1、围术期输液,彭章龙上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科,输液的基础知识,人体水分的分布比例,体液总量和分布(成人),体液总量和分布,新生儿 1岁 210岁 成人 体液总量 80 70 65 60 细胞内液 35 40 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 15 血浆 5 5 5 5,ECF分类,间隙概念,体液的组成,不同部位体液的电解质浓度(mmol/L),机体对水、电解质的调节,肾脏,血浆渗透压,渗透压感受器兴奋,ADH释放,抗利尿作用,ANP ,低血压、低血容量,压力感受器兴奋,AG ,口渴,饮水,ANP ,细胞外液渗透压降低循环血容量恢复正常,醛固酮保钠利尿,抑制作用,抑制作用
2、,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),AG原,AG,AG,AG,肾上腺髓质释放肾上腺素,轻微缩血管,较强缩血管,刺激中枢产生渴感、ADH 、交感兴奋,远曲小管和集合管对水重吸收增加,尿量减少,肾上腺皮质球状带兴奋和分泌醛固酮,调节远曲小管和集合管上皮细胞的钠、钾转动。刺激近球小管保钠排钾,作用与AG 类似，但不占主导作用,肾素,AG转换酶,氨基肽酶,麻醉手术对内分泌系统的影响,麻醉药物麻醉方法病人精神状态手术刺激低温缺氧及二氧化碳蓄积循环容量不足,液体动力学,液体静态动力学,Capillary,Interstitial space,Arteriole,Venule,P1,35,25,15
3、,Drainage by the lymphatic system,P1= hydrostatic pressure at the proximal end of the capillary,P2= hydrostatic pressure at the distal end of the capillary,Starling机制,体液在血管内外的移动,体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mOsm/kg， 25mmHg),Starling定律,Q = KA ( pc-pi ) + (JI - JcQ为液体滤过系数K
4、为毛细血管膜面积 pc为毛细血管静水压 pi为间质静水压白蛋白反射系数JI为间质胶体膨胀压 Jc毛细血管胶体膨胀压,血浆容量扩充计算公式,PVE = 输液量 ( PV / VD )PVE为血浆扩充量PV为血浆容量VD为液体分布容积,静态补液计算实例,70kg病人要扩充500ml血浆，需输5%GS、0.9%NS 或平衡液多少？5%GS VD为全身液体容量VD=60%70=42L 则输液量=50042/3.5=60000.9%NS或平衡液 VD为细胞外液VD=20%70=14L 则输液量=50014/3.5=2000,动态分析液体动力学,通过物质平衡规律分析容量变化测定输液前后Hb、红细胞容量来分
5、析液体的容量扩张、转移和分布等。测定开始血容量(BV0)，以后各时点血容量 BVn= BV0B - Hb0 / B - Hbn血管外净转移量(EVV)=PV0+IV-(PVn+UV) IV输液量，UV为尿量容量扩张效力(VEE) = ( BVn - BV0 ) / IV血管扩张或收缩指标 = IV ( BVn BV0 ) - UV,液体动力学模型,1997年由Lars Stahle建立类似于药代动力学的一、二室模型2002年Drobin 建立液的三室模型，为分析高渗、低渗液体的动力学提供方法与传统的药代动力学模型不完全一致。药物随着溶剂进入体液，有一定的结合部位，因此分布和目标容量是固定的,一
6、室液体动力学模型,v: 液体输入时，进入可膨胀液体间隙容量V: 可膨胀液体间隙的靶容量Ki: 液体输入速率Kb: 液体的基本消除速率Kr: v偏离V的系数,V,Ki,V,Kb,Ki,二室液体动力学模型,Kb,Ki,V1,v1,V2,V2,Kt,二室液体动力学模型,v1: 液体输入时，进入中央液体间隙容量v2: 外周室可膨胀液体间隙的容量V1和V2为中央和外周室液体间隙靶容量Ki: 液体输入速率Kb: 中央室液体的基本消除速率Kr: 偏离V的系数Kt: 两室液体间隙和靶容量的调离差值的系数,三室液体动力学模型,一室和二室模型仅适合于等渗或接近等渗的液体高渗或低渗液体将有细胞内外间液体的转移，则符
7、合三室模型,麻醉对液体动力学的影响,Connolly等研究显示：清醒状态下，输入等渗液体基本呈一室模型，扩容效应有限且短暂，很快通过尿液消除在全身麻醉下，输入的等渗液体基本呈二 室模型，扩容效应与清醒状态下类似，但液体主要是很快向外周室转运和分布，尿量减少使液体消除有限,麻醉对液体动力学的影响,Robert等研究显示：椎管内麻醉对液体动力学的影响与全身麻醉相似蛛网膜下腔阻滞期间输注林格氏液和右旋糖酐，均基本呈二室模型输林格氏液的kt明显高于右旋糖酐，表明林格氏液向外周室转运、分布更多,麻醉对液体动力学的影响,麻醉诱导前靶容量较诱导后明显增大 ，诱导后Kr降低，说明液体潴留中央室增加，向外周室转
8、运、分布减少，有助于维持循环功能稳定,失血对液体动力学的影响,失血使有效血容量低于靶容量，使输入的等张液体存留在血管内增加Drobind在正常血容量、失血450ml和900ml三组病人输入等量林格氏液，出血多病人清除率降低、峰效应高，液体在血内存留时间延长,手术、创伤对液体动力学的影响,手术和创伤通过应激及内分泌途径影响液体动力学使一室模型转变为二室模型液体消除减少，易向外周室转运、分布,其他因素对液体动力学的影响,输液速度药物炎症其他,围术期常用液体,常用晶体液,常用胶体液,围术期输液,围术期输液经历变化,50年代，Moore主张严格限制输液量60年代，Shires增加术中输液量70年代，输
9、晶体液和胶体液的矛盾90年代，血液保护、血液稀释新世纪，液体代谢动力学指导输液,术中输液目的,维持血液动力学稳定保持组织有效灌注压保证全身的氧供和氧耗保持内环境稳定,术中输液需解决问题,量,质,术中输液量,输液总量包括补偿性扩容生理需要累计缺失继续缺失第三间隙缺失,补偿性扩容,麻醉 血管扩张、心肌抑制 血管容量增加相对血容量不足麻醉前或诱导的同时以57ml/kg平衡液补充麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险,生理需要量,4 2 1法则：第一个10kg需4ml/kg第二个10kg需2ml/kg剩余kg体重需1ml/kg生理需要量按时补充,每小时需要量,生理需要量,实
10、例：70kg体重病人每小时生理需要量为410+210+150=110ml/h另每天需能量110kcal24h=2640kcal/d Na+1.5mmol/kg，K+11.5mmol/L,累积缺失量,累积缺失量= 生理需要量禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量根据临床症状、体征和对循环功能的影响评估累积缺失量累积缺失量主要在手术前纠正择期手术无额外丢失病人，在麻醉中补充,继续丢失量,术中失血：及时补充，以维持正常血容量和ECF。失血量与晶体液比为134、与胶体比11。符合输血指征应输血胸水、腹水电解质与ECF相似，蛋白质是血浆的30100%。用晶胶液以21补充术中尿液以晶体液补充术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充COP1517mmHg，需补充胶体,输血指征,美国NIH推荐Hb100g/L 不必考虑输血Hb 45L)，常引起有意义的组织水肿,输液是否合适的指标,血液动力学稳定：HR、BP、CVP氧供需平衡：DO2=QCaO210 DO2600ml/min/m2内脏灌注良好：尿量50ml/h pHi7.32其他：呼吸系统、临症状、体征等,
