1、消 化 性 溃 疡,发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,定 义,流行病学,人群发病率 10 % 男 女 DU GU 31,腹部模式图,“壁细胞表面五受体学说”,乙酰胆碱,胃泌素,组织胺,生长抑素,前列腺素E,病因及发病机制,损害因素 保护因素,1.幽门螺旋杆菌感染（Helicobacter Pylori， Hp）,损害因素,证据1、 Hp检出率显著增高证据2、 根除Hp后溃疡复发率明显降低,可能机制Hp-胃泌素-胃酸学说十二指肠胃上皮化生学说DU：Hp减少十二指肠碳酸氢盐分泌GU：Hp引起炎症削弱胃粘膜屏障功能,Hp致胃粘膜损伤机制,尿素酶分解尿素产生氨， 破坏粘液/碳酸氢盐屏障CagA（细胞毒相关
2、蛋白）VacA（空泡毒素）直接损伤 诱导上皮细胞释放IL-8，造成局部炎症自身免疫反应,2、非甾体类抗炎药（NSAID） GU较DU多见 可能机制 局部作用 抑制环氧合酶（COX） COX-1：恒量表达，参与生理功能调节 COX-2：病理情况下炎症刺激诱导产生； 促进炎症部位前列腺素合成 NSAID COX-1 PGE 抑制粘液、碳酸氢盐分泌、抑制血流等,3、胃酸和胃蛋白酶 最终由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化 胃蛋白酶是pH依赖的，pH4失去活性 可能机制 （1）DU：BAO、夜间酸分泌、MAO、十二指 肠酸负荷增高，非起始因素（除胃泌素瘤）。 （2）GU：BAO、MAO正常或偏低可能多伴
3、多灶萎缩性胃炎，壁细胞泌酸功能受影响，DU 胃体粘膜保持旺盛泌酸能力。,4、其他因素 （1）吸烟 增加酸、影响协调运动、粘膜损害 （2）遗传 Hp“家庭聚集”；O型血利于Hp定植 （3）急性应激 神经内分泌途径 （4）胃十二指肠运动异常 DU排空增快；GU排空延迟,保护因素,1、上皮前的粘液及碳酸氢盐(HCO3-) 2、上皮细胞3、上皮后 4、其他: 内生PGE, EGF,18世纪法国自然科学家Reaumur发现“将胃液注入其他任何体腔如气道、胸腔、腹腔、关节腔都会引起炎症坏死，唯独胃液为什么不能消化自身呢？”,“胃液为什么不能消化自身?”,胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:20
4、04，P31,1.粘液HCO3-屏障2.上皮层屏障3.胃粘膜血流4.免疫细胞-炎症反应5.修复重建因子,胃粘膜防御修复五个层次,胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P32,1、好发部位 胃：胃角、胃窦小弯幽门腺区（胃窦） 与泌酸腺区（胃体）交界处幽门腺 十二指肠：球部，前壁多于后壁2、形态 椭圆型；线形、边缘整齐、充血水肿； 净黄、白苔,病 理,典型症状 上腹痛： 慢 性：几年、十几年 周期性：发作、缓解交替 节律性：胃：餐后半小时 肠：餐前、夜间 部 位：剑下偏左、右 性 质：隐痛、烧灼、饥饿感,临床表现,其他症状,1、反酸、嗳气、胸骨后烧灼感2、腹胀、恶心呕吐、黑便3
5、、失眠、多汗、便秘,1、复合溃疡：胃十二指肠溃疡同时，DU早，较易梗阻 2、幽门管溃疡：胃酸高，节律不显，易梗阻、出血、穿孔 3、球后溃疡：十二指肠球部以下，乳头近端，夜间、背部放射 痛多，药物反应差，易出血 4、巨大溃疡：直径大于2cm，易穿孔，与恶性溃疡鉴别5、老年人消化性溃疡：不典型，GU胃体上部、胃底，溃疡大， 易误诊为胃癌6、无症状性溃疡：15%，老年人多见，NSAID多见,特殊类型,胃镜检查（首选） 活动期：A 愈合期：H 疤痕期：S 优 点：清楚、直接、判断病程、活检 缺 点：稍痛苦（无痛胃镜、胶囊内镜）上消化道钡透： 直接影象：“龛影” 间接影象：激惹、变形、痉挛,实验室检查,
6、Hp的检测 （1）.侵入性检测 （2）.非侵入性检测,侵入性检测： 快速尿素酶试验 组织学检查 粘膜涂片染色 微需氧培养 Hp PCR检测,非侵入性检测： 13C-和14C-尿素呼气试验（urea breast test, UBT) 粪便H.pylori 抗原（H.pylori stool antigen,Hp SA)检测 血清H.pylori 抗体IgG检测,诊断 典型症状 + 胃镜 或 钡餐 鉴别诊断 胃 癌 胃泌素瘤,诊断及鉴别诊断,胃癌 胃镜 + 活检 恶性溃疡胃镜特点： 不规则、大；底不平、污；边隆起；皱 襞断；X线征（胃壁僵硬、蠕动减弱） 胃泌素瘤 Zollinger-Elliso
7、n综合征 胰腺非 细胞增生胃泌素； 小（1cm），慢，恶性，多发 部位不典型，难治，高胃酸分泌,课 间 休 息,上消化道大出血 常为首发症状 表现：呕血、黑便；休克；氮质血症 诊断：急诊胃镜 鉴别：急性胃黏膜病变、食道曲张静脉 破裂、贲门黏膜撕裂症 治疗：止血、补液、输血； 抑酸抗休克 癌变,并发症及治疗,穿孔 急性穿孔： 手术治疗 亚急性穿孔： 必要时手术 慢性穿孔： 内科保守治疗幽门梗阻 表现：腹胀、呕吐 体征：胃型、震水音 诊断：注意排除恶性疾病 治疗：胃肠减压、补液； 纠正水电、酸硷平衡失调 强度抑酸,目标： 消除症状 促进愈合 预防复发 防治并发症一般治疗 介绍一般知识 调整精神状态
8、 戒烟、酒及刺激性食物,治疗,、减少损害因素的药物： 1、抗酸剂：中和胃酸，止痛迅速 可溶性：碳酸氢钠（小苏打） 不溶性：氢氧化铝、碳酸钙、氧化镁 复方剂：胃舒平、铝镁合剂 用 法：4次/日 餐后1小时或睡前,药物治疗,2、胃酸分泌抑制剂A、抗胆碱能药物： 药物：颠茄、阿托品、普鲁本辛 哌吡氮平（M2受体亚群） 作用：抑制迷走神经 适用于十二指肠溃疡B、抗组胺H2受体： 西咪替叮（甲氰咪胍、泰胃美） 雷呢替叮（呋喃硝胺） 法莫替叮（高舒达）,C、质子泵抑制剂 洛赛克（奥美拉唑、奥克）： 口服：20 mg 1次/日 静注：40mg 12次/日 达克普隆： 口服：30 mg 1次/日,D、胃泌素受
9、体拮抗剂 丙谷胺： 0.1 3次/日 （胃优于肠）E、生长抑素 善宁；思他宁（用于抢救） F、前列腺素 E 合剂 （价格昂贵）,II. 加强保护因素的药物,1、硫糖铝 负电胶体，与溃疡面结合 1.0 45次/日 餐前服用2、铋剂（Denol、果胶铋） 结合蛋白保护膜；抑制Hp3、生胃酮 促进黏膜更新（胃溃疡较好） 50100 mg 3次/日,4、新的胃黏膜保护剂 麦滋林-s；思密达；果胶铋等、抑制Hp 羟氨苄青霉素；庆大；甲硝唑； 克拉霉素（利迈先）、其他 对症治疗,根除幽门螺杆菌治疗,1、三联疗法 PPI/枸橼酸铋钾+克拉霉素/甲硝唑+阿莫西林2、根除后抗溃疡治疗 3、复查,奥美拉唑20mg兰索拉唑30mg潘托拉唑40mg雷贝拉唑10mg埃索美拉唑20mg,克拉霉素0.5阿莫西林1.0甲硝唑0.4,Bid 7d,一线方案三联疗法,标准剂量质子泵抑制剂,任选两种抗生素,铋 剂,质子泵抑制剂,抗 生 素,抗 生 素,标准剂量 Bid 7d,二线方案 四 联 疗 法,NSAID溃疡的治疗和预防,1、允许条件，立即停用NSAID，或换用特异性 COX-2抑制剂 2、PPI或米索前列醇预防 3、复查,1、大量出血经内科治疗无效 2、急性穿孔 3、瘢痕性幽门梗阻4、胃溃疡疑有癌变5、正规内科治疗无效的顽固性溃疡,溃疡复发的预防,外科手术指征,预后 死亡率1%，主因并发症,谢谢,
