1、 放射诊疗建设项目卫生审查申请书项目名称: 申请单位（公章）: 申请日期: 年 月 日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制项目名称 负责人 联系人申请单位 经济性质单位地址 电话及邮编工程地址工程起止时间占地面积 建筑面积项目类别 设计单位建筑规模 总投资( 万元)建设用途 预评价单位申 报 材 料编 号 材 料 名 称 1、放射诊疗 建设项目卫 生审查申请书；2、建设单位 医疗机构执业许 可证或设置医疗机构批准 书、法定代表人身份证复印件；非法定代表人本人办理的提交委托书及受委托人身份证；3、大型医用设备配置批复文件复印件 (仅限甲、乙类大型医用设备)；4、放射诊疗 建设项目职业 病危
2、害放射防护预评价 报告书（表）(危害严重类的放射诊疗建设项目需提交预评价报告评审专家的组成、专家评审意见、评审意见处理情况及专家组复核意见等材料)；5、放射诊疗 建设项目职业 病危害放射防护预评价工作委托 书；6、放射卫生技 术服务机构 资质证书副本(复印件) 。卫生设施：申 请 单 位 公 章年 月 日主 管 部 门 意 见（公章）年 月 日受 理 部 门 意 见受理意见： 受理时间：年 月 日卫生监督员签名： 备注:如无上级主管部门，出具书面情况说明。申请书示范文本：文本1NoY 01放射诊疗建设项目卫生审查申请表（示范文本）项目名称: 数字减影血管造影 X 线机（DSA）机房改建申请单位
3、: 南宁市 XXXXXX 医院申请日期: 二一九二一九年四月十三日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填 写 说 明1 本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。2 填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得胡涂改现象，空格处以“无”字填写。3 “项目类别” 一栏填写新建，改建、扩建，还是续建。4 在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。5 本申请书一式一份。6 申报单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸（80克纸质）打印，不要自行更改。项目名称及编号X线机机房改建 负责人 XXX 联系人 XXX申请
4、单位 XXXXXX医院 经济性质 国有事业单位地址 XX市XX路X号 电话及邮编 XXXXXXXXX 530000工程地址 XX医院放射科二楼 工程起止时间 2010年6月10日至2011年8月30日占地面积 - 建筑面积 100平方米项目类别 改建 设计单位 南宁市XX设计院建筑规模 小型 总投资( 万元) 85万建设用途 放射诊疗 预评价单位 XX市疾病预防控制中心申 报 材 料编号 材 料 名 称 1、放射诊疗 建设项目卫 生审查申请书；2、建设单位 医疗机构执业许 可证或设置医疗机构批准 书、法定代表人身份证复印件；非法定代表人本人办理的提交委托书及受委托人身份证；3、大型医用设备配置
5、批复文件复印件 (仅限甲、乙类大型医用设备)；4、放射诊疗 建设项目职业 病危害放射防护预评价 报告书（表）(危害严重类的放射诊疗建设项目需提交预评价报告评审专家的组成、专家评审意见、评审意见处理情况及专家组复核意见等材料)；5、放射诊疗 建设项目职业 病危害放射防护预评价工作委托 书；6、放射卫生技 术服务机构 资质证书副本(复印件) 。卫生设施：我院于2010年获自治区卫生厅大型医用设备配置许可批文。拟于今年下半年购入一台数字减影血管造影X线机（DSA） 。机房（改建）放射防护设施如下： 1、机房(扫描室)使用面积： 36 m 2（6m6m） 。位于XX2、机房屏蔽防护：(1)墙壁四周：3
6、40mm红砖15mm硫酸钡混凝土涂料防护（详见装修设计图） ；(2)地板、天花板：为浇注钢筋混凝土(12cm)贴瓷砖(5cm)；(3)机房大门：采用XXX厂生产的不锈钢射线防护推拉门，防护面积1800mm2250mm，防护厚度为3mm铅当量；机房通道门：采用XXX厂生产的不锈钢射线防护平开门，防护面积9002000mm，防护厚度为3mm铅当量；(4) 观察窗：采用防护铅玻璃,面积20001200 mm，厚20mm，防护厚度为3mm铅当量。3、机房通风：在机房大门对侧墙壁3米安装1台抽风机排风，排出有害气体。4、扫描室内安装悬吊铅玻璃屏封（600400mm）及移动铅屏封（1800900mm）各一个，防护厚度为2mm铅当量；床边三折铅挡板115080mmg一块，防护厚度为0.5mm 铅当量；5、机房与操作室的电缆走向：按45度斜角方向布置进出。6、机房门外设“当心电离辐射”警示标志，安装醒目的工作状态指示灯，灯箱上设警示语句。7、建筑物的选址、环境情况、设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、透视图）见附件。申 请 单 位 公 章xxxx 年 xx 月 xx 日主 管 部 门 意 见同意报市卫生计生委审查。（公章）xxxx 年 xx 月 xx 日收 到 申 请 书 日 期年 月 日卫生监督员备注:
