1、,医疗、生育保险待遇支付,主讲人：宁侨侨,医疗保险住院待遇支付,大额商保补助,医疗保险门诊待遇支付,生育保险待遇支付,一、医疗保险住院待遇支付,职工医保报销金额=发票金额-个人自费项目-起付 线-统筹内个人自付部分,个人自费项目指医保不予报销的项目，如调温费、自费药品、自费材料等。,起付线指医保报销时住院费用必须达到的最低标准。具体见下表。,一、医疗保险住院待遇支付,个人自付部分指在报销范围内个人需要承担的金额，具体比例如下表。,一、医疗保险住院待遇支付,备注一：一个自然年度内第四次以上住院的，不 再设置起付线。,备注二：三级特等医院指西京医院、 唐都医院、 交大一附院、交大二附院、省人民医院
2、、 市中心医院。,备注三：每次住院，统筹支付5万以上，个人 自付比例为5%，基金承担95%。年度 报销上限为40万元,一、医疗保险住院待遇支付,定点医疗机构报销流程：参保职工携带职工医 保本、医保卡、身份证在定点医院医保科办理 入院手续，在医院挂账报销。,（1）住院病历复印件，首页须加盖公章；（2）诊断证明，需主治大夫签字，医院盖章；（3）费用汇总清单；（4）发票；（5）医保本、身份证复印件。,在区社保中心报销流程：参保职工在定点医院住院因各种原因未报销的，或在异地住院的，携带如下资料在社保中心审核科申请报销。,一、医疗保险住院待遇支付,备注：参保职工因各种原因需长期在外地居住 的，可在社保中
3、心审核科领取异地安置 表，选择当地医保定点医院，符合政策 的，在社保中心报销。 参保职工临时出差或探亲发生的紧急病 症需要住院治疗的，必须选择当地的医 保定点医院，报销时需携带临时出差证 明及异地医院医保定点证明和级别证明。,二、医疗保险门诊待遇支付,门诊特检特治,门诊特殊疾病,门诊慢性病,门诊紧急抢救,门诊待遇,二、医疗保险门诊待遇支付,门诊紧急抢救,凡昏迷、严重休克、大出血、毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。上述门诊抢救，
4、视为一次住院，按住院费用的结算办法计算。 门诊紧急抢救后接着住院治疗的，紧急抢救的费用与住院费用合并报销。,二、医疗保险门诊待遇支付,门诊特检特治,包括有：CT和SPECT、核磁共振显影、心脏彩色B超、经颅多普勒(TCD)、电子胃镜、结肠镜、动态心电图、宫腔镜、高压氧舱、泌尿或胆道碎石、体外射频治疗前列腺。上述特检特治项目报销70%。 64排及以上螺旋CT冠脉成像报销50%。 参保职工持医保本、医保卡、身份证在定点医院医保科填写门诊特检特治审批表（101表），在定点医院挂账结算。未在定点医院报销的，可携带医保本、身份证、特检特治报告单复印件及发票在社保中心审核科报销。,二、医疗保险门诊待遇支付
5、,门诊特殊疾病,门诊治疗六个特殊病种：恶性肿瘤放化疗、强直性脊柱炎和类风湿关节炎使用英夫利西单抗治疗、慢性丙肝门诊使用干扰素、血友病患者门诊使用凝血因子、器官移植术后服用抗排异药、血液透析（或腹膜透析）。 参保职工首次进行治疗，需在社保中心审核科进行备案，所需资料有住院病历、门诊检查化验单、两张照片、101表、102表。 备案以后每次治疗在定点医院、药店填写101表、102表，在区社保中心审批后，在定点医院、药店报销。,二、医疗保险门诊待遇支付,门诊慢性病,共19种，包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性肺源性心脏病，高血压二期，高血压三期，脑血管病恢复期，肝硬化失代偿期，糖尿病合并慢性并发症，
6、慢性肾小球肾炎及肾病综合症，恶性肿瘤晚期，精神疾病，红斑狼疮，帕金森综合症，多耐药肺结核，慢性活动性肝炎，慢性再生障碍性贫血，白血病，血友病，强直性脊柱炎，类风湿关节炎。 参保职工持住院病历、门诊检查化验单、两张照片、身份证及医保本复印件在区中医医院慢病科申请，鉴定通过后由区社保中心发放慢性病鉴定表。,二、医疗保险门诊待遇支付,门诊慢性病,每年元月10日前职工将上年度发生的门诊慢性病票据送至社保中心审核科。在定点医院购药的，需附处方和发票；检查化验的，需提交检查报告单、化验单和发票；在定点药店购药的，需附电脑小票和发票；同时提交医保本、身份证及慢性病鉴定表复印件。 一个年度内起付线为700，补
7、助比例为70%。支付限额见下表。,二、医疗保险门诊待遇支付,门诊慢性病,三、大额商保补助,从医保基金里提取部分为参保职工参加商业保险（目前是人保健康公司），职工个人及单位不另外缴费，参保职工在住院、门诊特殊病治疗时，可享受大额商保补助。,三、大额商保补助,门诊特殊病补助,一个年度内门诊特殊病（放化疗、血透、器官移植服用抗排药、血友病使用凝血因子、强直性脊柱炎和类风湿关节炎使用英夫利西单抗、丙肝使用干扰素），享受医疗保险报销待遇后，个人负担累计超过1500元至10000元的部分，补助40%。,1、 住院费用中乙类药品个人自付部分、起付标准部分、统筹段个人按比例负担部分、超过40万的部分，再按照相
8、应比例补助，具体如下： 三级医院：20%； 二级医院：30% 一级及社区医院：40%； 年度累计超过40万的部分：95% 2、报销流程： 在医院挂账结算的，可一次性享受基本医疗及大额商保待遇； 在区社保中心报销的，携带医保结算单、身份证及银行账号复印件在社保中心大额商保窗口报销。,三、大额商保补助,住院补助,四、生育保险待遇支付,参保职工所在单位参加生育保险并按期足额缴费，符合计划生育政策和婚姻法规定的，享受职工生育保险待遇。,补助标准： （1）分娩补助：剖宫产限额6000元；阴式产限额4000元； （2）三个月以上自然流产和人工终止妊娠，补助限额1000元；三个月以下自然流产和人工终止妊娠的
9、，补助限额350元。 （3）放置（取出）宫内节育器、皮下埋置（取出皮下埋置）术补贴限额300元；宫内节育器嵌顿限额1500元；绝育手术补贴限额1000元。 （4）输卵管或输精管复通手术补贴限额1500元。 （5）生育多保胎的，每增加一胎限额增加300元。,四、生育保险待遇支付,备注一：参加生育保险男职工的配偶属未就业且无居民医保及合疗的，按女职工生育补贴标准50%执行。需要提供无就业证明及无医保合疗证明。,备注二：参加生育保险女职工，发生异位妊娠实施保守治疗的，限额4000元;手术治疗的限额6000元。,备注三：参保职工在怀孕期间和生育过程中出现的并发症，在享受生育保险待遇的同时，再给予医疗费补贴不超过2000元，若同时患有2种及以上的生育并发症，医疗费补贴不超过3000元。,四、生育保险待遇支付,报销携带的资料有： （1）住院病历复印件，首页须加盖公章； （2）费用汇总清单； （3）发票，包括产检发票； （4）医保本复印件；身份证复印件；结婚证复印件；生育指标复印件,谢 谢 ！ Thank you,
