1、人工气道管理的原则与体会,同济医院呼吸内科刘辉国,定义、作用,概念:人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。作用:可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气 道内分泌物，进行机械通气治疗。,气管插管和气管切开,气管插管与气管切开的比较,气管插管,适应证：心肺复苏，外科 手术，气切前过度优点：操作方便缺点：清醒患者难以忍受 刺激口腔黏膜，分 泌物多，口护难， 易脱管,气管切开,适应证：长期保留人工气道者、分泌物多引流不畅者、优点：口护易做，耐受性好， 痰液易引流，不影响吞咽、死腔小、缺点：出血、切口附近气管 壁塌陷、肉芽形成息肉形成、气管内溃疡 瘢痕化。皮下纵膈气肿
2、,人工气道的建立指征,急性呼吸道梗阻acute airway obstruction保护反射丧失loss of protective reflexes大量分泌物excessive pulmonary secretions呼吸功能衰竭respiratory failure,Airway management and endotracheal intubation. In: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippes Intensive Care Medicine. Boston: Lippincott Williams and
3、Wilkins; 1999. pp. 115.,人工气道的建立对机体的影响,破坏气道的防御机制：气体加温加湿、咳嗽功能 气道自净能力减弱或消失失水： 正常400ml-500ml/天增加至800ml-1000ml/天。易诱发支气管痉挛及哮喘管理不善导致并发症： 气管粘膜水肿、出血、肺 不张、气管食管瘘、气管移位、 气管塌陷,人工气道的位置与固定,插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称。拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上2-3cm处。记录插管深，严格交接班。 妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤。防止患者自行拔管。整理体位。将患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部
4、的压迫。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。,人工气道的固定后副损伤,人工气道的摆放,气囊的管理-气囊的作用:,气囊的作用:1、机械通气时，保证潮气量；2、防止口腔分泌物及胃内容物误吸；3、协助气管导管的固定。,气囊管理,高容、低压气囊最小封闭量（minimal occluding volume technique，MOV）气囊压力20-25 mmHg（24-30 cmH2O） 30 mmHg：阻断动脉血流 20 mmHg：阻断静脉血流 5 mmHg：阻断淋巴回流,气管壁内的动脉压为3035cmH2O静脉压为1820cmH2O淋巴管压为58cmH2O,气囊压力与容积曲线,预防VA
5、P 循证医学建议,气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍 建议：气管插管气囊压力应维持在20cmH2O以上， 从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。,气囊管理,气囊放气新观点：若无指征，无需定期放气。理论依据：（1）气囊放气后1小时，压迫区黏膜毛细血管血流也难以恢复；（2）气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。（3）虽不需常规放气充气，但非常规性放气和充气，压力调整仍十分必要。,吸痰,Suctioning,目的,清除人工气道及气管内分泌物保持导管畅通确保足够的通气量降低呼吸道感染危险,吸痰指征,听诊双肺有痰鸣音患者血氧饱和度下降气道压力升高,吸痰方法,采用非定时吸痰技术1、选择合适的吸
6、痰管，吸痰管的外径不应超过气管导管内 径的1/2。2、检查吸痰装置是否完好，吸引负压应为0.04-0.06mPa。3、进行纯氧膨肺，气道灌洗。4、禁止吸痰管负压时，将吸痰管插入气管导管，达到气管导 管末端时上提0.5cm 开放负压，旋转上提。5、吸痰动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒。6、严格无菌操作。7、吸痰后吸净口咽部分泌物。8、密切观察患者的病情变化。,吸痰压力,成人： 100 mmHg 120 mmHg儿童： 80 mmHg 100 mmHg婴儿： 60 mmHg 80 mmHg,吸痰时间 常规吸痰： 1次/2小时新观点认为： 间隔时间应视病情而定。,病人出现咳嗽有痰，痰鸣音气道
7、压力上升、气道压力报警血氧饱和度下降患者要求吸痰,改变体位雾化吸入气管导管护理更换呼吸机管道调节呼吸机参数时,判断是否需要吸痰？ 根据患者痰液性质判断吸痰时机 采用非定时（适时）吸痰技术优点： 减少定时吸痰的并发症： 粘膜损伤、气管痉挛 减轻患者痛苦,开 放 式 吸 痰中断氧气供给降低气道压力使呼吸系统带菌的飞沫向空气传播负压抽吸导致肺泡塌陷、肺顺应性降低使血压、心率增高、血氧含量降低对高颅压的患者有导致脑疝的危险,弊端,密 闭 式 吸 痰,密 闭 式 吸 痰吸痰不能一次一管，增加了发生呼吸机相关性肺炎的风险吸痰管冲洗不当易造成吸痰管梗阻增加治疗成本,弊端,封闭式吸痰与开放式吸痰比较,两项随机
8、对照研究显示VAP发生率相似Closed versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med 1994;22(4):658666.Incidence of colonization, nosocomial pneumonia, and mortality in critically ill patients using a Trach Care closed-suction system versus an open-suction system: prospective,
9、 randomized study. Crit Care Med 1990;18(12):13891393.一项显示开放式吸痰VAP发生率升高3.5倍Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Intensive Care Med 2000; 26(7):878882.最长使用时间67天,结论,封闭式吸痰是控制VAP的重要手段不需要常规每日更换最长使用时间有待确定,清
10、除气囊上滞留物,气流冲击法 在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，肺大泡、ARDS、气胸、高PEEP禁用声门下吸引 在声门与气囊间放一引流，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置吸引分泌物,呼吸机管路,是否需要定时更换？,1960s呼吸设备与VAP存在相关性The potential role of inhalation therapy equipment in nosocomial pulmonary infection. J Clin Invest 1965;44:
11、831839.Nebulization equipment: a potential source of infection in gram-negative pneumonias. Am J Dis Child 1966;111(4):357360.结果呼吸机管路每日更换,Craven et al in 1982.,24小时与48小时管路培养阳性率无明显差异（30% vs 32%）$300,000 saved in 20 Boston teaching hospitalsContamination of mechanical ventilators with tubing changes e
12、very 24 or 48 hours. N Engl J Med 1982;306(25):15051509.结果呼吸机管路每48小时更换,呼吸管路更换与VAP发生率,Ventilator-associated pneumonia,随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势,随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势,结论,不推荐常规定时更换管路最长应用时间有待确定,预防VAP 循证医学建议,建议：每例病人都使用经严格消毒的通气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则进行更换；但不必定期更换通气管道,湿化问题,吸入气湿化是一个易忽视然而很重要的问题,温度37湿度100 含水量4
13、4mg/L,吸入气湿化 正常的湿化机制,气道湿化的重要性,气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,痰（血）痂,湿化的实现,湿化器(加热 非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注,理想的湿化器特点,吸入气管的气体温度为32-36，含水量含水量33-43 g/ m3，（43 g/ m3即37时湿度为100%）在较大范围的气体流量内，气体的湿度和温度不受影响，特别是高流量气体通气时。容易使用和保养。多种成分混合的气体都可以湿化。自主呼吸和控制通气都可以使用。具有自身安全机制和报警装置，防止温度过高、过度脱水和触电。
14、本身的阻力、顺应性和死腔不会对自主呼吸造成负面影响。吸入的气体能保持无菌。,湿化装置,无论使用哪种设备，均应能在30时使吸入气的湿度至少达到30 mg H2O/L主动湿化热加湿器（Heated humidifier, HH）主动地增加吸入气体的湿度及温度被动湿化热湿交换器（Heat and moisture exchanger, HME）/人工鼻以被动方式保存患者呼出气的温度及湿度，并释放入吸入气中。,加热湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因
15、素的影响。,热湿交换器(人工鼻),通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。,但由于不额外提供热和水份，对脱水、呼吸道分泌物粘稠病人来说不是理想的湿化装置，同时气道高阻力病人也不宜使用。,热加湿器的选择,存在以下情况时选用热加湿器：原发肺部疾病，气道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；体温过低（32）；呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管胸膜瘘、气管导管球囊破裂或密封不全；自主呼吸分钟通气量过高（10 L/min）；需要频繁进行药物雾化吸入。,HME更换为热加湿器,HME常规应用时间为5天，如5天后呼吸功能无改善应
16、更换为热加湿器如患者第5天开始脱离呼吸机，更换为热加湿器气管切开患者可能能够使用更长时间，这类患者是否需要更换为热加湿器可根据临床实际情况决定出现与HME相关的禁忌症时更换为热加湿器如果分泌物变得逐渐粘稠应更换热加湿器HME被分泌物污染而需要更换3次/天,湿化效果,湿化满意 湿化过度 湿化不足,湿化满意,痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出导管内无痰栓听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音呼吸通畅，病人安静。,湿化过度,痰液过度稀薄，需不断吸引听诊气道内痰鸣音多病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。,湿化不足,痰液粘稠，不易吸引出或咳出听诊气道内有干鸣音导管内可
17、形成痰痂病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。,感染控制,热加湿器更换后严格消毒，加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人间交叉使用管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中,血性痰分泌物粘稠或量多？体温32,HME（48小时更换）,热加湿器控制吸入气温度3234,是,否,疾病状况病史、体检,是,否,评价分泌物量及性状检查病人,更换3次/天？,气道湿化流程,主动、被动湿化对呼吸管路更换频率的影响,结论,被动型湿化VAP发生率较低存在其他并发症（阻力、死腔量、气道阻塞）不推荐常规应用,被动湿化设备的更换频率,结论,不推荐每日更换至少可用48小时甚至更长,人工气道的建立是一个治疗过程而非简单的操作,Thank you,
