1、rh-BNP在急性心肌梗死合并心源性猝死患者中的应用,白求恩国际和平医院王志刚,病史摘要,患者男性，43岁，主因胸闷伴喘憋2.5小时于2013-1-29 23:30来诊。患者缘于2.5小时无明显诱因出现胸闷，位于心前区，向咽部放射，伴喘憋、呼吸困难，不能平卧，咳嗽咳痰，为白色粘痰，量多，不易咳出，经休息症状持续不能缓解，急来诊。既往高血压病史10余年，口服降压零号治疗，血压控制不佳，控制于150-180/70-110mmHg左右，否认冠心病、糖尿病史，平素大量吸烟史，每日20支。3天前患者出现发热，伴咳嗽咳痰，当地诊所考虑为“肺炎”，给予输液治疗后好转。,入院查体,LBP142/107mmHg
2、，RBP147/98mmHg， P150次/分，R38次/分， SP02 56%急性痛苦面容，端坐位，颜面口唇紫绀明显，口腔可见大量分泌物 ，颈静脉无怒张，双肺可闻及广泛干、湿性啰音，心音低钝，律齐整，各瓣膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病例反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。四肢湿冷，四肢动脉搏动一致。下肢未见静脉曲张，腓肠肌无压痛。,入院时心电图,患者于突然出现烦躁、大喊大叫，随即意识不清、下颌式呼吸，颜面及口唇青紫、大汗、口吐白沫、四肢厥冷，心电监护示：结性心律，35次/分。考虑“急性心肌梗死合并阿斯综合征”，立即给予持续胸外心脏按压、经口气管插管
3、、有创呼吸机辅助通气，同时肾上腺素1mg静推，5分钟后患者恢复窦性心律。BP212/112mmHg，P 156次/分，R 44次/分，SP02 70%。自气管插管内吸出大量粉红色泡沫样痰。,23:33,2013-1-30 00:05血气分析,诊断,1. 急性前间壁ST段抬高性心肌梗死 killip 级 2. 急性泵衰竭 Forrest级 3. 阿斯综合征 4. 急性呼吸循环衰竭 5. 心肺复苏术后 6. 酸碱平衡紊乱 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 7. 高血压病3级 极高危 8. 肺部感染？,处理,有创呼吸机SIMV模式 氧浓度 80%，潮气量450ml,PEEP 6.0，频率20次/分，压力
4、支持15cmH2O。速尿 80mg分次入壶硝酸甘油 40g/min泵入硝普钠 0.5g/kg.min泵起，并逐渐加量至2g/kg.min吗啡10mg分次静推氯化钾、硫酸镁入液静点阿司匹林、氯吡格雷各300mg胃管内注入低分子肝素皮下注射吡拉西坦氯化钠、纳洛酮碳酸氢钠100ml静点,再灌注策略,患者诊断为急性前间壁心肌梗死，发病2.5小时（超急性期）心肺复苏后，持续有创呼吸机辅助通气，转运风险极大，不适宜行急诊PCI。无溶栓禁忌症阿替普酶100mg静脉溶栓（90分钟加速给药法）,00:30 患者BP176/87mmHg ， P150次/分，R41次/分， SP02 80%，昏迷状态，无尿，人工气
5、道内仍不时涌出大量粉红色泡沫样痰。查体：昏迷状态，查体不合作，双侧瞳孔正大等圆，直径3.0mm，光反射存在。四肢湿冷。颜面口唇紫绀较前好转，颈静脉无怒张，双肺可闻及大量干、湿性啰音，较入院时稍有减少，心音低钝，律齐整，各瓣膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病例反射未引出。,目前面临的问题！,患者血压有所回落，但心率较入院时未见明显下降。患者肺水肿体征明显，血氧饱和度低，仍有大量粉红色泡沫样痰涌出。周围组织呈低灌注状态，给予速尿80mg后仍无尿。患者为急性心肌梗死，血压偏高，心率偏快，正性肌力药不宜使用。患者急性前壁心肌梗死合并外周组织低灌注表现，考虑患者高血压和
6、心率与急性心梗继发的交感神经系统、RAAS过度激活，释放大量儿茶酚胺有关。梗塞动脉未再通，心肌细胞持续缺血，左室收缩功能低下。,NEXT ？,利尿排钠，增强利尿剂利尿排钠，而不降低肾小球的滤过率,选择性扩张冠脉循环和肺循环血管，对体循环影响较小,无正性肌力和正性频率作用，降低心肌耗氧量，不导致心律失常,明显抑制交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的恶性上调,选择性扩张冠脉血管床，改善缺血状态下心肌的微循环血供,Andrew J, Burger, MD Congestive Heart Failure . 2005; 11 (1): 30-38,P0.05,P0.05,P0.05,P0.0
7、01,rh-BNP结抗交感神经系统和RAAS过度激活,Abraham WT et al. J Cardiac Fail. 1998;4:3744.,rhBNP迅速纠正血流动力学紊乱,随机双盲对照试验研究,16例患者随机分组，连续静脉滴注4小时,rhBNP对冠脉血流动力学作用,15%,P=0.007,35%,P=0.007,-23%,P=0.036,-8%,P=0.043,冠脉直径,冠脉血流量,冠脉循环阻力,耗氧量,Michaels AD et al. J Card Fail. 2002;8(4 suppl 1):059.,rh-BNP指南推荐,2010ACC-AHA心衰指南 (a类，B级) 2013美国心力衰竭管理指南 (b类，B级),新活素 1.5ug/kg缓慢静推，继之以0.0075ug/kg.min 静脉泵入，并逐渐加量至0.020ug/kg.min维持。,患者收缩压变化,硝普钠减量,硝普钠停用,患者心率变化,神志转清,患者尿量变化,600ml,500ml,200ml,400ml,500ml,
