1、急性肾衰竭的诊断思路,急性肾衰竭：以往的认识,是由多种病因引起的临床综合征。表现为肾功能在数日、数周内（ 2天 2周）急剧坏转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电解质及酸硷平衡紊乱（多种临床表现）。 肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上，或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。 （Scr0.3 至 1mg/dl/d 或2.0mg/dl）,急性肾衰竭的常见病因,老年人常见的急性肾衰竭 应用ACEI/ARB时的危险因素 ,脱水或肾脏低灌注状态联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂联合应用NSAID有明显的缺血性肾脏病有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,导致急性肾衰竭的药物类型,常见药物类型各类抗生素解热镇痛
2、药（NSAIDs）造影剂化疗药ACEI/ARB某些中草药,不常见药物类型抗病毒药H2受体拮抗剂质子泵抑制剂调脂药物利尿剂/甘露醇/钙拮抗剂抗血小板药/抗凝药,急性肾损伤（最新）,定义48小时内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L）或较原先水平增高50%；和/或尿量减少（0.5ml/kg/hr6小时，可排除梗阻性肾病或脱水状态）,肾功能衰竭不可逆 4 周,肾功能衰竭持续 3月,高危阶段Risk,损伤阶段Injury,衰竭阶段Failure,丢失阶段Loss,终末期肾衰ESKD,GFR下降 25% 或 Scr x 1.5倍 24 h,尿量 50% 或 Scr x 2倍,尿量 75% 或Sc
3、r 3 倍或 4mg/dl,尿量 2周临床上无法用单一疾病解释ARF原因,急性肾衰竭肾活检的术前准备,1、纠正贫血（Hb8g/L）2、纠正高血压（BP 14.3mmol/L ( 40mg/dl) Scr升高： 每日 177 mmol/L ( 2mg/dl) 血钾升高： 每日 1-2 mmol/L 血HCO3-下降 ：每日 2-5 mmol/L高分解代谢常见原因 广泛组织创伤或严重感染 热量供给不足或伴有出血并发症 应用肾上腺皮质激素,急性肾小管坏死的诊断及治疗,临床表现,典型病程分三期：少尿期多尿期恢复期,临床表现（一）,典型病程分三期： 少尿期： 典型:12周，长达6周少尿型（6.5mmol
4、/L 低钠血症：稀释性多见(Na500ml始，可高达5000ml/d以上 持续13周,临床表现（七）,恢复期： 小管上皮细胞恢复长达数月 肾小球滤过功能多在3-6月内恢复,诊断（一）,依据：1.病史、临床表现、体征2.理化检查： 尿液：常规 pro+-+, 尿沉渣：肾小管上皮细胞、 上皮细胞管型、RBC、 WBC。 尿比重：1 滤过钠排泄分数： 1,诊断（三）,血液： 常规：轻、中度贫血 生化：Scr增长44.2umol/L.d, 高分解176.8 2umol/L.d, 钾5.5 2mmol/L.d, 钙、磷 血 ph1.5mm肾活检： 适应症无明显肾缺血、肾毒素导致 ATN的临床证据，需行肾
5、活检。,治疗原则（一）,纠正可逆的病因，预防额外的损伤 严重外伤 心衰 急性失血、体液丢失,治疗原则（二）,维持体平衡 严格记每日出入量，入量前日尿量加 500ml/d，每日体重变化,治疗原则（三）,饮食和营养热量：147kJ/kg/d (1500kcal),脂肪、碳水 化合物蛋白质：0.8g/(kg.d) 优质蛋白尽量减少钠、钾、氯摄入,治疗原则（四）,高钾血症处理 钾6.5 mmol/L 钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml 纠酸：5%碳酸氢钠100-200ml 胰岛素：50%葡萄糖50ml+RI 10u 降钾树脂：15-30g/d 透析：,治疗原则（五）,低钠血症：纠正过快可引起中枢神经脱 髓鞘、脑细胞损伤 纠正速度：急性：升高2.0-2.0mmol/L/h, 至 125mmol/L（135） 慢性：0.5mmol/L,不超过 125mmol/L,治疗原则（六）,代谢性酸中毒处理 CO2-CP 6mmoL/L） 严重酸中毒(HCO3-21.4mmol/LScr442mol/L 高分解,寻找有无短期内逆转的可能性病情不可逆转则及早透析尽量选择经济有效的肾脏替代方式,治疗原则（十）,多尿的治疗 原则：维持水、电解质、酸碱平衡,谢谢,
