1、医院感染诊断 中的困惑与对策,任 南全国医院感染监控管理培训基地中南大学湘雅医院感染控制中心湖南省医院感染管理质量控制中心,发展中国家主动监测研究的医院感染率（）(1),发展中国家主动监测研究的医院感染率（） (2),全国医院感染监控网医院感染率 （内科系统） （2004年4月）,专业组 出院人数 感染人数 感染率（%）呼吸组 6343 1582.49消化组 6098 1422.33心血管组 10331 199 1.93内分泌组 3684 1263.42肾病组 3745 1804.81传染病组 3458 88 2.54血液病组 3766 2727.22神经内科 6852 358 8.22中医组
2、 2052 53 2.58其它 7239 312 4.31合计 53568 1888 3.52,全国医院感染监控网医院感染率（外科系统）（2004年4月）,专业组 出院人数 感染人数 感染率（%）普外科 14768 355 2.40胸外科 4692145 3.09神经外科 4661257 5.51骨科 8520208 2.44泌尿外科 5069100 1.94整型科 643 13 2.62肿瘤科 2804 73 2.60烧伤科 1269 65 5.12其它 3915 83 2.12合计 46341 1299 2.80,（一）明确感染的含义,定义：系指病原体对宿主异常侵袭所致的病原体与宿主之间相
3、互作用的一种生态反应。,衣原体 支原体立克次体放射菌真菌原虫寄生虫朊毒体等病原体,宿主,1、从微生态角度认识,什么是感染？,微生物、机体，在环境中的斗争。微生态的观点：微生物与机体之间，微生物与微生物之间的斗争。,2、从病理角度,（二）了解感染过程结局,病原体被清除,病原体进入机体后被特异性和非特异性免疫机制所清除,在病原体少或毒力低或宿主机体抵抗力强的情况下,A,B、病原携带状态 分潜伏期、恢复期和“健康”携带 “健康”病原携带者的共同特点是能排出病原体而无临床表现及免疫应答。健康携带者和慢性携带者常不易为人们识别（如MRSA携带者），在医院感染中具有重要流行病学意义。,C、潜伏性感染,病原
4、体进入机体后或患某一传染病后，病原体寄生于人体某一部位，机体免疫将病原体局限不显示临床表现，也不能将病原体清除，当机体免疫功能明显降低时，病原体又大量复制或繁殖，出现临床表现。如器官移植后的CMV感染,D 隐性感染 又称亚临床感染。病原体仅引起宿主发生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻度组织损伤，无明显的症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，但宿主能排出病原体。医院感染流行的病原体重要来源,E、显性感染,又称临床感染，系指病原体侵入人体后，不仅引起免疫应答，而且通过病原体本身的作用和变态反应导致组织损伤，引发病理改变和临床表现。,病原体的清除 携带 隐性感染 慢性感染 慢发感染
5、潜伏感染 激活（活化） 急性感染 ,感染的共同特征,病原体感染性（传染性）流行性感染后有免疫,感染性疾病的共同特点,1、发热：感染性疾病与非感染性疾病的区别：中度症状，抗生素使用使症状轻化。2、炎性体征：,感染性疾病的共同特点,3、皮疹：与药疹的区别：用药后7天左右，中毒症状不重，皮肤痒，同一时间的多样性，先躯干后四肢。感染性皮疹：麻疹从耳后发际向下进行，红色；伤寒玫瑰疹；败血症出血疹；单一化 不痒 病毒性疹多见,感染性疾病的共同特点,4、肝脾网状内皮系统变化5、周围血白细胞：细菌升高，病毒下降。,医院感染的特征,非典型多于典型有原发病、基础病掩盖病人免疫状态不同时，表现不同混合感染，病原体可
6、以有更替,（三）熟悉医院感染含义、分类、特点,医院感染定义： A、广义：在医院内获得的一切感染 感染地点-医院 感染对象-病人(住院、门诊、急诊) 陪护、探视 医务人员,B.窄义：,病人在住院过程中获得的感染。,医 院,A,B,C,潜伏期,潜伏期,(1)入院前不存在，入院后获得； (2)住院过程中获得，出院后发病； (3)与诊疗操作相关； (4)与医务人员、医疗设 施、医院环境中的病原体同源； (5)本次感染与上次住院密切相关。,分类, 按病原体来源分：,外源性感染,交叉感染,内源性感染,自身感染,医院感染,外源性感染:,传染性疾病如 (SARS),输注性感染如乙(丙)型肝炎,病原体来自于:外
7、环境其它病人污染的医用设施和医务人员手,植入物相关感染如人工关节相关感染,注射所致非结核分子杆菌感染（外源性感染）,时间地区病例数感染部位病变原因1997湖南 70臀部脓肿一次性注射器1998广东 2 手术部位 脓肿手术器材1999深圳168 手术部位 脓肿手术器材1999福建59 注射部位 脓肿玻璃注射器2000河北20 注射部位 脓肿玻璃注射器,内源性感染病原体来源,内源性感染包括：,菌群失调二重感染细菌移位主动移位被动移位潜在活化（HSVCMVTB）,细菌移位相关因素, 肠道内微生态环境改变 PH值 氧分压 还原电势,肠道内常居菌数量与构成比 失去平衡,肠道粘膜通透性,按预防的难易度分：
8、,内源性感染（自身感染）,可预防性感染,难以预防性感染,外源性感染（交叉感染）,（四）诊断程序:,确定感染,医院感染,感染部位诊断病原学诊断,同社会性感染,1入院至发病时间,2 潜伏期,3与医院环境医用设施的同源性,培养特异性抗体影像学,1 详细的病史 （既往史、现病史） 2 疾病发展过程的记录 3 实验室及影像学检查结果 4 易感因素 5 流行病学资料 6 入院至发病时间 7 该感染平均潜伏期,（五）医院感染诊断依据,诊断要点发热致病菌与污染菌细菌与病毒导管相关感染脂肪液化输液反应腹泻新生儿吸入性肺炎,四、鉴别 诊断,下列属于医院感染（1）:,1.入院 发病 具有明显潜伏期者平均潜伏期 无明
9、显潜伏期者48小时,时间,2.诊疗操作所致病原体扩散阑尾炎切除术所致皮肤软组织感染,诊断要点,3.与上次住院密切相关如:输血相关感染 手术切口感染,4.原有感染基础上出现新的病原 体或新的部位感染如 肺炎应用抗生素后发生的曲 菌感染,5.分娩过程或出生后发生的感染,下列属于医院感染（2）:,诊断要点,下述不属于医院感染, 非生物因子所致感染, 慢性感染急性发作, 病原体自然扩散 （如肝脓肿穿孔所致膈下脓肿）, 脓毒血症的迁延病灶 新生儿在宫内发生的感染,诊断要点,（一）发热定义：正常情况下，体温受体温调节中枢调控，并通过神经、体液等因素使产热和散热过程动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内；当机
10、体在致热源（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。程度（口温计） 37.3-38为低热 38.1-39为中等度热 39.1-40为高热 40.1以上为超高热。 短程发热:2周,（一）发热机制,致热源性发热,非致热源性发热,外源性,内源性,微生物病原体、微生物产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等。不能直接作用于体温调节中枢。先作用于血液中的中性粒细胞、酸性粒细胞、单核-吞噬细胞系统，后者产生并释放内源性致热源。,白细胞致热源，如IL-1，IL-6, TNF-, INF等。通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调节点,使
11、调节点的温阈上升，发生重新调节，通过神经-内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩产热。通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。,体温调节中枢直接受损,产热过多,散热减少,环境温度过高（新生儿）； 出血或梗阻或引流不畅； 大面积损伤； 病变影响体温调节中枢； 中胚层发育不良； 肿瘤（淋巴瘤）； 结缔组织疾病； 过敏或热原反应； 丘脑病变或手术损伤； 代谢亢进或癫痫持续状态,上述为非感染因素所致发热，需要排除。,非感染性发热,（二） 致病菌与污染菌,标本质量：取材来源量是否有污染存放时间多次培养为同一病原体局部标本与血液分离的一致定量培养：痰106cfu/ml 尿 105cf
12、u/ml组织105cfu/g自身抗体凝集试验 1：40内毒素、外毒素测定粘质试验同源性（分子生物学）,标本采集与处理要求（1）,应用抗菌药物前采集；标本容器须先消毒处理（物理方法）但不得用消毒剂；标本采集注意无菌操作和标本量；血标本510ml 培养基：血液10：1尿：1020ml大便：23g,标本要求（2）标本采集后加盖，以防再污染；立即送检，如不能立即送检一般冷藏保存。特别是淋球菌、脑膜炎双球菌、真菌立即送检；淋球菌、脑膜炎双球菌标本需保温,（三)外科浅表切口感染,外科浅表切口感染说明,1切口缝合针眼处的小脓点（微小炎症，少许分泌物）不算切口感染。2局限性的刺伤伤口感染不算外科切口感染，应根
13、据其深度纳入皮肤软组织感染。3如果切口感染包括或扩散到筋膜或肌肉，则纳入深部切口感染。4既有浅表切口感染又有深部切口感染者，纳入深部切口感染。5外阴切开术切口感染另算，污染的烧伤切口感染纳入烧伤感 染中。包皮环切术的切口感染另计。,外科深部切口感染,器官/腔隙感染定义,除皮肤，筋膜或肌肉层，在手术过程中打开或涉及的全身任何部位的感染，确定器官/腔隙感染的部位须考虑切口的位置。如阑尾切除术后的膈下脓肿。偶尔器官/腔隙感染通过切口引流，这样的感染一般不需再次手术，视为深部切口感染。,器官/腔隙感染,脂肪液化,疼痛最明显部位穿刺抽取物抹片 部位：脂肪组织多的部位（腹部 臀部） 性状：浅黄色油状物，无
14、臭味 镜检：脂肪球，炎性细胞少 培养细菌 105cfu/g 105cfu/ml,形成生物被膜将细菌隐蔽而难杀灭,菌毛粘质,静脉插管感染的现状： 国外：美国每年5-10万人发生静脉插管 感染占院内感染的13%。国内：有报道ICU中与导管相关的感 染占30%。 其中中心静脉插管感染占静脉导管感染的90%。静脉导管尖端培养致病菌阳性率为25%，其中有37%的血培养为阳性，血培养阳性者病死率达66.6%,气管切开与气管插管的肺部感染率高达7-70%；有人报道81例机械通气病人有56例发生肺部感染，感染率高达69%。感染源： 自身皮肤、咽喉部、呼吸装置感染途径：口咽部定植菌下移 呼吸装置污染 自身菌群移
15、位 医护人员手传播 污染的器械为媒介 周围环境传播（床边、洗手池、听诊器。）,气管切开与气管插管的肺部感染,(1)血管相关感染 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。,病原学诊断导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。说明： 导管管尖培养 其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数15cfu/平板即为阳性。从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌落数100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血
16、培养的410倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。,常见聚合物感染（导管相关感染）, 导尿管相关感染血管内装置相关感染气管导管相关感染心脏瓣膜置换术后感染人工关节相关感染各种引流管相关感染,导管相关感染的临床特点,反复发作，经久不愈；抗炎治疗效果不好；拔管可促进愈合,具有感染性肺炎表现排除宫内感染排除下述非感染性呼吸道疾病排除胎粪吸入综合征排除新生儿肺透明膜病排除湿肺,（六）新生儿感染性肺炎,（七）泌尿道感染,标准1：病人至少有下列症状或体征之一且无其他明确原因可解释：发热（38），尿急，尿频，尿痛或耻骨上方触痛，并且病人有明确的尿培养结果，即培养出单一细菌且细菌定量105CFU/ml。,泌尿道感
17、染标准2：,无症状性菌尿症,标准1：尿培养前7天内有留置导尿管史，并且病人尿培养阳性即105CFU/ml。并且病人无：发热（38），尿急， 尿频，尿痛或耻骨上方触痛。,无症状性菌尿症,标准2：尿培养前7天内没有留置导尿管史，并且病人至少二次尿培养阳性即105CFU/ml并且病人无：发热（38），尿急，尿频，尿痛或耻骨上方触痛。,(八）肺炎标准1,肺炎标准2,肺炎标准3,肺炎诊断注意,1咳出的痰培养结果对肺炎的诊断没有意义，但它可帮助确定病原体，提供有用的抗菌药物的敏感性资料。2、多张胸片前后对照比单张胸片对诊断更有帮助。,（九）胃肠炎标准1：,病人有急性腹泻（稀便12小时），伴有或不伴有呕吐、发热并且排除非感染性因素（如诊断性实验、除外抗菌药物外的药物应用、慢性胃肠炎急性发作）。,胃肠炎标准2,胃肠道感染标准1 （食管、胃、大小肠和直肠，不包括胃肠炎和阑尾炎）,外科手术或组织病理学检查证实的脓肿或其他感染证据。,胃肠道感染标准2 （食管、胃、大小肠和直肠，不包括胃肠炎和阑尾炎）,肠 炎（排除下列因素）, 导泻 肠道占位性病变 肠粘膜水肿(低蛋白血症) 消化酶降低 BUN 等, 慢性感染急性发作, 腹腔或盆腔手术,排除非感染因素所致腹泻,
