1、2018年7月18日10时32分,1,血气分析的快速阅读及呼吸机的使用,2018年7月18日10时32分,2,血气分析,血气分析：判断机体是否存在酸碱失衡以及缺氧和缺氧程度。氧合功能：血液中气体 O2 , CO2酸碱平衡状况：血液中酸碱: H+ , HCO3-,2018年7月18日10时32分,3,从动脉血气中得到了什么？,2018年7月18日10时32分,4,呼酸合并代碱,单纯性呼酸,单纯性代酸,代酸合并呼酸,代酸合并呼碱,单纯性呼碱,呼碱合并代酸,呼碱合并代碱,单纯性代碱,代碱合并呼酸,代碱合并呼碱,血气分析参数 Ph7.45 酸中毒 碱中毒 PaCO2 45 HCO3-27 主为呼酸 主
2、为代酸 主为呼碱 主为代碱 ,呼酸合并代酸,2018年7月18日10时32分,5,动脉血液气体分析指标,PH：是H+的负对数。血液PH值实际上是没有分离血细胞的血浆的PH，正常值为7.357.45。 pH异常可以肯定有酸碱失衡， pH正常不能排除无酸碱失衡。pH不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱失衡PO2:血浆中物理溶解的O2产生的分压。正常值：80100mmHg。低氧血症：PaO279mmHg，6079mmHg为轻度；4059mmHg为中度；呼吸衰竭40mmHg为重度 80mmHg重度呼酸（抑制呼吸） PaCO23mmHg 呼碱,2018年7月18日10时32分,7,其他常见血气指标,动脉血氧饱
3、和度 （SaO2 ）：间接反映组织缺氧的程度，评价组织摄氧能力。正常值：9598肺泡动脉氧分压差（PA-a O2或 AaDO2）：指肺泡氧分压（PAO2）与动脉血氧分压（PaO2）之差值。是判断肺换气功能正常与否的一个依据。呼吸指数（RI）: PA-a O2或 AaDO2 PaO2吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）,2018年7月18日10时32分,8,血浆总CO2含量：指血浆中各种形式存在的CO2的总含量，其中HCO3结合形式占95，物理溶解约5 ，主要包括结合形式的HCO3-和物理溶解的CO2 。正常值：284 mmol/L。碱剩余（BE）: 表示血浆或全血碱储备的情 况, 是
4、观察代谢性酸(碱)中 毒的重要指 标。正常值为(+3-3) mmol/L,平均0。实际碳酸氢根（AB）： 血浆中HCO3-的实际含量。标准碳酸氢根（SB）：PaCO2为40mmHg, HbO2为100%，温度为37.0时测得的HCO3-含量。正常人AB=S B=2227mmol/L,均值 24mmol/L,2018年7月18日10时32分,9,缓冲碱（BB）： 体液阴离子中有一组抗酸物质如HCO3-、HPO42-、Pr-总称BB，正常值为4254mmol/L。CO2-CP：指血HCO3-中CO2的含量，正常值为：5071Vol%(2331mmol/L)。血氧饱和度（S-O2）：为HbO2被全部
5、Hb除所得的百分率。正常值为9299%。血氧含量（C-O2）：血液中所含O2的总量。C-O2=HbS-O21.34PO20.003,2018年7月18日10时32分,10,血气分析三步法,是否存在酸中毒或碱中毒，看pH值如果pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性，看pH值和PaCO2改变的方向同向改变为代谢性 异向改变为呼吸性如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg 则pH值反方向改变0.08（0.02）实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒,2018年7月18日10时32分,11,练习（1）,病
6、人的pH为7.58，PaCO2为20mmHg，PaO2为110mmHg第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH 值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高 20.08（0.02）即 7.560.02，与实际 pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒,2018年7月18日10时32分,12,练习（2）,病人的pH为7.50，PaCO2为20mmHg，PaO2为75mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为 7.560.0
7、2，但病人实际pH值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸,2018年7月18日10时32分,13,动脉血气六步分析法,第一步：验证血气结果是否正确第二步：判断是否存在酸碱失衡第三步：确定原发呼吸还是代谢第四步：利用公式明确是否失代偿第五步：计算阴离子间隙（代谢性酸中毒）第六步：评价阴离子间隙升高与HCO3-降低的关系,2018年7月18日10时32分,14,第一步：结果血气结果是否正确,根据 Henderseon-Hasselbach公式PH HCO3-/PaCO2 HCO3-/H2CO3评估血气数值的内在一致性：H+=24(PaCO2)/HCO3-H+和PH换算法,
8、PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 实际H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20,2018年7月18日10时32分,15,PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 实际H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20,男性， 76岁，糖尿病肾病患者，咳嗽、咳痰、发热一周，尿少3天入院查血气pH 7.14，PaCO232mmHg，PO262mmHg，HCO3- 8mmol/L第一步：评估血气数值的内在一致性H
9、+=24(PaCO2)/HCO3-=2432/8=96pH 7.14 pH和H+数值不一致，该血气结果有误,2018年7月18日10时32分,16,第二步：判断是否存在酸碱失衡,PH 7.35 酸血症 PH 7.45 碱血症 通常这就是“原发异常”即使PH值在正常范围也可能存在酸中毒或碱中毒。,2018年7月18日10时32分,17,第三步：确定原发呼吸还是代谢,PH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系： 在原发呼吸障碍时，PH值和PaCO2改变方向相反 在原发代谢障碍时，PH值和PaCO2改变方向相同,2018年7月18日10时32分,18,第四步：利用公式明确是否失代偿,通常情况下，代偿
10、不会过度；如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,2018年7月18日10时32分,19,第五步：计算阴离子间隙AG（如果存在代谢性酸中毒）AG=Na+-(Cl-+HCO3-)= 122， 正常的阴离子间隙约为10mmol/L。正常值：AG 124（8-16）mmol/L 异常：AG16mmol/L为高AG代酸第六步：如果AG升高，评价AG升高与HCO3-降低的关系查看AG与HCO3-的关系，判断是否存在混合酸碱失衡,2018年7月18日10时32分,20,呼吸机,Vela 呼吸机是美国鸟牌第四代呼吸机。具备有创及无创通气模式。,2018年7月18日10时32分
11、,21,呼吸机介绍,呼吸机：借助人工呼吸机装置，产生或辅助患者呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。呼吸机类型或模式不同，工作原理也不尽相同，但最终目的还是改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留。具体作用环节：产生呼吸动作，改善通气，改善换气，减少呼吸做功，纠正病理性呼吸动作。主要改善通气，对改善换气功能能力有限。,2018年7月18日10时32分,22,呼吸机分类,使用类型：控制性（CMV）和辅助性（AMV）。 控制性（CMV）:自主呼吸消失或减弱状态下，完全由呼吸机产生、控制和调节患者的呼吸。 辅助性（AMV）：自主呼吸存在状态下，由呼吸机辅助或增强患者呼吸动作。按吸呼气
12、相切换方式：定压、定容、定时通气频率：高频与常频（60次/分）适合对象：婴儿、小儿、成人对人体危害：有创、无创,2018年7月18日10时32分,23,呼吸机与病人的连接,优点：无创、安全、有效缺点：需密切监护避免延缓插管时机,优点:方便,迅速,气道维持更容易.无需喉镜缺点:密封不好,胃胀气发生率高,口腔分泌物增加,优点：耐受好, 吸痰容易彻底, 不易堵塞 可长期使用缺点：经过一次手术,优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定 导管较长 吸痰不易彻底,2018年7月18日10时32分,24,呼吸机机械通气的作用,1.维持适当的通气量，便肺泡通气量满足机体需要。2.改
13、善气体交换功能，维持有效的气体交换。3.纠正低氧血症，呼吸性酸中毒4.减少呼吸肌的作功。5.肺内雾化吸入治疗。6.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。7.用于浮动胸壁患者可以起到内支撑作用。,2018年7月18日10时32分,25,机械通气的相对禁忌证：,气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱和肺囊肿低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血气管-食管瘘但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。机械通气无绝对禁忌症。,2018年7月18
14、日10时32分,26,适应症,任何原因引起的心跳呼吸骤停：心肺复苏中毒所致呼吸抑制和呼吸衰竭神经肌肉功能障碍：外伤导致高位截瘫脑部疾病：脑卒中，脑外伤，脑炎，脑部手术，癫痫持续等各种导致脑水肿，脊髓、神经根、呼吸机肉受损造成的呼吸抑制、减弱、停止胸、肺部疾病：ARDS、严重肺炎。COPD急性加重，哮喘急性发作。胸部外伤致肺挫伤，连枷胸等，只要出现低氧血症需要强化气道管理保持呼吸道通畅，防窒息，应用呼吸抑制药预防性使用心胸外科手术,2018年7月18日10时32分,27,应用指针,经积极治疗后病情恶化，意识障碍：1.呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或 70 - 80 mmHg,2018
15、年7月18日10时32分,28,使用呼吸机的基本步骤,1.确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（ A/C 、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、 IPPV ）5.确定机械通气的分钟通气量(MV）。6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。7.确定FiO2 ：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达到目标血氧饱和度(88-90%).,2018年7月18日10时32分,29,8.确定PEEP：当高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下
16、。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2-4cmH2O或0.1L/S。,2018年7月18日10时32分,30,vela呼吸机组成及板面按钮功能分类,2018年7月18日10时32分,31,主机,湿化器,移动支架,2018年7月18日10时32分,32,2018年7月18日10时32分,33,报警消
17、除,报警静音,屏幕冻结,手动通气,雾化,锁定,2018年7月18日10时32分,34,吸气保持,呼气保持,纯氧,确认,锁定,取消,2018年7月18日10时32分,35,触摸屏,参数旋钮,预设模式,2018年7月18日10时32分,36,模式触摸按钮,对话框,2018年7月18日10时32分,37,呼吸机的常用辅助呼吸模式,2018年7月18日10时32分,38,A.控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) 呼吸频 率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时 B.辅助呼吸(assist mechanical ventilati
18、on AMV) 病人呼吸触 发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由机器决定 用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人多功能呼吸机 A/C模式（AMV/CMV）：AMV与CMV不取决于呼吸机类型，主要取决于患者是否有呼吸动作。对有自主呼吸的就是AMV，对无自主呼吸的就是CMV。,2018年7月18日10时32分,39,2018年7月18日10时32分,40,2018年7月18日10时32分,41,C.同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸
19、, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部 分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用,2018年7月18日10时32分,42,2018年7月18日10时32分,43,2018年7月18日10时32分,44,D.持续气道内正压( continuous positive airway pressure CPAP) 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气在脱机前使用,2018年7月18日10时32分,45,2018年7月18日10时32分,46,E.压力支持通气 ( pressure s
20、upport ventilation PSV ) 是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。呼吸频 率由病人决定 .,2018年7月18日10时32分,47,2018年7月18日10时32分,48,其他呼吸机的常用辅助呼吸模式,压力/容量双控模式:压力调节容量控制(PRVC),容量保证压力支持（VAPS）指令分钟通气（MMV）容量支持通气（VSV）压力释放通气（APRV）成比例辅助通气（PAV）,2018年7月18日10时32分,49,呼吸机功能,呼气末正压通气（PEEP）呼气延迟叹息吸气末屏气反比通气自动流量自动气道补
21、偿,2018年7月18日10时32分,50,VELA 呼吸机其他监测项目,2018年7月18日10时32分,51,屏幕选择,2018年7月18日10时32分,52,2018年7月18日10时32分,53,2018年7月18日10时32分,54,2018年7月18日10时32分,55,2018年7月18日10时32分,56,2018年7月18日10时32分,57,2018年7月18日10时32分,58,工作时间,2018年7月18日10时32分,59,呼吸机的参数设定1,潮气量（TV）呼吸频率=分钟通气量（MV）成人潮气量一般为815ml/kg，68ml/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考
22、虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。同时兼顾呼吸频率，自主呼吸频率过快时，初始设置频率与自主频率接近。并适当降低TV。,2018年7月18日10时32分,60,呼吸机的参数设定2,呼吸机机械通气频率的设置1.自主呼吸频率 正常16-24次/分 为减少无效腔、保障有效肺泡通气，可采用低频高TV方式，呼吸频率12-15次/分。2 .COPD 为降低气道阻力，稍慢频率12-15次/分 。3.限制性肺部疾病 气道阻力基本正常，气体交换减少，可选稍快频率18-24次/分 4.肺功能正常 12-15次/分 5.中枢性呼吸不规则或频率过快，呼吸频
23、率不宜过慢，必要时24次/分 ,否则容易出现呼吸机对抗.,2018年7月18日10时32分,61,呼吸机的参数设定3,呼吸机吸/呼比的设置1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为11.512。2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。,2018年7月18日10时32分,62,呼吸机的参数设
24、定4,大多数触发灵敏度均是针对吸气相压力触发-1-2cmH2O流量触发1 -3Lmin设置水平越高,触发难度越大.流量触发较压力触发敏感.,2018年7月18日10时32分,63,呼吸机的参数设定5,通气压力(吸气压力)，抵消胸肺的弹性阻力使肺膨胀。一般15-20cmH2O,主张25-30cmH2O应用呼吸机治疗时，完成TV设置就等于设置了合理的通气压力，一般只需设置上限和下限通气压力与肺、胸顺应性成反比，如肺水肿、ARDS、广泛肺纤维化时，需适当提高吸气压力，才能达到满意的TV,2018年7月18日10时32分,64,呼吸机的参数设定6,PEEP（呼气末正压）一般5-10cmH2O常规低水平
25、3-5cmH2O具体操作需依靠临床经验及技巧PEEP过低致不能使萎陷肺泡复张， PEEP过高致呼吸机相关肺损伤。,2018年7月18日10时32分,65,呼吸机的参数设定7,FiO2为纠正低氧血症可将FiO2设置为100应控制在30分钟-1小时内,随着低氧血症纠正将FiO2逐渐降低至6050%应警惕氧中毒,2018年7月18日10时32分,66,根据动脉血气调整呼吸机通气参数,PaO2 判断低氧血症的标准。接受呼吸机治疗后，低氧血症被纠正说明所设置的各种纠正低氧血症的参数基本合理。FiO2 40-50% 暂不作调整。 FiO2较高应逐渐降低FiO2，直到降至相对安全水平40-50%。,2018
26、年7月18日10时32分,67,依据产生低氧血症原因采用：,肺内分流PEEP 气道梗阻、肺炎、肺不张、肺水肿等凡使毛细血管内血流不能与肺泡气进行交换，即血流未能获得氧合、动脉化，均可形成肺内分流。,2018年7月18日10时32分,68,弥散障碍提高FiO2(一)肺泡膜面积减少：正常成人肺泡总面积约为80m2，静息呼吸时参与换气的肺泡表面积约仅3540m2。由于储备量大，因此只有当肺泡膜面积极度减少时，才会引起换气功能障碍，肺泡膜面积减少可见于肺实变、肺不胀、肺叶切除等时。(二)肺泡膜厚度增加：当肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维 化、肺泡毛细血管扩张或稀血症导致血浆层变厚等时，都可因肺泡膜通透性
27、降低或弥散距离增宽而影响气体弥散。,2018年7月18日10时32分,69,通气功能障碍去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，延长吸气时间。通气功能障碍分为阻塞性和限制性阻塞性通气功能障碍是指由气道狭窄或阻塞而引起的通气障碍去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅限制性通气功能障碍是指吸气时肺泡的扩张受限所引起的肺泡通气不足延长吸气时间盲目采用能纠正低氧血症方法：适当增加TV、延长吸气时间、增加吸气平段或吸气屏气时间，应用PEEP、提高FiO2,2018年7月18日10时32分,70,PaCO2 判断呼吸性酸碱中毒指标。正常值：35-45mmHg PaCO235mmHg过度通气 ：降低TV、缩短呼气时间、严重低碳酸血症，如果心功能及血流动力学状况允许，可采用反比通气。PaCO250mmHg 通气不足：保持呼吸道通畅，主要通过延长呼气时间、增加吸呼至1:2 1:2.5,1:3等，不要轻易增加TV、MV、呼吸频率,2018年7月18日10时32分,71,通气机报警,1.气源、电源异常2.呼吸暂停3.气道峰压过高、过低4.氧浓度过低5.呼出分钟通气量过低6.呼吸频率过高7.呼吸回路脱落8.机器故障,2018年7月18日10时32分,72,谢谢！,
