1白云区人民陪审员候选人推荐表被推荐人姓名 性别出生年月( 岁)民族常住地（市/区）户籍地（市/区）政治面貌婚姻状况健康状况身份证号码熟悉专业有何特长相片学历学位毕业院校系及专业上届被任命为人民陪审员时间已担任人民陪审员届数现工作单位及职务兼职情况通讯地址、邮编、手机、QQ、微信号推荐单位名称推荐单位地址、邮编及电话号码简历2奖惩情况3填表说明：1、此表适用于组织 推荐。 2、表格中“ 常住地”是指公民离开住所地最后连续居住一年以上的地方，但住院治病的除外。3、表格中“上届被任命为人民陪审员时间 ”如从未被任命为人民陪审员填“无”。4、某一事项内容较多在表格中填写不下时，请复制相应事项表格，另附页填写。5、 “奖惩情况”主要填写个人奖惩、有无犯罪、是否受过刑事处罚或被开除公 职等情况。 6、“主要家庭成 员及社会关系”主要填写本人配偶、父母、子女等情况。称谓 姓名 出生年月 政治面貌 工作单位及职务主要家庭成员及社会关系被推荐人承诺本人同意被推荐为人民陪审员候选人。本人填写的所有信息及提交的所有报名材料真实、有效，并承诺符合担任人民陪审员条件，不存在法定不能、不得担任人民陪审员的情形。如有虚假，愿承担相应的法律责任。 签名： 年 月 日推荐单位意见 （盖章） 年 月 日公安局审核意见（盖章）年 月 日法院审核意见（盖章）年 月 日司法局审核意见（盖章）年 月 日备注
