1、乳腺癌病人的护理,济宁市第一人民医院乳甲外一科 王宁,关爱女性，关注乳房健康,健康是美丽的源泉，所以，爱美丽首先爱健康,“乳腺癌是全球名列第一的红颜杀手。然而大多数妇女，尤其在中国，对乳腺癌严重性及危害性的认知度相当低，更不用说有意识的进行自我检查和防治了。因此，主办方希望通过这样一个活动向公众传达乳房健康的信息。”时尚健康主编孙雅君阐述了这一活动的重大意义，以及“及早预防，及早发现，及早治疗”这一“粉红丝带活动”的宗旨。,粉红丝带运动,叶帆,陈晓旭,阿桑,解剖生理概要,乳房淋巴输出途径,概述,女性乳房常见的恶性肿瘤是来源于上皮组织的乳癌，约98%，而源自非上皮组织的肉瘤少见，约2%。男性乳腺
2、癌发病率约为女性的1%。 全世界每年120万乳腺癌，50万死于乳腺癌。 北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美地区。 在我国乳腺癌占全身恶性肿瘤的7%10%，上海发病率最高。 4060岁多发，以4549岁、6064岁最多见。 雌酮及雌二醇对乳癌的发病有直接关系。,高危因素,乳腺癌的病因尚不清楚。目前认为高危因素有：.月经:初潮12岁，绝经52岁者未生育，晚生育：第一胎35岁，40岁未孕，或未哺乳者哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次:产次和发病率呈负相关 家族史:一级亲属中有乳腺癌病史者，发病23倍于正常人群 其他:肥胖与高脂饮食，电离辐射，药物等 乳房良性疾病：与乳癌发生有一定关系,病理类型
3、,非浸润性癌:也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌)。指癌细胞局限在基底膜以上。转移少，预后好。 早期浸润性癌:早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期。 浸润性特殊癌:包括乳头样癌、髓样癌(有大量淋巴细胞浸润)、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好。,病理类型,浸润性非特殊癌:包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。 其他罕见型:纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变。,转移途径,直接浸润：直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等。淋巴转移:
4、最常见。腋窝淋巴结转移60，胸骨旁淋巴结转30%35。有腋窝淋巴结转移者，原发灶大多(80)在乳房的外侧象限；胸骨旁淋巴结转移者，原发灶大多(70)在乳房内侧象限。血液转移:最常见的远处转移为肺、骨、肝。在骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。 好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，是治疗失败的主要原因。,临床表现,乳房肿块：乳癌早期表现是无痛单发小肿块。肿块位于外上象限最多见。 肿块质地较硬，表面不光滑， 边界不清楚，活动度差。 无意中(如洗澡、更衣)发现。,临床表现,乳房外形改变酒窝征:肿瘤侵及cooper韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。 乳头偏移或回缩:乳头被牵向癌肿方向，肿瘤侵及
5、乳管收缩所致。 “桔皮样”改变:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。 局部突起,乳头凹陷,桔皮样变,临床表现,晚期局部表现: 癌肿固定:癌肿向深层侵犯胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁。 卫星结节:癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。铠甲胸限制呼吸。 皮肤破溃:肿瘤生长突破皮肤，形成坏死溃疡，外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，易出血感染，有恶臭。,乳癌溃疡,临床表现,淋巴转移腋窝淋巴结肿大: 初为散在、无痛、质硬，数目少，可推动； 以后数目增多融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘着而固定。 晚期患侧上肢淋巴水肿，锁骨上淋巴结肿大、变硬。 可出现对侧腋窝
6、淋巴结转移。血行转移症状: 肺转移:出现胸痛、气促、胸水等； 椎骨转移:出现剧痛甚至截瘫； 肝转移:出现黄疸、肝肿大等。,乳癌术后一年复发,护理评估：一、健康史,年龄（雌酮和雌二醇水平有关）家族史月经史、生育史、哺乳史乳房的良性疾病不良的生活方式,护理评估：二、身体状况,乳房肿块乳房外形改变转移征象,早期：患侧乳房无痛性、单发小肿块质硬、表面不光滑，与周围组织界限不清。晚期：肿块固定，卫星结节、铠甲胸，皮肤破溃,累及Cooper韧带致“酒窝征”侵及乳管使乳头扁平、回缩、内陷皮下淋巴管堵塞呈橘皮样改变,淋巴转移：多见于患侧腋窝血运转移：肺、骨、肝,乳腺癌（局部皮肤溃破、坏死）,乳腺癌（乳头牵拉、
7、皮肤“橘皮样”变）,乳腺癌（乳头向外上方牵拉）,锁骨上淋巴结转移,临床表现,特殊类型乳癌：炎性乳癌(inflammatory cancer of breast): 多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。 表现为乳房明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检时整个乳房肿大发硬，多无局限性肿块。发展极迅速，转移早而广，预后极差。 乳头湿疹样癌(Pagets carcinoma of the breast) paget病，初发症状乳头刺痒、灼痛。以后乳头和乳晕处呈慢性湿疹样改变:发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块，预后好，恶性程度低、转移少见。,炎性乳癌: 不多见，发生于年轻妇女，
8、尤其在妊娠期或哺乳期 发展迅速，转移早而广 乳房明显增大，皮肤充血，发红、发热犹如急性炎症 预后极差,乳头湿疹样癌少见，恶性程度低，发展慢 原发灶在乳头区的大乳管内，渐移行至乳头初发症状是乳头刺痒、灼痛, 接着出现慢性湿疹性病变 淋巴转移出现很晚,乳腺癌TNM分期,T0：原发癌瘤未查出。Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）。T1：癌瘤长径2cm。T2：癌瘤长径2cm，5cm。T3：癌瘤长径5cm。T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属之。,乳腺癌TNM分期,N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋
9、窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移。,乳腺癌TNM分期,Mx 远处转移不能确定。M0 无远处转移。M1 有远处转移。,乳腺癌TNM分期,0期 原位癌期 肿瘤还很小，没有转移到淋巴结(T1, N0, M0),乳腺癌TNM分期,期小于或等于2cm, 同侧腋窝可活动的转移淋巴结(T1 or T1mic, N1, M0);大于2 cm,但小于等于5 cm，区域淋巴结无转移或同侧腋窝可活动的转移淋巴结 (T2, N01, M0);无原发肿瘤证据，同侧腋窝可活动的转移淋巴结(T0, N1, M0）,乳腺癌TNM分期,期：T02N2M0，T3 N12
10、M0，T4任何N M0，任何T N3M0。期：包括M1的任何TN。,钼靶X线软组织摄影：诊断率70%，0.4-0.5cmB超检查：显示直径0.5cm以上肿块近红外线扫描：显示直径2cm以上肿块热图象检查：温差，诊断率40-50%组织病理检查-唯一定性检查,护理评估：三、辅助检查方法：,钼铑靶X射线乳腺摄影仪,该仪器配备了单向增感屏；使用高速高对比胶片，运用全自动曝光控制技术，三维定向活检穿刺装置和局部数字化系统；获得的高分辨率相片，清晰、对比度高、准确可靠。能够显示乳腺及周边可疑组织的全部结构；病人所受辐射剂量小，负担费用轻。,全 数 字 化 乳 腺 钼 靶 机,病人站在或坐在乳腺机前； 技术
11、员将乳房放置在托板上，然后压迫板缓缓压迫，微微展平乳房然后暴光； 压迫使病人感到压力或有疼痛，但每次压迫时间不到一分钟，而这一分钟可能挽救你的生 命。 每次检查剂量不会超过你在海边小坐一大所接收的日光辐射，损害是非常微小的。 一般建议妇女在经期后35天来检查。,应用全数字化乳腺机以来，无临床体征的微小乳腺癌患者的诊断率明显增加，在手术中，寻找这些微小病变比较困难，而且很容易漏治。采用钼靶下细针穿刺定位技术，对微小病变进行手术前定位，指导手术路径和切除范围，使病变切除率达到100%，也为保乳手术提供了依据和保证。,左侧乳腺癌伴左腋下淋巴结转移（）,边缘毛刺肿块，周围可见粗大、迂曲血管影（）,热图
12、象检查,热图象检查：温差，诊断率40-50%,细针穿刺细胞学检查,麦默通活检系统,治疗原则,手术治疗:手术是主要治疗方法。手术适应证为TNM分期的0、及部分期。化学药物治疗:重要的全身性辅助治疗，可提高生存率。内分泌治疗:ER(+)，内分泌治疗有效。放射治疗:局部治疗手段，可降低期以上病人复发率。生物治疗:正积极研究探索的治疗方法。中药治疗:可作为晚期病人的辅助治疗。,手术治疗,乳癌根治术乳癌扩大根治术 乳癌改良根治术 全乳房切除术 保留乳房的乳腺癌切除术,乳腺癌根治术,Radical mastectomy 整块切除包括整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织。皮肤切
13、除范围一般距肿瘤3cm。,乳腺癌扩大根治术,Extensive radical mastectomy 在经典根治术的基础上同时切除2、3、4 肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。 适用于、期乳腺癌， 尤其是乳腺内侧癌肿。,全乳房切除术,Total mastectomy 手术切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。 适用于原位癌，微小癌及高龄不宜作根治术者。 容易复发。,保留乳房的乳腺癌切除术,Lumpectomy and axillary dissection 包括完整切除肿块及腋窝淋巴结清扫。术后必须辅助放、化疗。,手术方式选择,无一种手术适合各种乳腺癌 。选择原则：生存率
14、第一，外观和功能次之。 手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定:、期无淋巴结肿大改良根治术 期晚及期根治性切除术 期晚患乳单纯切除（术后放、化疗） 期不宜手术（内分泌、化疗、放疗）,乳癌根治术,保乳术,乳腺癌传统手术（左）与保乳手术（右）术后外形对比,化疗作用：消灭隐匿的远处转移和残留的肿瘤细胞 可降低术后复发率3040% ,期乳癌建议术前化疗适应症: 1.有淋巴结转移的浸润性乳腺癌 2.没有淋巴结转移但有高危因素、组织分类差、肿块直径大于2cm、雌激素、孕激素受体阴性，卫生部推荐的有CMF、CAF、ACMF方案,化疗(chemotherapy),常用5-FU。 根据病情实施术前、
15、术中、术后化疗。 可降低术后复发率40%。 浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。 多联合化疗6周期。如CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）或CAF（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）等。 化疗期间应经常检查肝功能和白细胞计数。,放疗(Radiotherapy),放疗源：常用深部X线和60Co 作局部治疗。 术前放疗:部分病人使用可提高手术切除率。 术后放疗:提高生存率，疗效肯定。 姑息性治疗:适用于晚期病人。 根治术后放疗指征: 腋中或腋上淋巴结转移者； 阳性淋巴结占淋巴结总数的1/2以上 或有4个以 上淋巴结阳性 者；病理证实胸骨旁淋巴结阳性者； 原发灶位于乳房中央或内侧而作根治手术后，尤其淋巴
16、结阳性者。,内分泌治疗(Endocrinotherapy),1896年报道应用卵巢切除治疗晚期及复发乳腺癌。20世纪70年代发现了雌激素受体(ER)，癌肿细胞中ER含量高者，称激素依赖性肿瘤，对内分泌治疗有效；而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，对内分泌治疗效果差。近年来内分泌治疗的一个重要进展就是三苯氧胺（tamoxifen,TAM）的应用。,内分泌治疗(Endocrinotherapy),他莫昔芬(tamoxifen)系非甾体激素的抗雌激素药物，其结构式与雌激素相似，可在靶器官内与雌二醇争夺ER，他莫昔芬、ER复合物能影响DNA基因转录，从而抑制肿瘤细胞生长。他莫昔芬对ER+，PgR+(孕
17、激素受体阳性)的绝经后妇女效果尤为明显。TAM每天20mg，至少服3年，一般服5年。,内分泌治疗(Endocrinotherapy),新近发展的芳香化酶抑制剂，有资料证明其效果优于三苯氧胺。芳香化酶抑制剂这类药物，能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌二醇，达到治疗乳腺癌的目的。芳香化酶抑制剂:氨鲁米特(氨基导眠能)、兰他隆、阿那曲唑、来曲唑。,护理评估,术前评估健康史：月经、妊娠、生育史、家族史，有无乳腺肿瘤手术、长期应用雌激素病史。身体状况：肿瘤部位、生长状况、有无淋巴转移；有无远处转移，全身及重要脏器功能状况。心理-社会支持状况：焦虑、悲观、恐惧程度；病人对手
18、术方式、术后康复知识掌握程度；家属对疾病认知及心理承受能力。术后评估：术式、术中情况，伤口引流、上肢血循环状况。术侧上肢功能恢复状况，病人及家属对乳腺癌相关知识的了解和掌握程度等。,护理措施术前护理.皮肤准备 .心理护理 .饮食,护理诊断/问题,焦虑/恐惧:与担心预后、身体外形改变有关。 皮肤完整性受损:与手术和放射治疗有关 。有感染的危险:与手术及术后并发症有关。 自我形象紊乱:与乳房切除及化疗致脱发有关。疼痛:与手术、癌肿压迫、转移有关。知识缺乏:缺乏有关患肢功能锻炼的知识。潜在并发症：患侧上肢水肿，皮瓣坏死，气胸。,护理目标,病人焦虑减轻，情绪稳定。伤口愈合良好，无感染发生。掌握术后上肢
19、康复训练方法。能适应乳房切除后的身体改变。掌握乳房自查技能，减少疾病复发的危险因素。护士及时发现、报告、协助处理并发症。,护理措施 1.手术前护理 （1）饮食护理：给予患者高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维食物 （2） 皮肤准备：要特别注意乳头和乳晕部位的清洁。对切除范围大、考虑植皮的患者，需做好供皮区皮肤准备。若患者已有癌性溃疡，应擦净和消毒溃疡周围的皮肤。 （3） 心理护理：护士要关心和尊重患者，多与患者沟通，鼓励患者说出自己的感受，帮助患者树立战胜肿瘤的信心。向患者及家属介绍手术的必要性和安全性，根据患者的具体情况，做好病情、治疗方法和预后的介绍。介绍弹性假体乳房可弥补外观的缺陷，告知
20、患者今后有行乳房重建的可能。另外，护士应做好患者家属的思想工作，从而减轻患者的心理负担。 （4） 特殊患者准备；对于妊娠和哺乳期的患者，要及时终止妊娠或立即断乳，以抑制乳腺癌发展。尊医嘱作好用药护理或其他护理。 （5） 手术前宣教：向患者及家属讲解手术的必要性，手术方式与过程，手术前后配合，注意事项等。,2. 手术后护理 （1） 体位：全身术后应去枕平卧位，头偏向一侧。待患者清醒及生命体征平稳后改为半卧位，以利于呼吸和引流。手术侧前臂包扎固定于躯干上，肘关节屈曲，上臂后方垫小布枕使其与躯干同高，并保持肩关节舒适，以防止皮瓣张力过大或皮瓣滑动而造成皮瓣坏死。 （2） 病情观察：密切注意血压、脉搏
21、、呼吸、体温的变化及患侧肢体的感觉、运动及血液循环情况，对扩大根治术后患者还应严密观察有无胸闷、气促等异常情况发生，可做肺部听诊和肺部X线检查，以判断有无气胸的发生。鼓励患者深呼吸防止肺部并发症。对于手术后化疗及放疗的患者应注意有无放疗或化疗的副反应。 （3） 饮食：患者术后6小时无恶心、呕吐等麻醉反应时可给予正常饮食，并注意营养补充，以利患者术后康复。,（4） 切口的护理： 乳腺癌根治术后，手术部位常用绷带或胸带加压包扎，确保皮瓣和所植皮片与胸壁紧密贴合，以利于皮瓣愈合，并注意松紧适宜。严密观察患侧手臂远端血运情况，如发现脉搏扪不清、皮温低、皮肤颜色暗红等，应考虑腋部血管受压，立即调整绷带松
22、紧度。 手术后3d内患肩要制动，避免腋窝皮瓣滑动而影响愈合，手术后5d可拆除加压的绷带，检查腋窝皮瓣或移植的皮片。注意观察记录皮瓣的颜色，若发现皮瓣坏死甚至合并感染者应早期切痂、彻底清创、一期植皮。创面愈合后，可用柔软的毛巾清洁局部并吸干水分，避免用粗糙物品擦洗。为防止干燥脱屑，可用护肤软膏涂于皮肤表面。,（5） 引流管护理： 引流管需妥善固定并注意防止滑动。要确保有效的负压吸引，并经常检查引流管，注意有无血块堵塞、扭曲或受压，保持引流通畅。更换引流瓶时应用止血钳夹住引流管，防止压力逆差造成引流液及气体逆流。 观察并记录引流液的颜色、量、性质，注意有无活动性出血。 手术后12d一般每日引流液体
23、为50100ml，以后逐渐减少。手术后34d，皮下无积液、皮瓣与胸壁紧贴即可拔出引流管。,(6） 手术后并发症的防治与护理 1）皮瓣下积液：保持伤口敷料的干燥，手术后3d换药，观察有无皮下积液。若发现局部积液、皮瓣下有波动感时应及时通知手术医生并帮助其在无菌的条件下抽吸和加压包扎。 2）患侧上肢肿胀：手术后患侧的肢体可适当抬高，进行局部按摩，以促进静脉和淋巴回流；严禁在患侧测血压，抽血、静脉或皮下注射；指导患者自我保护患侧上肢，下床活动时用吊带托扶，避免长时间下垂，需他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动；进行握拳、屈肘运动，促进淋巴回流；避免用上肢提拉、搬动重物；适当限制水钠摄入，应用利尿剂
24、，肢体肿胀严重时，可用弹力绷带包扎，有助于淋巴循环，减轻淋巴水肿。 3）皮瓣坏死：由于皮肤缝合紧张，或是皮下脂肪切除过多影响血运而导致皮肤坏死，常需换药或植皮处理，坏死率在10%30%。,（7） 心理护理：多了解和关心患者，加强心理疏导，同时要讲解术后在形体上所产生的缺陷，可以考佩戴乳房罩或乳房重建术来弥补。让患者发泄心中的烦恼、诉说苦衷，并让同类疾病且预后良好患者与其交谈，通过耐心细致的沟通指导，是患者树立战胜疾病的勇气和生活的信心。保持良好的心态，顺利的度过心理障碍期。家庭和社会都要给予关心和支持，增加其战胜疾病的信心，丈夫应多体贴妻子，给她最好的心理支持。总之保持良好的心态是战胜疾病的基
25、础。 （8） 综合治疗副反应的护理：熟悉和了解化疗药物的作用机制和毒性反应，以便及时调整剂量或暂停用药。检查血常规，若白细胞低于3 /L或出现严重胃肠道反应时，要暂时停药。放疗后若出现放射性皮炎，要防止因摩擦或外伤导致的糜烂或溃疡。激素治疗时，若副反应严重应及时停药。 （9） 功能锻炼：为尽快回复功能，应尽可能早地进行患肢功能锻炼。术后12d活动手或腕部，如伸屈手指、翻转手掌、握拳、屈腕等。手术后35d做肘关节屈伸运动。术后7d可活动肩部，鼓励自己进食、梳理头发、爬墙、洗脸等活动，并开始患肩小范围适度的活动，但不宜活动范围过大，负重过大或过久。手术第十日左右拆线，可根据体力、伤口愈合情况，以肩
26、关节为轴心用患肢逐渐做上肢抬举、外展等各种运动。,功能锻炼的原则,循序渐进 掌握活动的力度 不疲劳、不疼痛为标准,术后功能锻炼的方法,手术后24小时内：活动手指及腕部术后1-3天：上肢肌肉的等长收缩，逐步过渡到肩关节小范围活动（前屈30，后伸15）术后4-7天：鼓励患者患侧手洗脸、刷牙、进食术后1-2周：术后一周摆臂，术后10天，抬高患肢，手指爬墙，梳头。,乳腺癌术后护理,【健康宣教】义乳和假体 为改善自我形象，可给予义乳和假体，要告知患者义乳和假体的作用，方法和注意事项。义乳和假体有无重量和有重量之分，无重量在手术后佩戴，有重量在治愈后佩戴。根治术3个月后如无禁忌可行假体植入。术后化疗或放疗
27、 按要求定期放化疗，化疗应定期检查血常规及肝肾功能，放疗应注意保护皮肤，避免造成放射性皮炎。避孕 术后5年内避免妊娠，防止乳腺癌复发。,乳腺癌的预防,1、建立良好的生活方式，保持心情舒畅。2、坚持体育锻炼，积极参加社交活动，保持心态平和。3、养成良好的生活习惯。4、积极治疗乳腺良性疾病。5、不乱用外源性雌激素。6、不长期过量饮酒。7、在乳腺癌高危人群中开展药物性预防。美国国立癌症中心负责开展了三苯氧胺与雷洛昔芬等药物预防乳腺癌的探索性研究。,乳房自查,乳房自查,乳房自查,乳腺分为四个象限,面对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常。,举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。,右手触摸左乳房上方有无肿块。,右手触摸左乳房内侧有无肿块。,右手触摸左乳房下方有无肿块。,右手触摸左乳房外侧有无肿块。,仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，左手触摸右侧腋下、乳房尾叶有无肿块。,仰卧平躺，肩部稍垫高，举起左手臂，右手触摸左侧腋下、乳房尾叶有无肿块。,
