1、噬血细胞综合症1例并文献复习,安徽省肿瘤医院何义富 闫 滢,病例分享,患者，史某，男，67岁2013年3月 鼻腔不适感活检病理 鼻腔NK/T细胞淋巴瘤免疫组化 CD20-，CD19-，CD45Ro+，CD56+，CD3+,病例分享,ECOG 0分 LDH异常骨穿结果阴性没有B症状EBV-DNA阳性PET-CT提示鼻咽部异常高代谢,病例分享,Ann aubor国际分期为I期 有高危因素存在(年龄大于60岁，LDH异常)治疗上选择序贯放化疗 吉西他滨+顺铂+甲基强的松龙化疗4次（2013.6.21）CR,病例分享,腹胀半月伴发热、皮肤黄染、乏力纳差入院前患者即出现腹胀，进食后呕吐，全身乏力每日不规
2、则发热，最高39摄氏度，不伴有寒战，能够自行退热。既往有高血压病史及糖尿病病史,病例分享,实验室检查：血常规:白细胞 2.86109/L，红细胞 2.301012/L，血红蛋白 70.2 g/L，血小板30.4109 /L；生化：ALT 58 U/L，AST 70 U/L，总蛋白40.9 g/L，白蛋白19.0 g/L，球蛋白21.9 g/L，总胆红素185.0 mmol/L，直接胆红素132.9 mmol/L，间接胆红素52.1 mmol/L，总胆汁酸21.5 mmol/L，总胆固醇1.56 mmol/L，甘油三酯2.79 mmol/L；尿粪常规、病毒性肝炎系列、抗-HIV、TRUST、TP
3、PA均未见异常；DIC全套：凝血酶原时间 16.1s，活化部分凝血活酶时间42.0s，凝血酶时间17.8s，纤维蛋白原1.8g/L；血2微球蛋白 6.87mmol/L,病例分享,血清铁蛋白大于2000ng/ml，LDH 3665 IU/L；NK细胞活性降低血培养无菌生长EB-DNA-PCR阳性心电图正常,病例分享,PET-CT结果,SUV最大值10.3，肝脾浸润不能排除,病例分享,诊断？,噬血细胞综合征 诊断标准（2004年）,家族性疾病/基冈缺陷(指遗传性HPS)临床和实验室标准8条，需符合5条及以上(指获得性HPS)，包括：发热；脾肿大；大于2系血细胞减少；高甘油三酯血症和(或)低纤维蛋白
4、原血症；铁蛋白500 ug/L；sCD252400 U/ml；NK细胞减少或活性缺乏；骨髓、 脑脊液、脾脏或淋巴结中存在嗜血细胞现象，无恶性肿瘤证据。3.其他支持证据包括中枢神经系统症状伴中度脑脊液淋巴细胞增多和(或)蛋白升高，转氨酶、胆红素和LDH升高。,7条符合 诊断明确,Henter JI,Horne A,Arico M,et al.HLH-2004:Diagnostic and therapertic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosisJ.Pedatr.Blood Cancer，2007，48：124-131.,噬血细胞综
5、合症,HPS（ hemophagocytic syndrome ）一种由多种细胞因子介导，难以控制的过度炎症反应过程在骨髓或其他淋巴组织或器官中出现异常增生的组织细胞并伴有吞噬自身血细胞行为特征的综合征分为原发性和获得性,原发性噬血细胞综合症,常染色体隐性性联遗传散发,继发性噬血细胞综合征,Risdall等1979年在1例器官移植后病毒感染的成人患者中首次发现多种非免疫缺陷性疾病及细菌、寄生虫和真菌感染性疾病都可诱发HPS感染是获得性HPS最常见的诱发因素，其中最主要的是人疱疹病毒，特别是EB病毒(EBV)和巨细胞病毒感染恶性肿瘤也是成人获得性HPS主要诱发因素之一，特别是淋巴瘤相关最为常见，
6、尤其是NK/T细胞淋巴瘤,Risdall RJ，McKenna RW，Nesbit ME，et a1Virusassociated hemophagocytic syndrome：a benign histiocytic proliferation distinct from malignant histiocytosisCancer，1979，44(3)：993-1002,噬血细胞综合症,患者确诊为HPS血小板继续进行性下降，最低达12.1109/L考虑肿瘤爆发引起HPS可能，予以激素及左旋门冬酰胺酶联合治疗，对症输血小板患者家属因经济原因放弃治疗，出院当天即离世。,噬血细胞综合征 临床表现
7、,典型临床表现为持续性发热、肝脾肿大和血细胞减少包括淋巴结肿大、皮疹、黄疸和癫痫、颅神经麻痹等在内的中枢神经系统少见的症状实验室检查包括高甘油三酯血症、高铁蛋白、转氨酶和胆红素增高、LDH升高、纤维蛋白原减少等,噬血细胞综合征 治疗,抑制炎症反应杀伤病原感染的抗原递呈细胞控制严重的高细胞因子血症、抑制细胞激活加强支持、抗感染、治疗潜在的紊乱异基因干细胞移植分为早期治疗与维持治疗,噬血细胞综合征 早期治疗,DXM： 10mg/m2/d 第12周 5mg/m2/d 第34周 2.5mg/m2/d 第56周 1.25mg/m2/d 第7周 减量至停药 第8周VP-16： 150mg/m2，Biw，第
8、12周 150mg/m2，Qw，第38周环孢素A ： 6mg/m2/d，bid，第12周，第1周开始。治疗2周后，如果有神经学症状进展的临床证据，或如果脑脊液检查异常（细胞数和蛋白）不改善，鞘内注射MTX和地塞米松，每周1次，第36周，共4次。,噬血细胞综合征 维持治疗,第周起，进入维持治疗对于继发性HPS，在症状以及原发病控制后，可以不进行维持治疗病情不稳定，需开始维持治疗；对于遗传性、持续的、再发的HPS，必须持续治疗遗传性HPS，还必须进行造血干细胞移植，以正常功能的免疫效应细胞替换先天缺陷的免疫系统对于继发性HPS，需骨髓移植可获得长期缓解VP-16150mg/m2，每2周2次 DXM
9、 10mg/m2/d，第2周起，每2周连用3d CsA 维持谷浓度200mg/L，监测肾功能,噬血细胞综合征 支持治疗,预防性给予复方新诺明在初始治疗期口服抗真菌药在初始治疗期及连续治疗期间，予静脉免疫球蛋白（），静脉滴注，每周次使用雷尼替丁或其他胃黏膜保护剂对于粒细胞减少的患者，不主张用-除利什曼原虫感染外，单独抗感染对控制 是不充分的,噬血细胞综合征 挽救治疗,目前大剂量的静脉用丙种球蛋白、血浆置换、大剂量激素、抗血小板因子、抗肿瘤坏死因子单克隆抗体（）、抗单克隆抗体（利妥昔单克隆抗体，美罗华）、抗单克隆抗体（，）、抗单克隆抗体（达昔单克隆抗体、）等都用于挽救治疗。,噬血细胞综合征 积极治疗,当临床高度怀疑HLH 时，早期应积极治疗，否则会出现不可逆性器官损伤。目前地塞米松、依托泊苷、环孢素A联合应用的免疫化疗，被认为是诱导HLH缓解的有效方法造血干细胞移植为治愈原发性HLH的惟一方法。,谢谢,
