1、 1 附件 2普陀区环境风险源单位调查表单位名称（盖章）： 填 表 人（签字）： 日期：审 核 人（签字）： 日期：单位负责人（签字）： 日期： 2 填 报 说 明一、调查表调查表由以下五个部分组成，共计 11 页：（一）企业基本情况表 101企业和人员信息表表 102企业主要化学品列表表 103企业自备应急救援物资列表图 1企业厂区平面图（二）风险源识别和分布表 201企业风险源调查表（三）企业周边情况表 301企业周边环境情况表（四）风险源防范措施表 401企业环境风险源防范体系表 402企业化学品的处置措施表 403企业环境风险源防范措施（五）附件附表 1企业项目建设批复文件情况附表 2
2、企业排污口情况每张表后附有指标解释与填报说明，填报前请认真阅读。 3 二、填报对象（一）2013 年普陀区环保重点监管企业；（二）调查对象为普陀区内重点风险源防控单位。三、调查表格填报（一）调查表的填写调查表均由调查单位填写。（二）调查表审核调查单位负责本企业的审核。（三）调查表核查由区环保局组织相关人员对调查表进行核查。四、填报要求（一）调查表完成后必须以电子版形式上报到区环保局，同时上报纸质版，加盖公章。（二）填写代码时，每个方格中只填一位代码数字。（三）表中所有指标的计量单位、指标的保留位数应按规定填写，不得用科学计数法表示。（四）填写数据请报出准确值，如果有一定的波动范围，请填写平均值
3、。 4 表 101 企业和人员信息表1.单位名称（公章）： （ ）2.组织机构代码 （ ）3.法定代表人： 联系电话（手机）： 4.详细地址： 街道（镇） 路 号 5.地 理 坐 标 ： 中 心 经 度 “ 中 心 纬 度 “6.联系方式区 号值班电话传真号码邮政编码企业环境管理人员姓 名 手机号码姓 名 手机号码7.应急响应和应急处置人员联系方式姓 名 手机号码姓 名 手机号码姓 名 手机号码姓 名 手机号码姓 名 手机号码姓 名 手机号码姓 名 手机号码姓 名 手机号码姓 名 手机号码姓 名 手机号码姓 名 手机号码姓 名 手机号码 5 表 102 企业主要化学品列表6.贮存量(吨) 7.
4、 贮存方式（填代码）1.名称 2.化学名 3.CAS 号 4.物理状态5.年使用量（吨） 生产 区 贮存 区 生产 区 贮存 区 贮存容器1气体液体固体2气体液体固体3气体液体固体4气体液体固体5气体液体固体6气体液体固体7气体液体固体8气体液体固体9气体液体固体总计注：此表不够可自行复印增加 6 表 103 企业自备应急救援物资列表2.数 量 （ 个 、台 、 套 或 kg）2.数 量 （ 个 、台 、 套 或 kg）1.应 急 处 置 设 施 （ 备 ） 和物 资 名 称 现 有数 量所 需数 量1.应 急 处 置 设 施 （ 备 ） 和物 资 名 称 现 有数 量所 需数 量1 12 2
5、3 34 45 5个人防护装备器材6应急监测设备61 12 23 34 45 5消防设施6应急救援物资61 12 23 34 45 5堵漏、收集器材/设备6其 他6备注 7 图 1 企业厂区平面图 8 表 201 企业风险源调查表1.生产车间或装置名称2.化学品名称3.在线量（吨） 4.风险特性12341.5123425123435123445注：此表不够可自行复印增加 9 表 301 企业周边环境情况表废 水 主 要 排 水 去 向 废 水 最 终 受 纳 水 体 名 称 水环境周边情况 雨 水 排 水 去 向 雨 水 最 终 受 纳 水 体 名 称 气环境周边情况厂 界内 容东面 南面 西面 北面距厂界 500 米内居民区名称距厂界 1000 米内居民区名称3 公里内重大敏感目标 10 表 401 企业环境风险源防范体系1.企业应急预案企业整体环境应急预案 （有无） 企业分项应急预案（有无）预案中规定的应急保障费用 2012 年应急保障实际费用 2.环境应急事故池具体位置：长： m宽： m高： m体积： m3照片（粘贴处）3.企业污水口应急闸阀具体位置：闸阀描述： 照片（粘贴处）4.企业雨水口应急闸阀具体位置：闸阀描述： 照片（粘贴处）企业演练工作预案中规定的演练频率 2012 年演练： 有无 具体日期 备注：
