为，导致患者最终发生严重感染、DIC等，失去了救治的机会；患者的死亡与医方的违规及过失
9、行为之间存在一定的因果关系，本医案构成一级甲等医疗事故；医方承担主要责任。 省级医学会的医疗事故技术鉴定结论本医案属于一级甲等医疗事故，医方负主要责任。,超剂量用药致患者死亡咋定责,一审判决结果：一审法院认为本案的争议焦点是医方对患者陈某的治疗是否存在过错、该医疗行为与患者陈某的死亡后果之间是否存在因果关系及因果关系的程度。依据卫生局委托市医学会及省医学会做出的鉴定意见书，医方在对患者进行化疗的过程中，存在未履行风险告知义务、实用化疗药物剂量偏大、对化疗风险的防控力度不足以及对化疗过程中患者出现的毒副作用和毒副反应未予以足够重视和及时处理的过失，化疗造成患者出现IV级骨髓抑制是最终导致患者死亡
10、的最主要原因。考虑医方在诊疗行为中存在的违规和过失示患者死亡的最主要原因，特别是医方使用化疗药物剂量过大、对化疗过程中患者出现的毒副作用和毒副反应没有给予足够重视和及时处理，法院认定由医方对患者的死亡承担90%的责任，由患方承担10%的责任。关于患者死亡的各项损失本院确定为80万元，被告应按90%承担赔偿责任72万元。 二审判决结果：一审判决后，医方不服提出上诉。2014年5月9日二审判决：驳回上诉，维持原判。,超剂量用药致患者死亡咋定责,法理分析一 告知义务万勿缺失 侵权责任法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、病历书写基本规范等医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章都要求，医疗机构应履行告
11、知义务，充分尊重患者的知情选择权；中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范、原卫生部办公厅乳腺癌诊疗规范中都明确要求，对乳腺癌患者化疗前签署化疗知情同意书，对乳腺癌患者化疗前签署化疗知情同意书。在目前医疗机构和医务人员都十分重视履行告知义务的情况下，本案涉案的三甲医院仍然发生未与患者签署“化疗知情同意书”就强行化疗的情况，说明大力进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章培训等普法教育的紧迫性、必要性和重要性。,超剂量用药致患者死亡咋定责,法理分析二 超须知超说明书用药属违法 本案的重要法律依据始是中华人民共和国国家药典委员会2010年版临床用药须知超说明书用药，又称药品未注册用法，一般是指药品使用的适
12、应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法，具体包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书不同的用法。 中华人民共和国药品管理法第三十二条临床规定：国务院药品监督管理部门颁布的中华人民共和国药典和药品标准为国家药品标准。原卫生部颁布的处方管理办法第十四条规定：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 根据中华人民共和国药品管理法第三十二条及处方管理办法第十四条的规定，超须知、超药品说明书用药是违法违规行为。超须知、超药品说明书用药是明令禁止的。任何医疗机构、任何医务人员都
13、不得超须知、超药品说明书用药。 药品说明书是医师临床决策用药的法定依据，也是患者获取药品信息的重要渠道，司法实践中药品说明书也逐渐成为法院审判医疗纠纷案件的重要依据。在超须知、超药品说明书用药与患者的损害后果具有因果关系的情况下，医院需要承担侵权责任。,超剂量用药致患者死亡咋定责,法理分析三药品未注册用法应有法律规范 实际上，药品的未注册用法在临床中普遍存在。国外立法中对于超药品说明书用法有相应的立法规定。但国内目前还没有这方面的规定。2013年3月广东省医学会印发了我国第一份药品未注册用法专家共识，首次为临床医师和药师涉及“药品未注册用法”的诊疗活动提供了指导性意见。该文件提出在临床工作中，
14、使用“药品未注册法”应具备4个条件：在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。用药的目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是实验研究。有合理的医学实验证据，如有充分的文献报道、循证医学研究、多年临床申请扩大药品适应证的研究结果等。经医院药事管理委员会及伦理委员会批准。在实际临床工作中，药事应当面告知患者药品未注册用法的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险，并让患者签署药品未注册用法知情同意书。 即使是符合上述4点，并签署了药品未注册用法知情同意书，如果超药品说明书的用法与患者的损害后果具有因果关系，在目前的司法实践中，医院想完全免责也是很难的，尤其是在行业内未对超说明书用药达成
15、一致认可的情况下更是如此。因此，药品未注册用法应引起相关立法部门、监管部门的重视并加以规范，而对药品管理法等进行相关内容的修订，应当是首要的。,七、医疗安全拒绝差不多，重视物理检查及病史采集，不漏诊，不误诊新三忌：慢慢来，过得去，差不多，我以为，算了下次注意询证医学：最佳的研究证据 可靠的临床资料 个人的临床经验 多科积极合作 病人的需求 良好的医德,漏诊不是事故但有责任,案件简介： 原告患者于2001年9月因交通事故受伤到被告医院外科住院接受治疗。患者入院诊断为：头皮挫裂伤；左肩关节半脱位伴肩胛骨骨折；左胫骨髁间隆突骨折；左膝关节脱位。在治疗过程中，被告医院对患者施行跟骨牵引、清创缝合、抗感
16、染、消肿等处理，并于同年10月请上一级医院专家进行会诊，然后为患者施行了左膝韧带断裂修补术。患者于同年11月出院。2002年11月，该患者按照医嘱来到该院接受取出钢钉的手术，发现左下肢短了3厘米和陈旧性左髋关节骨折脱位，医生告知取出螺钉已无重要意义。,漏诊不是事故但有责任,对此，患者认为该后果属于医疗事故，要求被告医院赔偿相应的损失。之后，双方经协商委托当地市级医学会进行医疗事故技术鉴定。医学会于2004年3月作出鉴定分析，即左髋关节脱位骨折示车祸造成的。医院在该诊疗过程中存在漏诊行为。漏诊与患者的人身伤害无因果关系。鉴定结论为“不构成医疗事故”。 由于患者要求医院赔偿损失并支付鉴定费用遭到拒
17、绝，引发了纠纷，患者遂向法院提起诉讼。,误诊引发二次手术咋赔偿？,案情回放 2012年9月中旬，患者关女士因头颈部疼痛、甲状腺有肿胀感到某市中心医院就诊，被确诊为“双侧甲状腺乳头状腺癌，并淋巴结转移”。当医生询问关女士有无此病史时，关女士立马想起5年前因患甲状腺瘤，在某县医院接受过“双侧甲状腺次全切手术”治疗，且手术过程中和术后病理检查均对术前诊断予以确认。该市中心医院为慎重了解原发癌部位，借阅了5年前关女士在县医院的住院病历和手术病理切片。经过5年前的术中冰冻切片和术后蜡染片进行重新诊断，发现原诊断严重错误，误将“甲状腺癌”诊断成“甲状腺瘤”,误诊引发二次手术咋赔偿？,为防止癌病进一步扩散，
18、在主治医生的建议下，该医院对关女士及进行双侧甲状腺全部切除术及右侧颈部淋巴结清扫术。关女士术后经2次复查，未发现甲状腺癌扩散。关女士两次接受治疗，前次花费医疗费19700余元，后次医疗费33059元。 关女士病愈后于2012年11月初找到第一次为其治疗的某县医院，要求退还医疗费，并赔偿二次医疗费、精神损失费、后续可能发生的治疗费等共计37万余元。县医院认为，作为县级医院，发生误诊在临床中在所难免，对于这种不属于医疗事故的过失性质的误诊，医院并未有故意之过错。为此，县医院只同意退还原治疗的全部费用，拒绝关女士其他赔偿要求。,误诊引发二次手术咋赔偿？,双方协商未果。2013年3月初，关女士一纸诉状
19、将该县医院诉至法院。关女士诉称，县医院的医疗过错严重的侵害了其生命健康权，应当赔偿自己已发生的医疗费、继续治疗费、生活补助费、误工费及精神损害抚恤金等。被告院方则辩称，医院虽然存在因误诊而选择手术不当的过错，但不管是否误诊，患者双侧甲状腺均应被切除，与误诊之间不存在因果关系。因此，患者因双侧甲状腺被全切除的再次医疗费应由自己承担，院方只能承担一次医疗费，而不应该承担两次全部医疗费。 法院在充分听取双方意见后，依法判决县医院赔偿患者关女士第二次就医费用39059元；误工费、护理费。营养费、交通费等27317元；精神抚慰金50000元，共计110376元。对于原告关女士要求赔偿的“继续治疗费”法院
20、认为，待实际发生后可另行起诉。,误诊引发二次手术咋赔偿？,法理辨析一县医院为何承担误诊责任 因受现代医学水平于技术的限制，误诊确实在所难免。对于确因医学技术、医疗水平所限难以避免的误诊，医疗结构不承担责任。侵权责任法第六十条明确规定：患者有损害，因下列情形之一的，医疗结构不承担赔偿责任：（一）患者及其近亲亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂为的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 本案中，该县医院对关女士的误诊并非属于“医疗水平难以诊疗”的情形。至于该医院是何种原因将关女士的“甲状腺癌”误诊为“甲状腺瘤”已经并不重要，重要的是
21、医方不能做出合理的解释。那么一句民事诉讼举证原则，推定医院存在误诊之过错，并承担过错损害赔偿责任。又由于作为患方的关女士并无过错，因此，县医院应承担误诊所造成的全部损害赔偿责任。,误诊引发二次手术咋赔偿？,法力辨析二为何只判赔第二次医疗费用 在正常的诊疗过程中，因误诊或误治导致患者治疗不当，产生的医疗费用究竟应由谁来支付？侵权责任法第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损伤的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗事故处理条例第五十一条（一）项规定：医疗费用的赔偿，按照医疗事故对患者所造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费
22、用。 关女士的第一次医疗，应视为是对其“原发病”的治疗。而第一次治疗因医方存在误诊之过错，治疗未彻底，才引发第二次治疗。第二次治疗是因医方误诊之过错造成的，是对第一次治疗所造成的人身损害进行再次治疗。又由于患者方不存在过错，那么，这第二次医疗所产生的费用应当由医方予以全额赔偿。,现病史既往史个人史月经婚育史家族史,对诊断最大的往往是病史,病史可直接提示诊断，至少可决定下一步的检查，诊治方向,现代化的仪器不能完全取代体格检查详细的体格检查可有意外的发现有价值的体格检查往往可以一锤定音（大动脉炎）,正确看待化验单,诊治应以临床为准则，参考化验，不盲目追求化验指标，否则会带来不良后果只看化验，只信化
23、验，绝不是好医生,病人的需要永远是第一位的“一元论”与“多元论”专科患者不一定患本科疾病（抗体阳性不一定是风湿）诊断留有余地，密切随访,八、发生不良事件要及时汇报，及时处理，防止小事变大鼓励主动报告差错,九、护理工作的重要性在每个细节上注意关爱 南丁格尔：护理是科学、艺术、爱心的结合 护理工作非常辛苦，多少个不解，多少个委屈，多少个茫然，又有多少个憧憬和责任，从白天到黑夜，忙碌了一天又一天，一年又一年，多少365个日日夜夜留下了艰辛的串串脚印,十、执业中要重视抑郁症这种特殊群体,抑郁症患者偏激行为抑郁症还有多少你不知道大部分患者认为患的是躯体疾病抑郁症发病与性格没有关系很多患者对药物有恐惧心理
24、很多医生不能认识到抑郁症抑郁症的防止不仅是个人为题,时光匆匆，也许医患之间还有不解，但只要真诚相待，时间必然回馈给我们更加美好的未来多替对方想一想，医患就和蔼，医者当有仁爱，患者应怀尊重患者是我们的牵挂，医德是消融冰雪的阳关，是推进和谐的关键，社会要理解医学的缺陷，政府要搭建和谐的平台坎坷在前，圆梦在后,我们的时间都去哪儿了,门前老树胀新芽，院里玉兰又开花，悬壶济世度芳华，风霜雨雪几春夏。 记忆中的小脚丫，肉嘟嘟的小嘴巴，一生把爱交给他，只为了健康牵挂。 时间都去哪儿了，还没好好感受年轻就老了，用心承诺一辈子，满脑子都是病人喜怒哀乐 时间都去哪儿了，还没好好陪陪你眼睛就花了，无怨无悔一辈子，转
25、眼就只剩下满脸的皱纹了 无影灯下升华发，听诊器传暖心话，一生把爱交给它，只为了心的牵挂 时间都去哪了，还没好好感受年轻就老了 守护健康一辈子，只要你们幸福健康就值了 。 。,1、预防性应用阿司匹林的新观点 患有高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、冠心病家族史可应用，否则不主张应用，今年报道消化道出血的发病率增多，严重危及生命，得不偿失,2、人的寿限计算:智齿发生的年龄63、人的器官随着年龄的增长都在萎缩，只有耳朵随着年龄增长逐年也在增长，每年长 0.04mm,4、耳朵里的学问大耳垂皱褶-血脂异常 （弗克兰氏征）外耳道长毛发-易患心梗耳垂大寿命长，经常扯耳垂,弗兰克征,5、前列腺问题,45岁以上的男性查体要查PSA（前列腺特异性抗原）正常值0-4，当前列腺炎、前列腺癌时增高明显无名指较食指长易患前列腺疾病20岁开始谢顶易患前列腺疾病（雄激素受体出现问题）太监做肛诊前列腺不发育，不患前列腺疾病,5、前列腺问题,前列腺最怕寒、挤、憋、刺激性食物（烟酒、辣）,6、黄素瘤血脂异常,蒙娜丽莎,7、孩子是否吃饱，体重和尿量是金标准 婴儿出生后3个月，每个月体重增长超过750g就说明吃饱了，每天能够尿6次以上就说明摄入足够,8、痰湿型体质,身体胖乎乎脸上油浓浓晚上打呼噜,谢谢！,
