1、最后的战斗慢性心功能不全二级预防措施,中山市人民医院心内科黄炫生,病例,丘某，54Y，男性，因“反复胸闷10年，加重1天”住院（10-04-22）。有吸烟史，无高血压病史。PE：BP:169/81mmHg P:98bpm 双肺底有湿啰音实验室检查：CHOL：5.55mmol/L, TG:2.06mmol/L TNT(+)EKG:v4-v6 ST段压低0.2-0.3mv,胸 片,UCG,主动脉AO32(d) 左心房LA48(s) 右室流出道RVOT32(d)右心室RV16(d) 室间隔IVS7(d) 左心室LV85(d)左室后壁LVPW9(d) 右心房RA45x44(s) 肺动脉PA27(d)左
2、室流出道LVOT43(d)左心功能测定心率HR82.2BPM 每搏输出量SV128ml 心输出量CO10.5L/M射血分数EF0.32 左室缩短率FS15.9 E/A1CDFI示：房、室间隔未见异常血流征。 二尖瓣瓣膜未见增厚、脱垂及光团附着，瓣下结构未见明显异常，CDFI见少量返流，返流面积约2.2c，Vmax:4.72m/s PG:89.1mmHg主动脉不宽，波幅正常。肺动脉主干及左、右肺动脉未见明显异常。各瓣膜未见明显增厚、脱垂。左房、左室增大。室间隔、左室后壁未见增厚，左室壁活动普遍减弱，活动幅度约4mm。,CAG,诊断：1.冠心病 急性冠脉综合征 两支血管病变 全心扩大 心功能 级
3、2.高血压病2级，极高危组,介入治疗,治疗方案,阿司匹林肠溶片 0.1 qd 氯吡格雷片 75mg qd 阿托伐他汀 40mg qn 曲美他嗪片 20mg tid 培哚普利片 8mg qd 美托洛尔片 37.5mg bid 呋塞米片 20mg qd 螺内酯片 20mg qd,1个月后症状消失1年后心功能NYHA 1级 BP:120/70mmHg P:60 bpm胸片：左心室增大，未见肺水肿,UCG,10-04-22左心室 85(d)EF：0.32左室壁活动普遍减弱，活动幅度约4mm。,12-09-14左心室 68(d)EF：0.45左室下壁活动减弱。,2014-12-13左心室 55(d)EF
4、:0.52 左室壁活动未见异常。,胸片,2010-04-30,2013-09-07,2014-12-13,病史资料,患者陈某，46岁，男性，因“活动后气促1月余，双下肢浮肿1周”入院。患者1月前感冒后出现气促，活动后加重，休息后可缓解，伴咳嗽、少痰，气促症状逐渐加重，并逐渐出现夜间阵发性呼吸困难，无胸闷胸痛，无头晕头痛。既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认“甲亢、肾炎”病史；无吸烟史，少量饮酒，约2-3两/日。体格检查：T 36.5，P 101次/分，R 20次/分，BP 110/66mmHg，心率101次/分，律齐，心音低钝，主动脉瓣听诊区可闻及明显舒张期杂音，二尖瓣杂音不明显。,检查,WB
5、C 12.86109/L , NE,78.31%,HGB 161g/L,PLT 133109/L ;心酶：AST 49u/l,LDH 283u/l,HBDH 221u/l,CKMB 22u/l;肾功：CR 93.5umol/l ,UA 579umol/l ; 离子：K 3.78mmol/l 。肝功：ALT 65u/l,AST40u/l 血脂（），GLU 6.89mmol/l，餐后GLU 7.62mmol/l,ECG,X-RAY：,心胸比率约为0.72,MR:,心脏普遍增大，以左心增大为主，左心室壁增厚，左室侧壁及心尖心肌内层肌小梁粗大、紊乱呈网格、隐窝状，其内填充血液，舒张期左室侧壁非致密化层
6、厚度（1.9cm）/致密化心肌厚度（0.9cm）比值大于2，心肌相应比值也大于2，,MR,电影显示左室运动减弱，主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣均见返流征象，以二尖瓣明显.,DSA,2012-02-16,2011-11-17,复查,2012-8-15,2014-11,2011-11-17：LA: 51mm LV：82mmEF：0.28,2014-11-11LA56mmLV86mmEF0.46,复查,2013-2-22LA:45mmLV:77mmEF:0.40,定 义,心力衰竭 (简称心衰) 是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动
7、耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。分类：按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性,中国心血管病报告2012,我国心力衰竭现患不容乐观,北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。,中国35-74岁的人群中，现患有400万患者慢性心衰发病率为0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%
8、,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌 病 心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,心衰发生发展的各阶段,治 疗,治疗目的缓解症状-纠正血流动力学改善生活质量-提高运动耐量、减少住院延长寿命-防止心肌损害加重治疗原则综合多种治疗措施、整体管理理念,治疗概述,一般治疗去除诱发因素监测体质量调整生活方式药物治疗利尿剂ACEI受体阻滞剂醛固酮受体
9、拮抗剂ARB非药物治疗：心脏再同步化治疗（CRT）、ICD,地高辛依伐布雷定神经内分泌抑制剂的联合应用有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物,心理和精神治疗氧气治疗,心衰三大危险因素,冠心病冠心病是心衰最常见的病因。根据相应的指南治疗基础冠心病，改善其预后；伴心绞痛首选BB（I类，A级），如不能耐受加用依伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平（Iia类，A级）或尼可地尔（Iib类，C级）。如使用了BB，仍有症状，加用以上一种药物；如仍有症状，选择第三种药物。有MI史但无心绞痛的心衰患者，ACEI和BB同样可减少再梗死和死亡的危险。,高血压约2/3的心衰患者有高血压病史，有效降压可减少心衰发生率达50%。慢
10、性心衰合并高血压：首先推荐ACEI/ARB、BB和醛固酮受体拮抗剂中的至少1种或多种联合（I类，A级）；如血压仍高，可加用噻嗪类利尿剂（I类，C级）；如仍不佳，可再加氨氯地平（I类，A级）或非洛地平（IIa类，B级）。,糖尿病约1/3的心衰患者中有糖尿病病史。糖尿病可使心衰治疗效果和预后较差，ACEI/ARB和BB可防止心衰发展，积极控制血糖水平。,心衰合并肾功能不全,心衰病程较长的患者常伴有轻-中度肾功能不全，也是患者预后不良的预测因素之一。血尿素氮、血肌酐轻度改变通常无临床意义，无需停用改善心衰预后的药物血肌酐增至265.2umol/l(3mg/dl)以上，现有治疗的效果将受到严重影响且其
11、毒性增加。约1/3的患者急性心衰引起急性肾功能恶化，可称为I型心肾综合征。,慢性心衰患者的临床评估,判断心脏病的性质及程度判断心衰的程度判断液体潴留及其严重程度其他生理功能评价 有无并发症及其严重程度 临床评估是治疗的前提和基础，贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。,29,心衰治疗评估,治疗效果的评估 NYHA心功能 6分钟步行 超声心动图 BNP/NT-proBNP 生活质量,疾病进展的评估 症状、治疗改变 再住院、死亡预后的评定 LVEF、肾功能 低钠、低血压 BNP/NT-proBNP,30,心衰患者需要完善的检查,常规检查必做,特殊检查选择,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,治疗目标 改善症
12、状: 防止和延缓心室重构减少住院改善生存率,*以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,推荐药物治疗 ARB/ACEI 受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂,心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）,慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程,一、改善预后的三种药物“金三角” （类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物，如血管扩张剂,
13、心衰常用药物,HF-REF的药物治疗,降低SCD,实施慢性HF-REF新流程的具体建议,ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成“金三角”,避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害,35,两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，,过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。,慢性心力衰竭的治疗新进展限钠，限水的观念更新,限盐：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/d
14、L或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d,38,HF-REF的药物治疗醛固酮受体拮抗剂,.WHO-谁适用于新活素？,急性左心衰慢性心衰急性失代偿急性冠脉综合征高血压急症,注意对新活素过敏的患者禁用对于心源性休克或收缩压90mmHg的患者纠正以上现象后方可使用,新活素在心内科适用于以下患者,慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分,射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准： 典型的心衰症状及体征心脏（主要是左室）不大，LVEF 45%有心脏的结构性改变 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒
15、张功能障碍。符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间。,射血分数保留性心衰,主要表现,其他考虑因素,射血分数保留性心衰的治疗,积极治疗基础疾病控制血压：收缩压130/80mmHg（类，A级） 优选ACEI或ARB。改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级）控制慢性房颤的心室率(C)应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级),治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,42,关“心”不止于院内，心衰患者社区心衰防治 的工作重点,心衰住院患者出院后可分为 3 个阶段：易损期：过渡期（出院后短期）相对稳定期：
16、平台期恶化高危期：死亡前期。出院后短期和死亡前期再入院风险最高，而平台期较低。,整体治疗,1、运动耐量 .心衰患者应规律地进行有氧运动以改善心功能和症状（I类，A级） .临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的（Iia类，B级）2、多学科管理方案将心脏专科医师、心理、营养、运动、康复师、基层医师、护士、患者及其家人共同努力结合在一起。整体治疗包括身心、运动、营养、社会和精神方面以显著提高防治效果、改善预后。应建立这样的项目并鼓励心衰患者加入以降低心衰住院风险（I类，A级）3、姑息治疗评估患者生理心理精神方面的需要，着重于缓解心衰和其他并存疾病的症状，进一步的治疗计划包括适时停止ICD功能，考
17、虑死亡和复苏处理取向。,随访管理,一般性治疗：1-2月/次，基本状况和体检重点随访：3-6月/次，EKG、胸片、UCG、血液生化检查动态监测：临床评估和利钠肽检测患者及家庭成员教育了解心衰症状和体征掌握自我调整基本治疗药物的方法知晓应避免的情况，如过度劳累、感冒等感染、擅自停药/加药等知道需要就真的病情变化,社区心衰防治的工作重点,明确心衰的定义熟悉心衰的诊断流程和方法能够对心衰的严重程度作出正确判断心衰稳定期的患者生活，工作指导。基本掌握常用的口服药物治疗原理和药物治疗的管理。能够确定患者治疗的恰当地点（转诊）,心力衰竭的社区治疗,经治医生应让心衰患者掌握以下知识： 1什么是心力衰竭？ 2心
18、力衰竭的危险因素有哪些？ 3心力衰竭的主要症状 4心力衰竭的危害 5心衰的治疗方案,心衰的治疗,心衰的治疗方案,（1）提倡用改善生活方式来预防和治疗 心衰，控制危险因素（社区）（2）药物治疗（社区）（3）介入治疗（上级机构）（4）手术治疗（上级机构）（5）心理教育（社区与上级机构共同）,心力衰竭的社区管理,1建立登记制度 建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）2建立随访制度（1）心衰患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（2) 患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。（3）与患者预约下次复诊时间,加强病人教
19、育：包括对复杂治疗的教育和生活方式改变的教育。 场所： 医 院，门诊，家庭等。 步骤：1 评价患者的知识，认知水平。 2 确定须教授的内容及可能出现的学习障碍。 3 制定教育计划及最有效措施。 4 规划如何进行强化教育 5 严格的评价。,实施病人自我管理(1) 有益心脏的饮食。轻，中度HF：限钠水平34克/天。 重度HF：限钠2克/天。每天入液量1.5L/D。(2) 戒烟：催眠，针灸疗法，尼古丁替代等。(3) 控制体重及适当的体育锻炼。(4) 规划的体育锻炼对无症状的患者控制体重非常重要。晚期HF患者 如心功能34级者，运动耐量是重要限制，但也鼓励进行力所能及的平地走路。(5) 酒精控制：过量
20、饮酒可降低心机收缩力和致心律失常。(6) 注意防寒保暖生活规律。(7) 控制血脂，血糖(8) 康复锻炼，包括身体康复及心理康复。(9) 预防感染：感染是病情加重的主要诱因，应高度重视，注意预防感冒，及时就诊。,评价心衰严重程度和处理策略,分层：1级：有心梗，高血压，糖尿病等基础病，没有心衰症状，能从事日常活动和工作2级：尚能生活自理，容易疲劳，稍重体力活动则诱发心衰症状。处理：此部分患者由社区服务站的全科医生实施管理，督促病人坚持医院的治疗方案，强化患者的生活管理了，监护患者的病情变化，如果加重，步入转诊处理,分层：3级：只能勉强生活自理，从事比较轻微的活动即出现心衰。4级：基本不能自理，休息
21、时仍有心衰症状。处理： 如果病情加重，通过社区医疗服务站的全科医师的判断，确认患者病情进入34级，即督促病人转诊到大医院进一步强化治疗，切勿让病人在家中自行处理。,社区医生面对严重心衰的处理,当您所管理的病人出现急性情况时，如：发作性呼吸困难，不能平卧，咳嗽，咳痰，出汗，紧张，心率加快，肺部罗音时 ，可能出现左心衰，我们要立即电话召集急救车，将病人转送到相关大医院。,双向转诊,转出 转入,社区,综合医院,原有症状加重,出现新的症状,须进一步检查及治疗,其他特殊情况,急性发作期后,病情稳定,治疗方案确定,转诊到医院的诊断程序,ECG，X线，BNP评价有无基础疾病,检查结果异常,UCG/核素/MR
22、I,检查结果异常,选择治疗,评价病因，程度加剧因素，类型,其他诊断检查MDCT/CAG,检查结果正常，无HF或LV正常,有怀疑左心功能异常的体征,有怀疑心衰的体征,专科转入社区,气促，咳嗽减轻消失。心衰诊断明确 水肿消退，体重稳定 社区医生 肺部罗音减少或消失,急性心衰,慢性心衰,出院后的心衰病人,（出院后）心衰患者的社区康复,一、心衰病人出院后的定期随访。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访,二、心功能运动康复指导,失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”(废用性萎缩)。出院
23、后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），NYHA 级患者可在康复专业人员指导下进行运动训练 (类，B 级)，能改善症状、提高生活质量。,三、心理的康复,压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用主要的死亡预后因素；情感干预；心理疏导；酌情应用抗抑郁药物,出院后首先进行心衰病人危险因素的评估：可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等不可改变的危险因素：如年龄等。,四、改变不良行为,五、营养支持,营养处方（1）,1适当的能量 心衰患者的能量需求取决于目前的干重（无水肿情况下的体重）、活动受限程度以及心衰的程度，一般给予 25- 30 kcal/kg 理想体重。严重的心衰患者，应按照临床实际情况需要进行相应的营养治疗。2防止心脏疾病恶液质发生：约 40% 的患者面临营养不良的风险。根据营养风险评估评分，确定进行积极的肠内肠外营养支持。3注意水、电解质平衡：心衰时水潴留继发于钠潴留，在限钠的同时多数无须严格限制液体量。,营养处方（2）,4低脂膳食，建议每天从海鱼或者鱼油补充剂中摄入 1 g n-3 脂肪酸。5充足的优质蛋白质，应占总蛋白的 2/3 以上。6适当补充 B 族维生素：摄入较多的膳食叶酸和 Vit B6 与心衰及卒中死亡风险降低有关，同时有可能降低高同型半胱氨酸血症。7少食多餐，食物应以软、烂、细为主，易于消化。8戒烟、戒酒。,谢谢,
