1、双腔支气管插管护理,临床应用,双腔支气管插管在普通胸外科的开胸手术中使用非常广泛，可防止病侧肺的痰液或血液流入健侧肺，达到良好的肺隔离和单肺通气作用，防止交叉感染和病原菌扩散，避免术侧肺膨胀，有利于手术，并可确保气道通畅。,双腔支气管导管的结构,双腔支气管导管（DLT）由主体管和设置在其上面的压力监测通道组成。主体管由具有双腔的口腔段和单腔的气管段构成，在气管段上靠近口腔段的部位设置有鱼鳃样活瓣，在压力监测通道的一端设置有用以连接压力传感器的三通接头，它解决了现有技术不能消除上气道和器械死腔的问题，可有效避免压迫人体气管内壁粘膜，用于患者的强行呼吸救治。,双腔支气管导管内径的选择,双腔支气管导
2、管选择中，气管内径和拟插侧支气管内径值起着重要作用。对气道内径值的确定，Hannallah等认为男性成人气管内径值与年龄和身高有相关性，可从年龄、身高预测：气管内径值0.032年龄（岁）+0.072身高（cm）2.043 。,双腔支气管导管置管深度,置管深度，常用的为听诊法。另外为身高回归方程法：男性置管深度（cm）0.11身高（cm）+10.53 ，女性置管深度（cm）0.11身高（cm）+10.94 。无论女性男性身高170cm平均置管深度29cm，身高每增减10cm，置管深度增减1cm。此为国外数据。国内的回归方程：男性左侧导管置管深度（cm）0.15身高（cm）+4.87 ，男性右侧导
3、管置管深度（cm）0.20身高（cm）2.61 ，女性左侧导管置管深度（cm）0.13身高（cm）+7.93 ，女性右侧导管置管深度（cm）0.15身高（cm）0.12 。,双腔支气管导管插入方法,导管选择 为男性DLT 3941F，女性DLT 3537F。确仔细检查DLT，包括气囊是否漏气，气管的气囊可注气1520ml，支气管气囊注气3ml作检查。然后在导管外涂润滑剂，置入支气管导蕊，并将双腔管变弯曲至所需角度。左手置入喉镜，暴露声门后，右手握导管送入声门下4cm左右（蓝色套囊已在声门下），即可拔气管导蕊，并缓慢旋转导管，使其支气管腔朝向正确方向送入，深度为2931cm(平均293cm)，或
4、遇到阻力提示导管尖端已进入气管。双腔插管完成后，将气管和支气管套囊充气，开始手法通气，双侧肺膨胀均衡，双侧都可听到呼吸音，而且不漏气。,双腔支气管插管的呼吸管理,要求是使通气肺的功能残气量保持正常，肺血管阻力达到最低水平。1. 在病人侧卧位后，双腔管的位置须重新审核，并及时纠正。2. 使用高浓度氧吸入可减少低氧血症。肺通气在FiO21.0时，肺内分流量为25%30%,平均PaO2在150210mmHg。如单肺麻醉不超过2h，以高浓度氧吸入为好。3. 通气侧的肺VT应为1012ml/kg,对PaO2和分流影响最小。,4.维持PaCO2为353mmHg，低碳酸血症会增加通气肺的肺血管阻力，增加分流
5、和降低PaO2。单肺通气后，PaO2可能持续下降，直到45min后才可能恢复，因此血气或氧饱合度应进行监测。5.单肺通气时应用PEEP，防止发生肺萎陷。双肺通气时，应先手法通气，使双肺逐步完全膨胀，然后转为机械通气，并开始单肺通气，每隔3045min进行双肺通气1015min，以上方法可避免肺萎陷所致的低氧血症。6. 当确诊双腔插管移位，而无法使用光纤镜纠正时，开胸后可将双腔插管的前端用手指推至合适位置。7. 严密监测气道峰值压力，气道峰压力突然增高，提示外科操作导致双腔插管移位引起通气不足。此外听诊下，肺呼吸音听诊是重要的。,通气期间低氧血症的处理,1.首先排除供氧不足（低FIO2）或通气障
6、碍（双腔插管移位堵塞支气管）等因素。2.核实双腔插管位置，并以光纤镜纠正，在右支型双腔插管时，必须保证右上叶不堵塞。3.在确定双腔插管位置正常时而出现PaO2下降，对非通气侧行CPAP是处理低氧血症较可靠的方法，但应注意在CPAP前应将萎陷肺膨胀，大多数病人PaO2可望恢复正常，合适CPAP为 510cmH2O， 15cmH2O并无有利。当然亦可采用HFPV。4.对健肺行PEEP，在下肺施行PEEP 10cmH20,可增加FRC，改变下肺V/Q之比。,5.上述二种方法相结合，上肺用CPAP 510cmH2O,下肺用PEEP 510 cmH2O，可获得较高的PaO2。6.在上述方法均无效时，则停
7、止单肺通气，改用二肺通气，待情况改善后，再施行单肺通气。如施行全肺切除，宜及早结扎肺动脉，使分流减少，从而终止低氧血症。,双腔支气管插管的护理,生命体征的护理,患者通常是术前插管，术后从手术室带管返至病房，所以麻醉不能太浅以免导管滑脱及呛咳而造成意外。在过床搬动体位时，患者头部不能过度后仰，密切观察患者的神志、面色、SPO2、尿量及手术创而渗血情况，并做好记录。,带管期间的护理,保持导管固定不移位：导管位置异常是机械通气时低氧血症发生的主要原因，因此成功插管定位后，应记录插管的深度并妥善固定，翻身时注意保护，防止导管脱出或移位。及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅：要及时、充分的吸痰，避免分泌物
8、大量流入气管内或健侧肺。吸痰时注意无茵操作。一侧吸痰时另一侧要持续通气，两侧互换，避免吸引时间过长，压力过高造成缺氧或肺损伤。持续吸氧：给予患者纯氧吸入，及时吸引呼吸道，尤其在呼吸道阻力增加时。低氧血症是单肺通气最常见的并发症，如不及时处理可危及生命,如SPO2降低须立即停止吸痰或将双腔退至主支气管，迅速给予纯氧吸入，直至SPO2正常。预防气道粘膜损伤：胸外科手术创伤大，患者因疼痛不配合，躁动，极易造成气管插管移位导致气道擦伤或喉头水肿，可运用镇静、镇痛药及激素，拔管时动作轻柔，在气囊放气后方可拔管。严格无菌操作，预防医源性感染：吸痰时分别使用两根吸痰管，如肺部感染的患者，必须避免交叉感染，吸引的盐水必须一侧气道一瓶。注意保暖，妥善固定肢体，防止意外损伤：患者术后体温低，注意保暖，减少暴露，设置室温在24至26度。,拔管后的护理,保持呼吸道通畅，预防肺不张：拔管后患者取半坐卧位，利于胸廓的扩张和引流；鼓励深呼吸，协助咳痰；指导正确的咳嗽体位与方法。维持循环的稳定：拔管时及拔管后5分钟，应注意心率、血压，出现血压过高或过低，心律失常时要及时通知医生处理。伤口引流的护理：观察胸腔引流的颜色和量。心理护理：根据患者情况，进行针对性护理。,感谢聆听！,
