1、手舟骨骨折的治疗,王 召,手舟骨骨折的背景,舟骨骨折的发生率很高，在上肢骨折仅次于桡骨远端骨折，约占全身骨折的2% 1舟骨骨折男女比例6:1，好发于青壮年，15-40岁1 典型舟骨骨折的发生机制为腕关节背伸桡偏位着地2常发生于体育活动及摩托车车祸2,1 Schaefer M，Siebert HBDie KahnbeinfrakturUnfallchirurg2002，105：5405532 Filan SL，Herbert TJHerbert screw fixation of scaphoid fracture J Bone Joint Surg(Br)1996，78：519529,手舟骨折
2、的背景,国内文献报道舟骨骨折骨不连发生率很高： 1、尽管有报道石膏固定治疗舟骨骨折愈合率可达95%，但Herbert认为经石膏固定愈合率达90%而无并发症的观点是极为错误的3 。,3 Filan SL，Herbert TJ. Herbert screw fixation of scaphoid fractures. J Bone Joint Surg（Br），1996，78:519-529.,手舟骨折的背景,2、移位骨折以及近端骨折保守治疗的疗效较差，移位骨折不愈合率为，已愈合的骨折中为畸形愈合；舟骨近端骨折血供差，须较长时间固定，有报 道石膏固定时间达半年以上4 。骨科资料共享群：12053
3、9174，非骨科医生莫入，本群不提供任何医疗咨询。入群时注明身份。,4 Munk PL，Lee MJ，Logan PM，et alScaphoid bone waist fractures，acute and chronic：imaging with different techniques. Am J Roentgenol，1997,168:779-786.,手舟骨特殊的解剖结构,1、手舟骨从近端至远端分为三个部分，远近两端膨大，中间细小，形态细长似舟1）舟骨尾部2）舟骨腰部3）舟骨头部,舟骨头部,舟骨腰部,舟骨尾部,手舟骨特殊的解剖结构,手舟骨特殊的解剖结构,2、手舟骨表面有2/3被关节软
4、骨覆盖，并与周围各骨构成多个关节：桡舟关节、舟月关节、舟大多角关节、舟小多角关节、舟骰关节、桡舟骰关节骨科资料共享群：120539174，非骨科医生莫入，本群不提供任何医疗咨询。入群注明身份。,手舟骨特殊的解剖结构,手舟骨特殊的解剖结构,3、手舟骨周围韧带附着情况：舟骨周围存在三种类型的韧带结构1）腕掌侧外源性韧带：包括桡舟骰韧带、桡舟月韧带和桡月韧带2）腕背侧关节囊内韧带：包括背侧腕间韧带、背侧桡腕韧带3）腕骨间韧带：舟月骨间韧带、舟大多角骨和舟小多角骨骨间韧带,手舟骨特殊的解剖结构,手舟骨特殊的解剖结构,4、手舟骨的血供分布情况：血供主要来自于桡动脉，分为背侧组和掌侧组1）背侧组：主要来自
5、桡动脉舟骨背侧支，多在桡腕背侧韧带附着处、背侧嵴远侧2/3入骨，逆向供应舟骨近侧的7080%血供2）掌侧组:多数来自桡动脉舟骨掌侧支，在结节部的掌外侧进入，负责远侧2030%的血供,手舟骨的血供分布情况,手舟骨的血供分布情况,舟骨骨折机制示意图,常见的舟骨骨折为腕关节背伸桡偏位着地，腕关节 强力背伸，舟状骨被桡骨远端关节面背侧缘切断,手舟骨骨折的诊断,一、典型的腕部受伤病史 误诊率41% 5二、手舟骨骨折的临床表现1、患侧腕关节疼痛伴有明显活动受限2、患侧鼻烟窝较对侧明显肿胀青紫， 鼻烟窝及舟骨结节处压痛，第一掌 骨轴向旋转痛（拇指与示指做对掌运 动时疼痛）,5Dias JJ, Thompso
6、n J, Barton NJ, et al. Suspected scaphoid fractures, the value of radiographs. J Bone Joint Surg (Br),1990,72:98-101.,手舟骨骨折的诊断,二、手舟骨骨折的临床表现特殊的检查方法：1、 舟骨移动实验 （scaphoid shift test,SST） 将患肢腕关节被动尺偏，检查者一手握住患肢腕部，用拇指压迫舟骨结节，另一手握住患肢手掌使腕关节逐渐转向桡偏 6若舟骨正常，检查者的拇指可明显感到舟骨结节向掌侧突出，似有压迫拇指的感觉，且患者无疼痛可判定为阴性；若有骨折，则无上述感觉同时
7、腕部产生剧痛，判定为阳性。,6Watson HK. Examination of the scaphoid. J Hand Surg (Am),1988,13:657-660.,舟骨移动实验 （scaphoid shift test,SST）,手舟骨骨折的诊断,二、手舟骨骨折的临床表现特殊的检查方法：2、钳夹实验（scaphoid clamp test,SCT）健侧手拇指和示指做对掌运动，形成钳夹姿势钳夹患腕鼻烟窝和舟骨结节处，若患腕触痛明显，并可有骨擦感，则为钳夹实验阳性。,手舟骨骨折的诊断,三、影像学改变1、X片改变：标准前后位片标准侧位片握拳尺偏位片前臂旋前45位片前臂旋后45位片 临床
8、上最常用前三种，加照健侧腕部X片对比，如果患者腕部受伤病史及骨折临床表现均很典型，但伤后即时X片未能发现骨折，可在石膏固定2周后再行X片,手舟骨骨折的诊断,手舟骨骨折的诊断,手舟骨骨折的诊断,手舟骨骨折的诊断,三、影像学改变高分辨率CT在舟骨横断面可显示1mm的骨折线或骨分离,沿舟骨长轴可显示骨折的背凸畸形，故对舟骨骨折移位、坏死和骨不连的诊断是有决定性作用的8,8Watson HK. Examination of the scaphoid. J Hand Surg (Am),1988,13:657-660.,手舟骨骨折的诊断,手舟骨骨折的诊断,手舟骨骨折的诊断,三、影像学改变腕部MRI检查
9、MRI诊断舟骨骨折的敏感性为100%、特异性为92%，可了解近端骨折块血供情况以及是否伴有韧带损伤9 ，但并不是诊断舟骨骨折的首选方法，因MRI比CT检查价格昂贵，且对舟骨骨皮质撕脱性损伤的诊断准确性不如CT。,9Krimmer H, Schmitt R, Herbert T. Scaphoid fractures: diagnosis , classification and therapy. Unfallchirurg,2000,103:812-819.,手舟骨骨折的诊断,手舟骨骨折的诊断,手舟骨骨折的诊断,手舟骨骨折的诊断,手舟骨骨折的诊断,手舟骨骨折的诊断,手舟骨骨折的诊断,三、影像学
10、改变 放射性核素骨扫描及腕部B超 放射性核素骨扫描在骨折后724h即可呈阳性.最好在伤后48h进行检查 10 ，其对骨折诊断的敏感性很高，故阴性结果即可排除舟骨骨折，但是特异性低，阳性结果不能直接确定舟骨骨折，腕部软组织损伤也可能出现假阳性结果。大多数研究表明超声检查对确诊舟骨骨折并无确切价值11,10Munk PL, Lee MJ,Logan PM, et al. Scaphoid bone waist fractures, acute and chronic: imaging with different technique. Am J Roentgenol,1997,168:779-78
11、6. 11Roolker L, Tiel-van Buul MM, Broekhuizen TH. Is intrasound vibration useful in the diagnosis of occult scaphoid fractures? J Hand Surg (Am),1998,23:229-232.,手舟骨骨折的分型,主要根据骨折的位置、骨折线的方向及稳定性分型。最常用的分型方法是Herbert分型、Russe分型以及AO分型。,手舟骨骨折的分型,Russe分型将舟骨骨折分为水平型、横型及垂直型，很容易判断骨折的稳定性。水平型最稳定、横型次之、垂直型最不稳定12 。,12
12、 Schaefer M，Siebert HBDie KahnbeinfrakturUnfallchirurg2002，105：540553,手舟骨骨折的分型,Russe分型：,手舟骨骨折的分型,Herbert分型的依据是骨折的位置、稳定性以及骨折时间的长短(新鲜骨折6周)。最初Herbert分型是根据X线改变来分型。,手舟骨骨折的分型,Herbert分型：,手舟骨骨折的分型,随着CT检查的广泛应用，Krimmer等13将Herbert分型进行了改良。Krimmer等将舟骨骨折分为A型稳定骨折和B型不稳定骨折两大类；近一步细分为：A1为舟骨结节骨折，A2为舟骨中、远1/3无移位裂缝横行骨折，B1
13、为斜行舟骨骨折，B2为移位或裂开的舟骨骨折，B3为近端1/3舟骨骨折，B4为经舟骨月骨周围脱位。,13Krimmer H, Schmitt R, Herbert T. Scaphoid fractures: diagnosis , classification and therapy. Unfallchirurg,2000,103:812-819.,手舟骨骨折的分型,Krimmer等分型：,手舟骨骨折的分型,AO分型14将舟骨骨折分为A、B、C三个亚型。A型:结节撕脱型骨折，A1为结节皮质撕脱骨折，A2为结节较大块骨折，A3为结节多块骨折；B型：腰部骨折，B1为横行骨折，B2为斜行骨折，B3为
14、纵行骨折；C型：多块骨折或粉碎性骨折，C1型为舟骨内侧关节面粉碎性骨折，C2型为舟骨外侧关节面粉碎性骨折，C3型为舟骨内外侧关节面粉碎性骨折,14Germann G, Sherman R, Levin LS. Decision making in reconstructive surgery. New York: Springer Berlin Heidwlberg, 1999. 22-23.,手舟骨骨折的分型,AO分型:,手舟骨骨折的治疗,治疗方式,稳定型舟骨骨折（无移位或移位1 mm ),不稳定型舟骨骨折（明显移位1 mm 或伴有腕骨脱位）,非手术治疗,手术治疗,骨折的临床分型,手舟骨骨折
15、的治疗,Herbert曾报道：采用非手术治疗的舟骨骨折愈合率为63%非稳定的舟骨骨折非手术治疗后发生骨不连发生率高达46%55%非稳定的舟骨骨折手术治疗的愈合率则为 85%,非手术治疗,非手术治疗方式：1、闭合复位加石膏外固定2、石膏外固定加脉冲电磁场治疗,非手术治疗,适应症：1、新鲜稳定型骨折2、不愿接受手术治疗的3、经济困难不能承担手术费用的禁忌症：1、不稳定型骨折2、合并有骨坏死及骨不连的3、要求早期恢复活动的4、不能耐受长期外固定的稳定性骨折,非手术治疗,优点：1、创伤小，不会进一步破坏骨折断端血运，无手术相关风险及并发症2、无需二次手术取出内固定物3、费用少，住院时间缩短缺点：1、无
16、法对骨折进行解剖复位，骨不连及创伤性骨关节炎的发生率高，晚期甚至可导致腕骨塌陷2、无法对骨折断端进行加压，不能牢靠固定，难以维持精确复位3、需长期外固定，患腕不能早期活动，患者不能提早返回岗位，并容易造成关节僵硬，前臂肌肉萎缩，严重影响关节功能,手舟骨骨折的治疗,1、闭合复位加石膏外固定石膏外固定种类：a、长臂带拇指人型石膏外固定b、长臂不带拇指石膏外固定c、前臂带拇指人型石膏外固定d、前臂不带拇指的石膏外固定,a、长臂带拇指人型石膏外固定,b、长臂不带拇指石膏外固定,c、前臂带拇指人型石膏外固定,d、前臂不带拇指的石膏外固定,手舟骨骨折的治疗,1、闭合复位加石膏外固定前臂旋转运动可使舟骨骨折
17、发生移位，长臂石膏固定肘关节，限制前臂旋转，有利于维持复位拇指的运动亦可使舟骨骨折发生移位，带拇指的人型石膏固定可限制拇指运动，有利于维持复位因此对于不稳定的舟骨骨折国内外有学者主张使用长臂带拇指石膏固定，而稳定型骨折则主张使用短臂石膏固定,手舟骨骨折的治疗,1、闭合复位加石膏外固定石膏固定时间a、对于稳定型舟骨骨折一般短臂石膏固定8-10周后复查，若骨折仍未愈合则继续固定至愈合为止b、对于不稳定型舟骨骨折一般先长臂石膏固定至少12周后复查，若骨折仍未愈合则改短臂石膏继续固定至愈合为止,手舟骨骨折的治疗,1、闭合复位加石膏外固定石膏固定时腕部姿势A、国内大部分学者主张掌曲20，尺偏或桡偏位由骨
18、折线与桡骨远端关节面的关系决定B、国外有多中心大样本临床随机对照试验提示，背伸20较掌曲20固定，骨折愈合后腕关节活动度更大，但二者对骨不连发生率的影响无统计学意义,手舟骨骨折的治疗,2、石膏外固定加脉冲电磁场治疗国外有多中心临床研究报道石膏外固定加脉冲电磁场治疗比单纯石膏外固定治疗可加速骨折愈合时间，减少骨不连的发生率,手 术 治 疗,优点：1、可以对骨折进行解剖复位，并可清除关节内血肿及碎骨片，同时可对韧带及关节囊的损伤进行探查和修补2、可对骨折断端进行加压，牢靠固定，维持精确复位3、不需长期外固定，患腕可早期活动，患者可提早返回岗位，有利于腕关节功能恢复，缺点：1、创伤相对较大，可能进一
19、步破坏骨折断端血运，并存在手术相关风险及并发症2、需二次手术取出内固定物3、费用较高，住院时间相对较长,手舟骨骨折的治疗,二、手术治疗方式a、微型钢板内固定b、克氏针内固定c、空心加压螺钉内固定d、可吸收螺钉内固定e、内固定联合植骨f、关节镜联合空心加压螺钉内固定,手舟骨骨折的治疗,空心加压螺钉内固定常见的无头空心加压螺钉1、Hebert螺钉2、Acutrak螺钉3、AO/AISF螺钉,手舟骨骨折的治疗,1、Hebert螺钉螺钉头和螺钉尾螺距不等，可对骨折断端产生0.8mm的加压距离,手舟骨骨折的治疗,2、Acutrak螺钉除了加压作用外，全螺纹设计可以增强把持力，有效的防止退钉,手舟骨骨折的
20、治疗,3、AO/AISF螺钉螺纹垫圈和螺钉为分体式，可以对骨折断端产生更大的加压作用,空心加压螺钉内固定,适应症：1、不稳定型骨折2、不能耐受长期外固定的稳定性骨折3、要求短期恢复活动的4、合并有骨坏死及骨不连的禁忌症：1、舟骨远近端撕脱骨折或骨折块太小2、垂直型骨折或粉碎性骨折,空心加压螺钉内固定,空心加压螺钉内固定1、由背侧入路切开复位内固定,空心加压螺钉内固定,空心加压螺钉内固定,空心加压螺钉内固定,空心加压螺钉内固定,该法利用前后螺纹外径和螺距的不同对骨折端起加压作用以促进愈合； 内固定确切可靠，并可矫正畸形和移位。术后可早期活动以改善功能，亦不用再次手术取出，骨折愈合率高，已成为不稳
21、定型舟骨骨折的主要治疗手段6,6Dias JJ, Thompson J, Barton NJ, et al. Suspected scaphoid fractures, the value of radiographs. J Bone Joint Surg (Br),1990,72:98-101.,手舟骨骨折的治疗,空心加压螺钉内固定2、由掌侧入路经皮置钉固定,空心加压螺钉内固定,空心加压螺钉内固定,空心加压螺钉内固定,空心加压螺钉内固定,空心加压螺钉内固定,空心加压螺钉内固定,空心加压螺钉内固定3、由掌侧切开复位螺钉内固定,空心加压螺钉内固定,可吸收螺钉内固定,优点：1、由聚丙酯或聚乳酸合成
22、，降解产物为水和二氧化碳，生物相容性更好，可诱导成骨2、无需二次手术取出内固定3、置入后可纵向收缩及径向膨胀，对骨折端加压，使固定更加牢靠缺点：1、该材料强度弱于相同直径金属钉2、可出现过敏、感染、骨不连等并发症3、置钉时在钻孔后需反复冲洗钉孔，否则骨屑卡压，会阻碍进钉，如强行进钉可导致断钉。,内固定联合植骨,舟骨骨折易发生缺血坏死、骨不连等并发症,自体骨或带血管蒂骨瓣移植可以增加骨折处血运，加速骨折愈合，减少骨不连发生率,内固定联合植骨,常用的移植骨瓣1、带旋前方肌蒂骨瓣移植术2、带血管蒂第 2 掌骨瓣移植术3、带血管蒂桡骨远端桡背侧骨瓣移植术4、吻合血管股骨内侧髁骨瓣移植术,旋前方肌骨瓣植
23、骨联合内固定治疗手舟状骨骨不连,以骨间前动脉背侧支为血管蒂的逆行桡骨瓣植入术，适用于骨不连或缺血性坏死的病例,关节镜联合空心加压螺钉内固定,1、利用微创切口在直视下准确复位腕舟状骨骨折,可以最大限度减少切开复位手术中破坏血供及软组织损伤2、同时可尽早发现舟骨周围韧带损伤，并及时做相应的处理3、术后可不加用石膏外固定，允许较早腕部功能锻炼，患者恢复快,手舟骨骨折的治疗,近年来，随着内置材料的改进和医疗技术的进步，在稳定型舟骨骨折的治疗方式上目前存在很大争议。,传统观点,新观点,非手术治疗,手术治疗,VS,手舟骨骨折的治疗,1、目前国内外尚无很多关于稳定型舟骨骨折手术治疗与非手术治疗的多中心大样本临床随机对照研究文献2、目前国内外尚无很多关于稳定型舟骨骨折治疗方式抉择的循证医学文献,
