1、同济大学学生家庭经济情况调查表学院： 专业： 学号： 手机号： 姓 名 性 别 出生年月 民 族身份证号码 政治面貌 入学前 户口 城镇 农村家庭人口数 学生类别 本科生 研究生孤 残 是 否 单亲 是 否 烈士子女 是 否学生基本情况建档立卡贫困户 是 否 低保户 是 否特困供养人员家庭 是 否详细通讯地址家庭通讯信息 邮政编码 联系电话 （区号）姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位、职业 联系手机 年收入（元） 健康状况家庭成员情况家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入 （元） （家庭年总收入/家庭人口数）是否已接受社会资助（如有请注明时间、类型和金额）需要说明的事项（家庭遭受自然灾害
2、、突发意外事件、重病、大病或其他特殊情况）签章 学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称（加盖公章）：年 月 日详细通讯地址民政部门信息 邮政编码 联系电话 （区号）备注：需要申请认定家庭经济困难的学生必须持该表到家庭所在地乡、镇或街道民政部门加盖公章，以证明家庭经济状况。该表格原件开学报到当日交给所在院系。同济大学学生家庭经济情况调查表填表说明为了解我校学生家庭经济情况，有效地开展资助育人服务工作，学校助学服务中心对家庭经济困难学生进行调查。请学生根据本人及家庭实际情况如实填写此表。现对表格填写要求作如下说明：1. 填表时，本人手机号可在入学报到后填写，其
3、他各项需填写完整；2. “年收入”一栏中参考填写前一年数据如实填写；3. 学生本人所在家庭属于建档立卡贫困户、低保户、特困供养人员家庭的，请提供相应证明材料；4. 在“学生家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章”栏，只要选择一种单位盖章即可（如家在农村、乡镇的学生可到乡镇民政部门盖章，家住城市的学生，可到街道民政部门盖章） ；5. 在“需要说明的事项”栏可填写例如家庭中有重大疾病患者及患病情况、家庭遭受重大自然灾害情况、家庭突发意外事件等；6. 其他需要详细陈述的情况，可另附说明；7请家庭经济困难学生务必填写此表，此表将作为学校资助育人服务中助学金、助学贷款以及勤工助学岗位等申请的依据。同济大学党委学研工部同济大学学生事务中心同济大学助学服务中心2017 年 6 月 22 日
