1、肠外营养支持的临床应用,山东大学第二医院普外科张建良,肠外营养支持（PN）,一、肠外营养的发展史二、营养不良及评估方法三、临床营养的基本概念四、肠外营养的临床应用,临床营养的主要问题,营养治疗的五大不足营养支持方案和实施过程中缺乏明确的责任人医护人员中营养相关教育不足患者对营养支持缺乏影响力和相关知识不同科室的医护人员缺乏相互协作医院的管理层缺乏参与。,Nutrition in Clinical Practice.2003;18:247-249,一、肠外营养的发展史,二十世纪医学的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环 from Sabiston Textboo
2、k of Surgery,肠外营养的不同阶段的认识：,静脉高营养-全胃肠外营养-胃肠外营养；人工胃肠-营养支持-营养治疗。,临床营养学的演变,从被动支持到主动干预,外科营养支持的先驱,Francis Moore1952年对外科手术的代谢反应1959年外科病人的代谢管理确定最佳的非蛋白质热卡和氮之比 150：1,Francis Moore,全胃肠道外营养“TPN”的先驱,1962 Jonathan Rhoads 经外周静脉输入10%GS+水解蛋白，每日总量67L，并给利尿剂，成为静脉营养的先驱(Robert Aubaniac 锁骨下V插管到下腔V，解决了高渗糖输注途径TPN Total Pare
3、nteral Nutrition,Jonathan Rhoads,脂肪乳的创造者,1962 瑞典的科学家Arvid Wretlind发明了可安全地应用临床的脂肪乳剂Intralipid大豆油乳化而成,二、营养不良及评估方法,营养不良定义,营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态 - Science and practice of nutrition support 2001营养不良是局部或全身原因导致能量和营养素摄入、吸收不足引起的快速体重下降和器官功能改变的状态，此状态可能使疾病和治疗的结果恶化。 营养不良的患者也可表现为体重过重或肥胖。 - Council of
4、Europe Committee of Ministers 2003,营养不良NRS2002评分方法,评分3分，被认为有营养风险存在,Clinical Nutrition,2003;22:415-421,体重与体重丢失人体组成分析人体测量肌酐身高指数血清蛋白浓度,免疫能力判断分析公式临床分析主观全面分析（SGA）肌肉功能,营养分析技术TECHNOLOGE OF NUTRITIONAL ANALYSIS,营养不良SGA评估方法,在_处打钩或填写相应的数字和符号 1病史 (1)体重改变： 过去6个月内：减少_Kg； 占通常体重的_ 近2周来：增加_ 无变化_ 减少_ (2)饮食变化： 无变化_ 有
5、变化_ 持续_周 类型：半流质_ 流质_ 低热量饮食_ 禁食 （3)消化道症状(持续2周以上)： 无_；恶心_；呕吐_；腹泻_；厌食_ (4)活动能力改变： 无变化_ 有变化_ 持续_周 类型：轻工作_； 下床走动_； 卧床休息_,2体检(正常为-，轻度为+，中度为+，重度为+) (1)皮下脂肪丢失_ (2)肌肉萎缩程度 (3)水肿：踝部水肿_ 骶部水肿_ 腹水_3SGA评分 A；正常_ B：轻到中度营养不良_ C：重度营养不良_,SGA评价指标,营养不良程度的检测,The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005,体重,营养不良程度的检测,Th
6、e ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005,体质指数（BMI）,BMI（Body Mass Index)=体重(kg)/身高2(m 2 ),营养不良程度的检测,The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005,体重变化,营养不良发生率-入院时,住院期间营养状况恶化的原因,住院期间营养状况恶化的原因,医院食物色香味不足 患者焦虑和对医院环境的不适应 营养状态无记录 随意使患者禁食 营养不良风险高的患者缺乏有效的和早期的营养支持 因训练、知识和兴趣不足 医护人员对营养不良问题缺乏认识和重视 喂养途径和
7、营养产品相关知识普遍忽视 不正确的途径选择和营养产品和量的不合适 医院内缺乏责任机制,营养不良的后果,生长和发育缓慢脏器功能下降肠道结构和屏障功能损伤免疫功能降低伤口愈合力降低并发症发生率增加延长住院时间疾病康复时间延长增加医疗费用,严重！,三、临床营养的基本概念,.PN/EN 的定义 PN( PAR-ENTERAL NUTRITION) 肠外营养 肠外营养是指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的营养成分。 EN(ENTERNAL NUTRITION) 肠内营养是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分。,临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,能量与氮量的比例（热氮比）TH
8、E RATIO OF ENERGY TO NITROGEN （E/N）常用的非蛋白质热卡与氮量的比例（热氮比）为： 100-200(kcal) : 1(g) 正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一，不同的疾病状态对热氮比有不同的要求。,临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,PN的营养成分机体需要的营养成分有：水、电解质、碳水化合物、脂肪、蛋白质（或氨基酸）、维生素和微量元素等七大营养素。,平衡、科学的营养成分的供给是临床营养支持成功的关键,临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,热卡供应的双能源系统,双能源系统：是指以葡萄糖和脂肪作为能源
9、供给的方式，即非蛋白质热卡双能源系统预防并逆转脂肪肝双能源系统降低肺的负荷双能源系统提供必需脂肪酸,临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,“代谢支持”,所谓“代谢支持”是指对于危重病人营养支持的目的不是增加病人的营养，而是维护器官与组织的功能和代谢，不增加病人的组织器官的负担，从而维持组织器官的正常功能。具体要求如下： 1、每日提供的氮量为0.35g/kg/day; 2、热氮比值为：1：100 3、每日提供热卡小于35kcal/kg/day.,临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,肌肉: 蛋白分解会增加70%-80% 白蛋白半衰期缩短 (9 11天，
10、正常为16-21天)应激状态下机体分解顺序：糖原-肌肉组织（顺序：骨骼肌-平滑肌-心肌）-肌肉被分解供热卡达到40%的时候-脂肪组织开始分解。,重症病人的代谢改变,临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,肿瘤病人营养状况,高达70%的肿瘤病人存在不同程度的营养不良；约5-23肿瘤患者直接死于营养不良导致的恶病质；病人死亡之前恶液质的发生率高达80%；约50%的病人因营养因素影响治疗（手术或者放化疗）进程；抗肿瘤治疗使营养不良的发生率由60%上升到80%。,临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,
11、脂肪乳剂的三个主要成分：脂肪酸甘油三酯3，卵磷脂,脂肪乳剂,长链和中链脂肪乳剂的比较,LCT MCT 碳链长度 16 24 6 12 能量密度（kcal/g） 9 9 渗透压 等渗 等渗 必需脂肪酸 有 无 肉碱 需要 不需要 氧化代谢率 快 更快 生酮作用 少 多 大量输注 安全 有毒性,长链脂肪乳的优势和劣势,优势有非常好的耐受性 包括两种必需脂肪酸：亚油酸和亚麻酸,劣势长链脂肪乳供能慢血浆甘油三酯较高，导致肝脏浸润（脂肪肝）多不饱和脂肪酸含量过多免疫系统影响肺功能影响脂质过氧化,中长链脂肪乳,中长链脂肪乳的优劣势,优势水解氧化迅速增加氮平衡增加肝脏耐受性对肺功能影响小降低长链甘油三酯的脂
12、质过氧化带来的免疫抑制 劣势MCT水解过快发热C8 辛酸的中枢神经系统毒性,如何保持优点，同时减少缺点,把MCFA和LCFA放置在同一个甘油分子上，降低MCFA的水解速度，提高LCFA的水解速度使之成为： 一种崭新的能量来源,结构脂肪乳,氨基酸的生理功能,合成蛋白质合成其它生理活性物质(嘌啉,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等)分解释放能量,作为体内能量来源之一,临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN,正常人每天所进食物中的蛋白质含氮量和排出的氮量往往是相等的,这种收支相等的情况称为氮平衡正氮平衡:氮摄入量氮排出量(蛋白质合成大于分解)负氮平衡:氮摄入量12小时。,脂肪
13、的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织器官之间的转运、 -氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受到调节当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用患者禁食状态下单独输注脂肪乳： 代谢终产物中出现酮体 酮症 -氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 肝脏、肺脂肪蓄积,单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！,单瓶输注脂肪乳：代谢变化,什么才是真正的全合一？,？,病人,全合一（ALLINONE，AIO） 各种营养物质 科学地混合配制 同一容
14、器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同时输注病人,全合一是肠外营养的首选方式,将以下药物在一定条件下在体外混合配制到一起：,中央和外周静脉营养,成人营养素需要量 -推荐意见,允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A）水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A）监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量（A）大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D）,对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液（C）。对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽（
15、A）。接受PN支持的重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽（A）。应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A）。对于外科及危重症患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白质合成（B），可能对临床结局有促进（D）。鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和，对临床结局有改善（A）。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方的一部分加以考虑。（B）,成人营养素需要量 -推荐意见,接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A级)。静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率(B级)。,成人营养素需要量 -推荐意见,四、肠外营
16、养的临床应用,营养支持的目的是：营养达标正氮平衡,营养支持-全肠外营养 （total parenteral nutrition, TPN）,通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质.,营养支持-TPN - 分类,中心静脉营养外周静脉营养,营养支持-各种中心静脉置管装置的优缺点,CVAD 优点 缺点1.经皮中心静脉导管 易于插入，更换和拆除 意外脱出 可床旁操作 用于感染 用于监测感染E 定期换药 可有1到3腔 限制病人活动气胸、血胸、乳 糜胸或置入动脉，限于短期应用。2.长期留置式中心静脉导管 感染效率经皮中心静脉导管低 静脉血栓 较低意外脱出或异位置管发生率 不能
17、常规对导管末端进行细菌培养 可有1到3腔 不易撤除 无使用寿命限制 限制病人活动 可病人自我导管护理3.置入型中心静脉导管 感染率较长期保留式中性静脉低 在皮下组织袋中可出现翻转 不需每日护理 操作时可能不易触及 只需每月肝素冲洗 操作需要无内芯针头 不需敷料 不易监测感染迹象 可有双腔 容易出现渗出 较少限制病人活动 更高的初始费用 较低的维护费用 使用寿命有限 小而易于影藏 置管与拔管费用高 要求有完好的外周静脉系统4.经外周血管插入 型中心静脉导管 较低廉的置入费用 管径限制静脉输入速度慢 无气胸并发症的危险 难以经此导管采血 较低的感染危险 要求每天更换敷料 易于拆除 可床旁操作,营养
18、支持-TPN-目的和原则,目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱原则：支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给；每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）；非蛋白能量:氮比值不超过418J：1g（100cal：1g）,营养支持-TPN 临床应用,适应证:无法经口或管饲获得足够营养的患者，营养不良的术前应用、消化道瘘、急性重症胰腺炎、短肠综合征、严重感染、脓毒症、大面积烧伤、肝肾衰竭、肠道炎性疾病等肠外营养在以下情况也是必须的： 胃肠道无功能、完全性肠梗阻、腹膜炎、无法控
19、制的呕吐、小肠源性的严重腹泻（1500ml/d）、重度小肠麻痹、高流量（500ml/d）肠瘘（除非可通过肠瘘远端行肠内营养）相对禁忌证：失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。,营养支持-TPN - 并发症,技术并发症： 穿刺致气胸、血胸、乳糜胸、空气栓塞、误穿刺入动脉、神经损伤代谢性并发症： 补充不足：血清电解质紊乱、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏 糖代谢紊乱：低血糖及高血糖、肝功能损害 肠外营养本身并发症：胆囊内胆泥和结石形成、胆汁淤积及肝酶谱升高、肠屏障功能减退。感染性并发症： 导管性脓毒症,营养支持-TPN 淤胆的原因, 过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂
20、肪酸在肝脏堆积过量的脂肪乳输入，脂乳供能50%，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素(CCK)分泌下降，导致淤胆其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。,营养支持-恶性肿瘤患者的营养支持意义,临床意义： 恶性肿瘤患者营养缺失或耗竭的后果是非常严重的，恶液质所引起的蛋白质-热能消耗会导致体重明显减轻以及内脏和躯体蛋白质中至关重要的酶学的、结构的、免疫和机械性能方面的退化，鉴于恶性肿瘤引起营养不良所产生不良后果的严重性，营养支持治疗作为治疗的基础显示出其重要性。,营养支持-恶性肿瘤患者的营养支持目的,增加营养的摄
21、入预防或尽量减少营养失衡或缺乏的发生防止体重减轻维持充足的蛋白质储存以及体细胞质量,营养支持-恶性肿瘤患者的静息能量消耗,恶性肿瘤患者的静息能量消耗（REE）经常会增加，一些恶性肿瘤患者的REE比非肿瘤患者的REE增加高达50%60%的恶性肿瘤患者的REE有升高,营养支持-恶性肿瘤患者的营养支持选择,经口喂养：只要有可能，经口或经肠内喂养都应当被 作为营养治疗的首选肠内营养：经口喂养不可行时应考虑给予肠内营养肠外营养：消化道功能不全不能保证对营养物质的充 分吸收时，或者无法给予足够的肠内营养 治疗时，考虑给予肠外营养 补充剂的选择：针对补充给予鱼油胶囊和二十碳五烯酸,营养支持-恶性肿瘤患者营养
22、支持的适应症,患者全面的临床情况和营养状况肿瘤的类型和位置 如： 消化道肿瘤引起肠梗阻时选择肠外营养医疗干预 如：化学疗法-引起消化道毒性反应 放射疗法,营养支持-恶性肿瘤患者围手术期肠外营养原理,营养支持能够增加血浆白蛋白的水平增强免疫功能增加体重减少吻合口处裂开及伤口并发症的发生率,营养需要量的计算,通常采用两种方法 1.按基础能量消耗计算 Harris-Benedict 公式: BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male) =655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A(female) (W：体重；H：身高；A：年龄) 公式计算值较实际需求高约10%,营
23、养需要量的计算,2.按实际情况计算 早期给予患者的热量可根据患者的具体情况确定，一般在1525kcal/(kg.d)即可，患者病情稳定后可以逐渐增至3540kcal/(kg.d)。,早期PN的关键-低热卡、高蛋白，尤其是危重病人。,营养支持-TPN 临床应用,数字1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.1868kj，一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热/氮=150/1
24、,营养支持-TPN 临床应用,“ALL IN ONE”主要组成25%葡萄糖（占总热能的50%60%）20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化钠50150ml10%氯化钾5060ml25%硫酸镁10ml10%葡萄糖酸钙5ml胰岛素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）,营养支持-TPN 临床应用,举例患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg，如何营养代谢支持？ 1:能量：3060
25、=1800kcal，GS：1080kcal， Intralipid ：720kcal；热氮 比150：1氮：12g蛋白质：6.2512=75g2:25%GS:1000ml 供能:2504=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:1009=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白质:70g3：进一步调整,营养支持原则,总 原 则,对病人无害,充足的蛋白质较热量的摄入更重要,尽可能经胃肠道进食，即使很小量，也可为胃肠道粘膜提供底物,外科营养原则 美国,基本原则：循序渐进,判断病人是否需要营养支持,计算每天BEE（2030kcal/kg/d),计算每天REE=BEE应激因子（1.02.0),每天所需热量=REE活动、发热素（升每度加13%),决定EN还是TPN,确定蛋白质需量=所需热量/150 6.25( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal),确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）,计算胰岛素用量,确定电解质,通过监测，反复考虑，进一步调整,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,
