1、,关于围术期心肌缺血 麻醉科 2015.9.18,PMI发病率报道,C A D 病人施非心脏手术： 总心肌缺血 （PMI）发生率40 %73%, 术前19 %、术中14 %、术后3 0 %具有CAD 危险的手术病人： 术前48 小时频发性心肌缺血占18 一40 %, 其中 75 % 为无症状性心肌缺血（SMI）,无症状心肌缺血值得关注,发病率： 一般人群发病率高达2.5%10% 心源性猝死病例中，约1/4患者生前无任何症状 心肌梗死患者中，约10%20%无症状特点： 冠心病中多见，引起心绞痛、心律失常、泵衰竭、急 性心梗或猝死 老年合并糖尿病血管病变，心脑血管病，肝肾疾病者患病 几率大心电图S
2、T段下移持续时间长，但无临床症状，易被忽视，动态心电图可发现,PMI特点,多为一过性，反复发作，常无症状;术中心肌缺血的型式及程度多与术前类似, 仅少数出现新缺血型式;心内膜下心肌缺血的发生率高于透壁心肌缺血 术中P M I 与麻醉药物无明显关系, 与冠脉病变的程度, 心肌功能, 麻醉手术刺激有关,PMI病理机制,1 血流动力学机制:2冠脉循环神经调节的改变3静息冠脉血流（CBF） 的代谢调节紊乱4冠状动脉反应亢进：冠状动脉痉挛：围术期发生率为1 一2.5% 诱发因素: ( l ) 情绪紧张、浅麻醉下操作刺激等 (2) 外源性儿茶酚胺增多, 如应用强效缩血管 (3) 术前停用钙阻滞药, 可诱发
3、反跳性冠脉痉挛 (4)术前使用大剂量硝酸甘油, 术后停用,PMI病理机制,(5) 手术创伤和体外循环等引起血小板破坏、 聚集和释放; (6) 过度通气引起的呼吸性碱中毒 (7) 药物引起组胺释放 (8) 高钙血症和低镁血症等5冠状动脉内血栓形成:6 冠脉窃血:,麻醉管理术前评估2014ACCAHA非心脏手术患者围术期心血管的评估和管理指南,指南对治疗的建议以国际通用方式表示建议分类：类： 已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。类： 某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存 在不同观点。 a类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗 或操作是适当的。 b类
4、：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效， 需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。类: 已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某 些病例可能伤害，不推荐使用。,证据级别： A: 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。 C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。,麻醉管理术前评估,1.注意病人的病史及有关检查结果 心梗(MI)后6 M内手术再梗死率高, 不宜行择期非心脏手术？ 目前倾向于考虑原梗死的程度、范围和面临手术的大小, 综合评价心肌缺血和心功能。 1996 年AHA 等认为MI 后10，
5、良好710， 中等47， 差10MET 参加紧张的运动，如游泳、 单人网球、足球、 篮球或滑雪吗？（10）,麻醉管理术前评估,2.对疑有冠心病者, 应注意与术后心肌缺血有关的危险因素周围动脉疾患糖尿病自主神经病变高血压特别是伴有左室肥大者 动脉硬化伴吸烟和高脂血症高龄慢性肾功能不全充血性心力衰竭,麻醉管理术前评估,3.不同外科手术的危险性,指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险，优化治疗（b，C）。对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病医师、外科手术医师组成多学科专家组进
6、行围术期心血管病风险率评估（IIa，C），必要时加入其他内科医师、重症监护室医师等。,麻醉管理术前评估,4心肌缺血的检测心电图监测仍是常用的方法静息下12 导心电图 约有50 %冠心病人表现为正常 动态心电图(AECG, Holter)较易发现隐性心肌缺血的存在, 且有助于对术中需用的监测导联的选择,麻醉管理术前评估,5 心肌应激试验运动试验药物应激试验 双嘧哌醇胺(潘生丁)-铊(dipy ramidole thallium)应激试验改变心肌血液供应 多巴酚丁胺应激超声心动图试验则增加心肌氧耗,如何应用,Case1男性,32岁,拟行ESS术,ECG结果窦性心律,偶发室早,ST抬高(符合心外膜下
7、心肌损伤)，UCG正常，其余检查基本正常，无任何临床症状，可耐受体育活动，无其他疾病。Case2女性，42岁，拟行视网膜手术，ECG大致正常，近两日住院自觉睡眠不好，心慌，自服丹参滴丸，既往无心绞痛发作史，偶发活动后心慌时自服丹参滴丸缓解，可爬四层楼无不适，无其他疾病。,麻醉管理术中监测,ECG导联灵敏度：0%；： 33%； ：13% / 5 ：80 % + CS5：90% / 5/4：96 %类型： 缺血型改变 心内膜下心肌缺血高大的T波 心外膜下心肌缺血T波倒置 损伤型改变 心内膜下心肌损伤ST段下移 心外膜下心肌损伤ST段抬高,注意 ST-T改变为非特异性心肌复极异常的共同表现，在做出心
8、肌缺血或冠状动脉供血不足的诊断之前，必须结合临床资料进行鉴别诊断。 心肌病，心肌炎，瓣膜病，心包炎，脑血管意外，心室肥大，束支传导阻滞，预激综合征，电解质紊乱，药物影响以及自主神经调节障碍等可引起ST-T改变。,S-T段压低的四种形态 水平型压低 类水平压低 下斜型压低 上斜型压低,S-T段压低的测量位置：J点后0.08秒,S-T段变化的范围：,抬高：V1V2V3导联可在0.10.2mV之间， 其它导联S-T端抬高不应超过0.1mV,压低：水平型，下斜型 在任何导联S-T段压低不许超过0.05mV,2. TEE 对于行非心脏手术期间出现血流动力学不稳定的患者，在尝试纠正治疗后仍未能改善的情况下
9、，围手术期紧急使用经食管超声心动图是合理的（IIa，C）,优点： 1心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图如经食管超声心动图(TEE）可检出的区域性室壁运动异常（RWMA）。 2冠状血流下降25%就可引起RW-MA，而无ECG变化；当冠状血流下降50才可引起ECG呈心肌缺血性变化。 缺点：有创侵入性操作,3. 肺动脉导管 经肺动脉导管测定肺毛细血管楔压（PCWP),也是心肌缺血早期、敏感的指标，但是其敏感性与特异性较差正常值：0.82kPa(615mmHg),心肌氧耗(MVO2)的一些数字指标常用于临床 心率收缩压乘积(RPP) 正常值为100mmHg,2、他汀类,3、ACEI类,4、硝酸
10、甘油,5、CCB,6、a2受体激动剂,7、抗血小板药物,对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）。对于植入冠脉支架但必须停止 P2Y12 血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始 P2Y12 血小板受体阻滞剂治疗（I，C）。注：血小板的其中一个ADP受体是P2Y12受体，是噻氯吡啶、氯吡格雷，和AR-C复合物等作用的靶点。,在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定
11、（I，C）。对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb，B）。对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III，C）。,术中管理原则,加强监测 诱导力求平顺 保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量,麻醉药物,苯二氮卓类扩张外周血管导致低血压。 阿曲库铵引起组胺释放，导致低血压与心动过速。维库溴铵、哌库溴铵等影响较小，可以优先选用。,麻醉方法,麻醉实施的技术和经验比麻醉选择更为重要。麻醉方法对冠心病病人手术的预后并无明显影响，关键在于麻醉管理。,术后处理,防止低血压；防止高血压和心动过速；纠正水、电解质与酸碱紊乱；预防肺部并发症；避免高热和寒战，避免低温；消除疼痛；维持适当水平的血细胞比容,谢谢聆听,
