1、,肠内营养支持治疗,临床药师 魁学梅,主要内容,营养支持概述,肠内营养支持治疗,Part 1 营养支持概述,调研方法,二十世纪医学的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环（From sabiston textbook of sugery）,临床营养支持与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为二十世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。,营养支持（nutrition support）是在不能正常进食的情况下，通过消化道或静脉将特殊制备的营养物质送入患者体内的营养治疗方法。作用：提高免疫力、纠正异常代谢、缩短病程、促进康复。,当今营养支持的功能,补充性营养支持（即针对
2、原有营养不良或丢失量过大的患者） 维护性营养支持（针对病情危重、消耗大，或不能进食时间较长如5d的患者） 治疗性营养支持（主要是指药理性营养素在疾病的治疗中发挥的重要作用）,营养支持的目的,提供营养使细胞获得所需的营养底物而进行正常或近似正常的代谢，以维持 其基本功能。才能保护或改善器官、组织的功能和结构，才能改善包括免疫功能在内的各种生理功能，以达到有利于病人康复的目的。,营养底物 细胞代谢 细胞凋亡多器官功能不全营养底物 导致代谢紊乱,何时给予营养支持,从维护细胞代谢的角度来看，营养支持应是越早越好。然而在病人伤后尚未得到复苏，有效循环量尚未建立，水、电解质与酸碱平衡尚未得到纠正之前，给予
3、营养支持尤其是高能量、高氮的肠外营养将加重代谢紊乱。在病人得到初步处理后，应即考虑给予适当的营养支持，以防止伤后早期因缺乏营养底物而加重因创伤导致的细胞代谢障碍。一般在伤后2448小时开始给予适当的营养支持。,早期营养支持是试图减轻营养底物的不足，防止细胞代谢紊乱与器官功能不全；创伤后期营养支持能参与机体功能的调节，组织的修复。,营养支持的两种形式,病人营养按营养物质的供给途径分为肠内营养(EN)和肠外营养(PN)两大类 肠内营养分为经口营养和经管营养 肠外营养分为中心静脉营养（适宜于需长期PN支持者）和周围静脉营养（适宜于用量小、PN支持不超过2周者）,营养状况评估工具,欧洲肠外肠内营养学会
4、（ESPEN）推出了NRS 2002（营养评估工具），即营养风险筛查（Nutritional Risk Screening）。核心指标来源：128个关于营养支持与临床结局的随机对照试验（RCT），对共计8944例接受营养支持的患者进行评估的结果。营养风险筛查采用体重指数（body mass index BMI）为指标（体重/身高2） 。结论：NRS评分3分 营养支持有效（能够改善临床结局）NRS评分3分 营养支持无效重点：患者住院期间应每周筛查一次。,营养风险筛查的评价内容,营养风险筛查,2002年以后发表的多中心临床研究（有212个中心参加）表明，NRS 2002在预测营养不良风险和营养治疗
5、的有效性方面具有其他工具所不可比拟的优势。对不能确切测定身高和体重的小部分患者，如严重水肿等，无法得到可靠的BMI值， ESPEN也考虑应用白蛋白水平（30g/l,无严重肝肾功能障碍）来评估这部分患者是否具有营养不良风险。,存在营养风险,可提供营养支持,不存在营养风险,无需提供营养支持,两个方面,外科/危重症患者营养不良影响的后果,瘦体组织的丢失伤口愈合不好 吻合口裂开肌无力 通气问题、肺炎免疫功能障碍器官功能受损病发症和死亡率增加,危重症患者营养支持,1、危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。（A）2、危重病患者
6、APACHE II（急性生理学和慢性健康评估）10存在重度营养不良风险，需要营养支持。（A）3、早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。（A）；危重病患者在入ICU后2472小时开始。（C）4、只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。(A),中华医学会肠外肠内营养分会 肠内肠外营养临床指南2010,危重症患者营养支持,5、经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A）6、存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。（C）7、危重病患者急性应激期营养支持原则（20kcal/kgd25 kcal/kgd）；在应激与代谢状
7、态稳定后，能量供给量需要适当增加（25kcal/kgd30 kcal/kgd）。（D）,颅脑疾病患者营养支持,脑卒中急性期合并吞咽困难的患者，推荐7d内开始肠内营养，推荐经鼻胃管（NGT)途径喂养。外伤性脑损伤患者推荐早期肠外营养支持。痴呆早期患者推荐加强经口营养支持，晚期患者推荐管饲喂养。任何原因引起的神经性吞咽困难，短期吞咽困难推荐NGT喂养，长期（超过1个月）吞咽困难推荐经皮内镜胃造口（PEG)喂养。任何原因引起的昏迷患者，短期（1个月内）昏迷推荐NGT喂养，长期昏迷（如持续性植物状态）推荐PEG喂养。对于危重颅脑疾病患者，营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行。,李宁,于健春.临床
8、肠内营养支持治疗.,早期应用EN的目的不在于单纯进行营养，主要是改善肠道功能，保持肠粘膜屏障，防止肠衰竭而启动的多器官功能衰竭（MOF)。早期PN的目的是为机体提供必需的营养底物，增加机体的能量储备，减少瘦体体重的丢失。,营养支持现状,已开展营养风险评估的医院比较少。临床医生仅凭主观判断评判患者的营养状况。肠外营养过度使用。肠内营养仅有两成。临床营养支持起源于普外科；其他学科对营养代谢的认识还显得不足。同一个单位内，不同学科、不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也会有很大差别。大医院容易积累治疗多类病人的经验。少数临床医生对营养液中各组分适宜配比的认识模糊，值得重视（比如：非蛋白热卡过高、氮
9、量不够以及糖/脂比不适宜等）。,Part 2 肠内营养支持治疗,膳食原则和要求,能量充足，平衡为佳；碳水化合物占总能量的50%-60%；脂肪约占总能量的20%-30%；蛋白质占总能量的15%-20%；无机盐、维生素充足。,肠内营养的概念,肠内营养（enteral nutrition，EN）是通过口服或管饲方式将特殊制备的营养物质送入患者胃肠道，以提供机体营养的支持方法。肠内营养简便、安全、有效、经济。,肠内营养的发展,早在300多年前有人对不能进食的病人进行直肠滴注。滴注牛奶、肉汤、少量酒、麦粉液等。1790年John-Hunter用人工配制的营养液滴入胃内治愈1例吞咽肌麻痹的病人，由于其疗效
10、确切，使管喂受到重视。1901年Einhorn设计了几种新型的喂养管，使其可通过十二指肠，从而开始了十二指肠内营养疗法。1918年Andresen在行胃大部切除时，将鼻胃管通过胃肠吻合口置入远端空肠，术后，由此管道直接滴入营养液行肠内营养支持，提高了手术治愈率，减少了并发症。第二次世界大战期间，Panikow开始尝试术中穿刺和空肠造口，术后行肠内营养支持。1957年Greenstein等开始为宇航员研制化学成分明确膳或称要素膳。1959年Barron改变鼻饲方法，用电动输液泵连续输入。1980年以后Willmore等人研究发现肠外营养支持使肠粘膜屏障发生异常，易发生肠源性感染。于是肠内营养进一
11、步引起广泛的关注，营养制剂不断增新。,肠内营养应用的原则,只要肠道功能允许，就应首选肠内营养。,决定肠内营养何时启动，选择何种途径，以及最初选用何种制剂，是肠内营养选择的关键。,肠内营养的适应症,无法经口进食、经口摄食不足或禁忌无法经口进食：因口、咽、食道炎症，肿瘤，手术，或烧伤等致咀嚼吞咽困难。经口摄食不足或相对不足：疾病导致营养代谢量增加，如大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症。经口摄食禁忌：脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，知觉丧失及吞咽反射丧失等。胃肠道疾病肠瘘、短肠综合征、胰腺疾病、结肠手术与术前肠道准备等。胃肠道外疾病肿瘤放疗、化疗辅助；术前、术后营养支持；心血管疾病；肝、肾功能衰竭
12、；先天性氨基酸代谢缺陷病。,肠内营养的禁忌症,禁忌或慎用小肠广泛切除后应采用肠外营养46周，再逐步进行经肠营养。空肠瘘，无论瘘上端或下端应慎用。严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、应激性溃疡、顽固性溃疡、顽固性呕吐或严重腹泻急性期。严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人。急性胰腺炎发作期。急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人。年龄小于3个月的婴儿。,肠内营养途经,经口管喂,置管方式,鼻胃管鼻肠管（鼻十二指肠置管，鼻空肠置管）胃造口空肠造口,管喂的方式,一次性大量推注间歇性重力输注连续性输注,用法与用量,先用3741 的温开水加入营养制剂中，搅拌均匀，再加60 80 的开水至需要量。
13、用量可根据年龄、体重、病情作适量增减。一般初期量为一天的1/81/4，按规定浓度的1/41/2开始投与。根据病情逐渐增加浓度与投入量，使410日达到标准量。,氨基酸单体制剂和短肽制剂的用法,口服： 因口味欠佳，患者不耐受，故宜添加适量调味剂，如桔子汁、菜水、肉汤或米汤等均可。开始浓度不宜过高，液体总量也不宜过大。通常用10浓度50ml，每小时1次，以后逐渐递增至100ml/h，再增加至15、20浓度100ml/h，配制时浓度提高一倍，即10的浓度可调配为20浓度，再服用时再加等量热开水或桔子汁等，使其温度在37左右，作饮料服用，如果一次用量过多或浓度过高，可引起腹泻。,鼻饲管胃内滴注,用要素饮
14、食需结合不同疾病及耐受情况来调整浓度与剂量，通常大手术后，无胃肠功能紊乱者，开始使用5浓度500ml，逐渐增加到2000ml，然后再调整其浓度。若无腹泻等胃肠道反应时，每间隔12天调整一次。若有手术、腹泻等情况，可间隔34天调整一次。宜先调整液体量，后再调整浓度效果为好。,造口管滴注,开始时先滴注5葡萄糖水，观察是否能顺利通过，然后由空肠滴注5要素饮食500ml，滴注速率要缓慢，40ml/h。通常要710天才能适应，空肠滴入最高浓度为20，过冷或过快，均可导致腹泻，发生高渗性脱水。浓度、剂量、温度、速度应结合饮食渗透压。若消化功能较好、全喉切除术后、一般术后营养不良，开始可用10浓度1000m
15、l，然后递增至2000ml，再提高浓度至15、20。只要患者能耐受，宜每隔23天调整一次。,肠内营养并发症,溃疡 由于鼻胃管质地粗糙。误吸和吸入肺炎 一次灌注量小于350ml，连续缓慢滴注法，宜抬高头部。胃潴留 因滴速快、浓度高、用量大、温度低，昏迷病人尤因注意。腹胀 因膳食浓度、脂肪含量或产气的食物多引起。减慢或停止滴注，降低浓度，对冷液加温，逐渐增量。腹泻 高渗性膳食，营养液温度过低引起。脱水 碳水化合物比例高，引起高渗性脱水、酮症昏迷、渗透性利尿。高渗综合症 糖尿病及慢性胰功能不全者。皮疹电解质紊乱,注意事项,掌握适应症 并非所有营养不良、消化吸收功能差的危重病员均可用。适量供给 鼻饲最
16、快速率不宜超过150ml/h，尽可能保持恒定滴速。口服温度37左右，空肠造口宜4142 。妥善保存防变质 稀释液应24小时内用完。切记骤停 停用时须逐渐减量，避免引起低血糖。及时记录 对病情变化及疗效反应，应作详细记录。,临床肠内营养的优点,营养素经肠道 门静脉 机体利用改善肠粘膜结构和功能营养素代谢所消耗的能量低于PN, PN=1.2EN技术、设备、使用、管理、费用,选择原则,PN与EN 应首选ENCV-PN与PV-PN 应首选PV-PNEN 不足可用PN加强自然营养素摄入不足，但肠道有吸收功能，可使用EN肠功能衰竭，用TPN,肠内营养监测,喂养管位置的监测 胃肠道耐受性的监测 代谢方面的监
17、测 营养方面的监测,核对清单 在喂养以前，必须确证管端的位置 胃内喂养时，床头抬高3045度 肠内营养名称，体积、浓度、速率 每次营养液悬挂时间不得超过24小时 检查胃残留量 每周称体重 记录每日进出量,每次间歇输注后或投给研碎药物后，以 20ml水冲洗喂养管。 每日记录热量及蛋白质摄入量 检查全血细胞计数和血液化学分析 每日清晨收集24小时尿，作尿素氮分析,肠内营养的种类,完全饮食整蛋白制剂短肽制剂氨基酸单体制剂不完全饮食（组件饮食）特殊用饮食 肝用、肾用、创伤用、肺用等。,商品型肠内营养制剂简介,要素合剂（上海） 蛋白水解物、葡萄糖、淀粉、大豆油复方营养要素（青岛） 蛋白水解物、葡萄糖、糊精、玉米油要素合剂标准（天津） 氨基酸、葡萄糖、大豆油,爱伦多（Elental）日本味之素公司 氨基酸单体制剂，不需消化就能吸收安素（Ensure）美国雅培制药公司 大豆分离蛋白、玉米糖浆、蔗糖、玉米 油，低钠、不含乳糖能全素 荷兰纽迪希亚公司 酪蛋白、麦芽糊剂、植物油，不含乳糖,百普素 荷兰纽迪希亚公司 水解乳清蛋白、植物油、MCT、亚油酸 葡萄糖、麦芽糖、多糖能全力 荷兰纽迪希亚公司 即用型液体制剂 亚油酸：亚麻酸 5：1是最佳比例，含有 纤维素,感谢您的聆听 敬请批评指正,
