1、中枢神经系统感染性疾病(Infections of the Central Nervous System),第二部分：结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎与脑囊虫病天坛医院神经病学中心 周衡,结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis）,结核性脑膜炎是结核杆菌侵入蛛网膜下腔所引起的脑膜结核性炎症改变，病变除累及软脑膜外，蛛网膜、脑实质、脑血管也常常受累，是最常见的中枢神经系统慢性感染类型。TBM是一种重要的肺外结核，它在结核杆菌感染疾病中表现形式最严重，超过半数的患者死亡或致残，病死率20-30% ，是结核病死亡最主要原因。,潜伏病灶,1.1 发病机制,结核性脑膜炎,肺、骨、肾等结核,
2、脑表面的结核瘤或微小结核节（Rich focus）,全身栗粒性结核,血行播散,直接蔓延,一部分,1.1 发病机制,1.2 病理,结脑的炎症变化主要见于脑底，在早期，未经抗结核治疗的脑膜以渗出性炎症为主。如治疗不规范，病变呈慢性经过，则以增殖性病变为主，颅底渗出物粘连，脑膜增厚，随着病程迁延，纤维组织及肉芽组织的增生更为明显。脑膜的炎症可沿软脑膜的血管蔓延侵及脑实质而引起脑膜脑炎，此外脑实质还有结核结节及结核瘤形成。,结核性脑膜炎 ：脑底视交叉有灰白色斑块状渗出物。,1.2 病理,1.2 病理,结核性脑膜炎 ：脚间池脑膜混浊，脑血管扩张。,1.2 病理,结核瘤 ：右小脑半球内可见直径2cm大的结
3、核球，中心有干酪样坏死。,1.3 临床表现,多隐袭起病，慢性病程，也可急性或亚急性起病。结核中毒症状脑膜刺激症状和颅内压增高 早期轻中度 1-2周 晚期明显升高脑实质受损 4-8周颅神经损害 视神经、动眼神经、外展神经、面神经,1.3 临床表现,老年人TBM特点： 脑膜刺激症状和颅内压增高不明显，部分病人脑脊液变化不典型，但易在动脉粥样硬化的基础上出现结核性动脉炎导致脑梗死常见。,1.4 影像学,脑膜强化梗阻性脑积水脑梗死结核瘤,结核性脑膜炎颅底信号强化,多发结核瘤,1.5 脑脊液检查,常规脑脊液细胞学检查病原学检查,1.5.1 常规脑脊液检查,脑脊液压力通常明显升高。脑脊液性状：澄清、淡黄色
4、至黄色，静置后标本表面可以形成蜘蛛网样的膜，被认为是结核性脑膜炎最具特征性的表现。葡萄糖含量可中度降低，在不治疗的情况下葡萄糖含量呈进行性下降。大多数患者的脑脊液蛋白质含量明显升高。氯化物的改变不如葡萄糖降低的诊断价值大。,临床上有些患者脑脊液中葡萄糖、氯化物和蛋白质仅轻度异常，甚至在正常范围内，但正常项目不应超过1项，若2项或以上生化指标均正常者则不支持结核性脑膜炎的诊断。,1.5.2 细胞学特点,脑脊液细胞总数少有1000/mm3 以上者。早期亦可有中性粒细胞的少量增多。整个病程中的中性粒细胞、激活淋巴细胞和浆细胞的并存。经有效治疗后，中性粒细胞下降较细菌性感染为快，较病毒性感染为慢。如有
5、中性粒细胞的增多或再现，提示病情加重或复发。,1.5.3 病原学检查,涂片染色 ：抗酸杆菌罗氏培养基：花菜状菌落,1.5.3.1 镜检及培养,1.5.3.2 免疫学方法,抗体（IgG，IgM) 方法主要有:酶联免疫吸附试验（ELISA） 、斑点免疫金渗滤法以及免疫印迹法。不同的抗原对结脑诊断的敏感性和特异性不同。在结核杆菌未能使机体产生足够高的抗抗分支杆菌-60抗原IgG和IgM抗体、免疫力低下患者或使用免疫抑制剂等情况下，此抗体可能会出现假阴性结果。,1.5.3.3 分子生物学方法,聚合酶链反应(PCR) (1) 美国Getus公司1985年创建该技术。 (2) PCR技术可检测到低至10-
6、100fg的结核菌DNA，相当于1-20个结核菌，具有高敏感性，是诊断结核性脑膜炎最有前途的方法。然而Meta分析显示:核酸扩增诊断结核性脑膜炎特异性为98%，敏感性仅为56%。 (3) SF中结核菌的数量与PCR阳性率呈正比,送检标本量少是PCR假阴性的主要原因。外界因素也可引起PCR假阳性，所以使用PCR诊断有一定局限性。,结核感染细胞斑点试验( tuberculosis infectiong T cell spot test T-SPOT-TB) 原理：结核感染者体内存在特异的效应T淋巴细胞，效应T淋巴细胞再次受到结核抗原（ESAT-6，CFP10）刺激时会分泌多种细胞因子（ IFN-
7、）。因此，检测效应T淋巴细胞可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断。 列入美国、英国等欧美20多个国家结核诊疗指南,1.5.4 其它,结核菌素试验血沉：增快血白细胞：减少、正常、增多血电解质：低钠、低氯胸部影像学检查,1.6 治疗,药物治疗鞘内注药外科治疗,细胞内外杀菌药(全杀菌剂) ：异烟肼(H)、利福平(R)；细胞外杀菌药:链霉素(S)细胞内杀菌药:吡嗪酰胺(Z)抑菌药:乙胺丁醇(E)等异烟肼和吡嗪酰胺均易透过血脑屏障且杀菌力很强。异烟肼和利福平疗效最佳，前者干扰结核杆菌细胞壁的合成，后者干扰mRNA合成，是抗结核一线药物中的首选。,1.6.1 常用药物,氧氟沙星可以作用于细菌DNA回旋酶,从
8、而抑制DNA回旋酶A亚单位、从而抑制细菌DNA复制和转录。易透过BBB，CSF浓度达血清浓度70%以上。,1.6.1 常用药物,1.6.2 化疗原则,早期联合适量规则全程,联合用药（1）联合用药的意义在于提高疗效及有效控制耐药、耐多药TB菌株感染,防治疾病的迁延与复发。（2）联合用药的原则是在强化治疗期(一般为2-3个月),选用易于透过血脑屏障(BBB)的杀菌药物3-4种或其中有一种抑菌药物(即三联或四联用药)。在巩固治疗期(一般为10-24个月),选用至少一种杀菌药物,同时辅以一种抑菌药物。,适量、规则、全程用药（1）药物剂量是否充分,直接影响到疗效。因此,应在充分考虑药物毒副作用的前提下,
9、足量用药。（2）尽管近年来WHO推荐抗TB的短期治疗方案,但对于TBM则不同于一般TB,仍主张较长疗程。一般应不少于1年,原则上应达到2年,儿童也不应少于12个月。,1.6.3 国内化疗方案,联合应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，存在乙胺丁醇禁忌证者可换用链霉素。 (1)异烟肼： 由于80%的国人为异烟肼快代谢型，此类型人群的血及脑脊液药物浓度仅为慢代谢型者的20-50%。为了提高脑脊液中的药物浓度，成人异烟肼剂量需增至 0.6-1.2g/d；儿童为20-25mg/(kg.d) 。最初的1-3个月给药方式为静脉滴注; 待患者病情稳定后改为口服，治疗3个月后酌情减量继续服用 9个月后减至
10、0.3g/d ，直至治疗1-1.5年停药。由于药物用量较大，可分为每天 2次给药。为减少周围神经炎的发生率，治疗期间可合用维生素B6 。,1.6.3 国内化疗方案,(2)利福平： 0.45g/d晨起饭前1h空腹顿服，共治疗 9-18个月。 (3)吡嗪酰胺： 1. 5g/d ，分3次口服，若有关节酸痛等痛风症状时可减量或暂停，疗程为3-4个月。由于异烟肼、利福平和吡嗪酰胺等药物均可造成患者肝功能损害，故治疗期间应严密监测肝脏功能。 （4）乙胺丁醇： 成人0.75-1g/d，顿服或分次服用。约有5%患者服药后可出现球后视神经炎，停药后视神经损害可自行恢复。,肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素作为结脑治
11、疗的辅助用药早在1950年就开始使用, 其具有减轻感染中毒症状、抑制结缔组织增生、防治蛛网膜粘连、减轻脑水肿、降低CSF蛋白等治疗作用。用法：地塞米松2.5mg静注；每6小时一次，连用一周，然后逐渐减量，疗程为三周；或强的松30-60mg日，顿服连用30天，然后逐渐减量，不宜减量过早过快，以免引起反跳现象。,1.6.4 脑脊液置换及鞘内注药,在常规抗结核药物治疗的基础上，联合应用CSF置换经鞘内注药的方法，可以充分稀释CSF，减轻炎症反应，减少渗出，促进血液与脑脊液循环，促进蛋白等物质的吸收，缩短疗程，改善预后。,CSF置换术当CSF蛋白3g/L时,为防止进一步蛛网膜粘连,可经腰穿释放CSF5
12、-10ml,后缓慢注入生理盐水5-10ml,如此反复排出与注入,3-5次作为一次治疗,每周可行3-4次治疗。最后一次放出脑脊液后注入等体积药物(生理盐水、异烟肼50-100mg、地塞米松5mg),注入时反复抽取脑脊液稀释药物并缓慢地注入鞘内(10min以上)。根据病情,每周置换注药2-3次。,1.6.5 外科治疗,脑室引流术主要用于:(1)颅内高压(2.94kPa),且经抗、降颅压治疗2周无缓解者。(2)脑疝或脑疝前期征象。(3)脑或MRI示脑积水明显。对于重症病例,可于脑室引流管注入INH(100mg+地塞米松2mg)或SM,此法可使脑室内药物浓度大为提高,有报告称可高于肌肉注射时数十至数百
13、倍。除应注意无菌操作,避免继发感染外,引流管与侧脑室之间在高度上要保持一定的落差(一般为15cm左右),且不宜长时留置,以免感染,一般以3-5d为宜。对于梗阻性脑积水,可在充分抗TB药物治疗基础上,行脑室腹腔分流术。,隐球菌性脑膜炎 (Crytococcal Miningitis）,2.1 发病机制,新型隐球菌广泛存在于自然界，如水果、土壤、存在于动物体表、黏膜、组织和排泄物中的隐球菌并不一定致病，但鸽子粪便中隐球菌多为致病菌，人感染新型隐球菌主要来源于接触鸽子的排泄物，据统计，鸽子饲养者患新型隐球菌感染比一般人高数倍。 隐球菌在体外无荚膜，而进入组织内的隐球菌很快就被荚膜包裹，呈圆形或卵圆形
14、，直径为4-20m 。带荚膜的隐球菌有致病力，侵入体内的隐球菌是否致病与隐球菌的致病因子及抗体的免疫功能有直接关系。,传染途经呼吸道有三种：呼吸道传播导致肺感染消化道传播，有人给动物口服大量隐球菌可导致隐球菌感染，但尚无确凿证据证明通过 消化道可致隐球菌感染皮肤可导致系统性隐球菌病的潜在入侵途径，因为临床上原发性皮肤隐球菌病可发生隐球菌脑膜炎,2.2 病理,隐球菌脑膜炎的病理肉眼可见脑膜广泛增厚，特别颅底的脑膜较显著，脑膜血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟和脑池内可见到小的肉芽肿，蛛网膜下腔有胶样渗出物。早期镜检可见到淋巴细胞和单核细胞及隐球菌，病情严重者可见到局部脑组织缺血和坏死，脑实质可
15、形成肉芽肿和隐球菌性囊肿。,2.3 临床表现,本病起病常隐袭，缓慢进展，多数病人起病前有上呼吸道感染或肺部感染史。早期可有不规则低热，阵发性头痛，以后呈持续性头痛，头痛逐渐加重，伴有恶心、呕吐，一般体温在38左右，亦有达40以上，多数病人脑膜刺激征阳性。,少数病人出现意识障碍、烦躁不安、人格改变、记忆力衰退、癫痫发作、瘫痪，体征有颈项强直、克氏征与布氏征阳性，眼底视乳头水肿、出血和渗出。亦可出现颅神经麻痹，包括视力减退、失明、眼球外展受限、面瘫、听力减退，甚至耳聋等。少数病人急性起病，多数为患免疫抑制或免疫缺陷病的病人，死亡率高，约2周左右死亡，部分病人反复缓解和加重，预后不良，只有极少病人能
16、治愈。,2.4 辅 助 检 查,2.4.1 脑脊液检查：压力明显增高（200-400mmHg）；脑脊液外观清、透明或微混，约90%的病例细胞轻或中度升高；若蛋白含量急剧增高，升至1g，应考虑蛛网膜下腔阻塞；糖含量常极低，甚至为0；病原学检查，脑脊液墨汁染色涂片镜检70%能找到隐球菌。脑脊液培养阳性率较高，可达到75-90%。,隐球菌培养： 新型隐球菌菌落可在含有咖啡酸的培养基中鉴定，该菌能独特地分解咖啡酸成为黑色素样色素，使隐球菌菌落呈棕色，很容易与其它真菌菌落区别。但培养阴性不能绝对排除隐球菌病，因为在一些患者的CSF中隐球菌很少，可能漏诊，因此，有时需较大量的CSF进行培养。PCR方法：扩
17、增新型隐球菌18S核糖体RNA基因，比培养敏感性高，可检出5个隐球菌/mlCSF水平；特异性也高，并且快速（仅需4小时）。,44,2.4.2 免疫学检查： 隐球菌的荚膜内含特异性抗原性的多糖体-隐球菌荚膜多糖抗原(CRAG)，用ELISA方法检测约95%隐球菌脑膜炎患者的血清和脑脊液中可检出这种抗原。,45,2.4.3 影像学检查 头颅CT：可呈现几种改变，a 弥漫性脑水肿， 常见基底节区和大脑皮质区不规则低密度灶；b 脑组织实质等密度、略高密度块状影，直径大于0.5cm，单发或多发灶，呈均匀强化；c 脑内多片状低密度灶融合，水肿压迫脑室、脑池；d 脑积水，脑室对称性扩大，脑实质无异常改变。
18、胸片：多数病人为肺炎或呈新生物包块。,46,2.5 诊断和鉴别诊断,2.5.1 诊断：根据临床上亚急性或慢性起病，具有脑膜炎症状和乳头水肿、视神经损害，脑脊液压力升高的患者，应警惕隐球菌脑膜炎的可能，尤其是具有免疫力低下的患者和养鸽子的或与鸽粪接触的患者更应该高度怀疑此病。确诊此病有赖于实验室检查，如脑脊液找隐球菌培养、隐球菌特异性抗体等可以确诊。,47,容易误诊为结核性脑膜炎、SLE脑病隐球菌性脑膜炎患者颅内压增高、头痛明显，疑SLE脑病，用大量糖皮质激素治疗效果不佳，甚至病情加重疑结核性脑膜炎，抗结核治疗效果不佳，甚至病情加重者应想到隐球菌性脑膜炎的可能。,48,2.5.2 鉴别诊断,2.
19、5.2.1 结核性脑膜炎 根据结核病接触史，有肺、泌尿系统、消化道等部位结核病史；亚急性或慢性起；有结核病中毒症状，伴有颅内压增高、脑膜刺激征及其它神经功能缺损的症状和体征；脑脊液细胞数升高、糖和氯化物低，抗酸染色和培养找到结核菌可以确诊，但阳性率很低。有时，两种病从临床上症状体征、脑脊液常规检查很难鉴别。,49,2.5.2.2 病毒性脑膜炎 各种病毒引起脑膜炎临床症状相似，根据起病急，多数病人病前有呼吸道或消化道感染史，随之出现头痛、发热和脑膜刺激征，可考虑本病。特殊的病因诊断有赖于实验室病毒分离和血清及脑脊液抗病毒抗体的测定。,50,2.5.2.3 急性化脓性脑膜炎,急性起病，高热，头痛呕
20、吐，脑膜刺激 征(+)；急性化脓性脑膜炎皮肤瘀点：由脑膜炎球菌和流感杆菌及肺炎双球菌所致脑膜炎，几乎都有皮肤瘀点，而金黄色葡萄球菌性脑膜炎则少见。脑功能障碍：主要颅内压增高，精神改变和意识障碍，可以累及颅神经麻痹。脑脊液检查：压力升高，细胞数和蛋白明显升高，以中性细胞增高明显，发病初期80%以多核白细胞为主，蛋白升高可达5.55mmol/L以上，糖含量降低；脑脊液染色70-80%能找到病原菌，培养80-90%病人能找到病原菌。,51,2.6 治疗,2.6.1 降颅压治疗 对于隐球菌性脑膜炎患者，控制颅内压是挽救生命、减少后遗症的关键。脱水剂：20%甘露醇、20%甘油果糖等静脉点滴。侧脑室外引流
21、： 放置引流管的时间一般不超过3周。腰椎穿刺： 每天通过腰椎穿刺缓慢放大约30ml CSF，这对一些患者也有效。糖皮质激素： 腰穿CSF压力高，有时500mmH2O柱，CT或MRI示脑室正常或变小。一般来说，仅脑室引流帮助不大，必须用大剂量地塞米松减轻脑水肿。当脑水肿减轻后激素可逐渐减量并停用。,52,2.6.2 病因治疗,二性霉素B：仍作为首选药，单用剂量0.5-1mg/kg/d，iv drip至少10周；还可小剂量通过脑室引流管给药5-氟胞嘧啶(5-FC)：剂量100mg-150mg/kg/d口服，多与二性霉素B或氟康唑联合使用。氟康唑：200-400mg/d，也可用作维持治疗。伊曲康唑：
22、200mg/d，疗效比氟康唑差，维持用药。,53,二性霉素B脂质体 特点：每天剂量可加大，诱导治疗时间短，输注时间短，安全性好，副作用小。主要用于不能耐受二性霉素B或治疗复发者。细胞因子： 作为辅助治疗，主要用于免疫功能不全者。主 要有干扰素（IFN）、集落刺激因子(CSF)等，他们与二性霉素B等合用有一定的协同作用，可提高疗效。,54,2.6.3 治疗方案,HIV阴性患者 二性霉素B+5-FC作为标准治疗方案，若病人对二性霉素B不能耐受，可改用氟康唑。 诱导治疗：二性霉素B 0.5-1mg/kg/d（静脉点滴）联合5-FC 100mg/kg/d 口服，疗程8周， 此方案可治愈75%非艾滋病患
23、者的隐球菌性脑膜炎。 巩固治疗：氟康唑200-400mg/d，至少12周。 或伊曲康唑200-400mg/d，至少12周。,55,2.6.4 停止治疗,任何一种治疗方案一般都要用到CSF连续4次培养阴性（每周1次）。CSF培养阴性而涂片墨汁染色阳性并不意味着仍有活动性感染，但二性霉素B的疗程要延长，药总量达2.53.0克。在治疗结束时，大部分患者CSF糖应恢复正常，但CSF蛋白不正常（有改善）可持续数年，这不作为延长治疗的指标。,56,2.7 预后,AIDS合并隐球菌脑膜炎的患者很难完全治愈。一些肿瘤伴免疫抑制的患者疗效差或很快死亡。其他经治疗的隐球菌性脑膜炎患者的死亡率约为2530%。部分患
24、者留有后遗症如失明、颅神经麻痹、运动障碍、个性改变等。本病的复发多在治疗后的第一年内，此后复发少见。,57,预后判断指标CSF中的隐球菌荚膜多糖抗原(CRAG)可用于隐球菌性脑膜炎预后的判断。 AIDS患者初始CSF的CRAG滴度1:1024，提示预后不良。 在急性期治疗过程中，若CSF的CRAG滴度不变或升高，提示治疗失败。在长期维持治疗期间，CRAG滴度升高预示疾病复发。,神经系统囊虫病Neurocysticercosis,3.1 流行病学,脑囊虫病是由猪带绦虫蚴虫(囊尾蚴)寄生脑组织形成包囊所致。50-70囊虫病患者可有中枢神经系统(CNS)受累。本病主要流行于东北、华北、西北和山东一带
25、。,人是猪带绦虫(有钩绦虫)的终末宿主。感染过程有两种，最常见的传播途径是摄人带有虫卵污染的食物，或是因不良卫生习惯虫卵被摄人体内致病；少见原因为肛门口腔转移而形成的自身感染或者是绦虫的节片逆行人胃，虫卵进入十二指肠内孵化逸出六钩蚴，蚴虫经血液循环分布全身并发育成囊尾蚴有不少囊尾蚴寄生在脑内。食用受感染的猪肉不能感染囊尾蚴，仅引起绦虫感染。,3.2 症状,3.2.1脑实质型： 临床症状与包囊的位置有关。位于皮质的包囊引起全身性和部分性痫性发作。可突然或缓慢出现偏瘫、感觉缺失、偏盲和失语；小脑的包囊引起共济失调，血管受损后可引发中风，包囊的数目很多，并分布于额叶或颞叶等部位可发生痴呆。感染初期发
26、生急性弥漫性脑炎，引起意识障碍直至昏迷。3.2.2 蛛网膜型： 脑膜的包囊破裂或死亡可引起头痛、交通性脑积水和虚性脑膜炎等表现：包囊在基底池内转化为葡萄状后不断扩大，引起阻塞性脑积水；脊髓蛛网膜受累可出现蛛网膜炎和蛛网膜下腔完全阻塞,3.2.3 脑室型： 在第三和第四脑室内的包囊可阻断脑脊液循环，导致阻塞性脑积水。包囊可在脑室腔内移动，可突然阻塞第四脑室正中孔导致脑压突然增高，引起眩晕、呕吐、意识障碍和跌倒，即布龙(Brun)征发作，少散病人可在没有任何前驱症状的情况下突然死亡。该型病人常发生蛛网膜下腔粘连。3.2.4脊髓型 非常罕见，可在颈胸段出现硬膜外的损害。,Transverse B-s
27、can of the right eye shows a large intravitreal cyst (arrow) with a tiny hyperechoic scolex (arrowhead) within it.,HRCT of the lungs shows multiple randomly distributed nodules (arrows) of varying sizes.,USG of the heart shows multiple cystic anechoic lesions (arrow) in the myocardium with a tiny hy
28、perechoic scolex (arrowhead) within one of the cysts,3.3 免疫学诊断,3.3.1 抗体检测 3.3.1.1 总IgG 存在时间较为持久，在非活动期也可检测到，治疗前后没有明显差异。 3.3.1.2 特异性IgG4 检出与体内囊尾蚴的存活有一致性，感染消除后特异性IgG抗体可持续存在，但特异的IgG4会迅速降低或消失。因此，检出特异IgG4在囊尾蚴病诊断和疗效考核中具有很好的应用价值。,3.3.1.3 特异性抗体检测的抗原变化粗抗原 抗原与多种寄生虫抗原有交叉反应，检测的抗体特异性不强，已渐被纯化抗原替代。纯化抗原 离子交换层析纯化囊尾蚴抗
29、原片断所得纯化抗原，其诊断特异性较高，但其诊断结果受纯化过程的影响，缺乏统一的评价标准，并且不能批量生产，限制其进一步的推广应用。,重组抗原 利用基因工程技术制备的重组抗原稳定、价廉、结果重复性好。以重组抗原为诊断抗原建立ELISA诊断方法，检测血清和脑脊液的敏感性分别为94.7和100，特异性分别为93.8和100；但重组抗原的前提是抗原的序列已知或编码该抗原的基因序列已知，目前，囊尾蚴基因库和肽库中的已知序列还远小能满足人们的要求。,3.3.2 循环抗原（CAg）检测:3.3.2.1 CAg是活囊尾蚴排泄至宿主体液中具有抗原特性的物质，只有在囊尾蚴存活时才可以检测得到。在机体内出现早，容易
30、早期诊断。早诊断早治疗对于提高治愈率非常重要，且在感染早期脑CT或MR的表现多不典型。3.3.2.2 患者经过治疗，体内的虫体逐渐死亡、分解或钙化后， CAg逐渐降低或消失。因此检测CAg还可用于临床治疗效果的考核。,3.3.2.3 目前作为研究试验和临床检验利用的多克隆抗体，主要以抗原免疫哺乳动物，从兔血清中提取IgG抗体用于囊虫病的诊断。 3.3.2.4 脑脊液CAg检测有助于脑囊虫病的诊断，而血清CAg检测则有助于疗效考核。,3.3.3 免疫复合物(CIC)检测： 由于抗原、抗体及其免疫复合物(CIC)三者统一体地存在，若样本不经处理，检测到的则是游离型CAg和Cab，并非代表总体抗原、
31、抗体情况。 临床上配合CAg和CAb进行CIC测定，将有助于提高脑囊尾蚴病的诊断率。,3.3.4 检测标本：3.3.4.1 血液 囊虫病免疫学检测的常用标本，用于检测抗体、抗原和CIC。3.3.4.2 脑脊液 CSF具有较血液更为特异的抗原、抗体检测优势，在临床上既可与血液同步检测，亦可作为添加检测样本，以利于更准确地诊断囊虫病。,3.3.4.3 新的选择： 尿液 唾液 特点：无创、简便、快速,3.3.5 常用免疫学检测方法：3.3.5.1 酶联免疫吸附试验(ELISA) ELISA是20世纪70年代建立的一种安全、简便的免疫学诊断方法，广泛用于囊虫病的诊断的流行病学调查。3.3.5.2 单克
32、隆抗体酶联免疫吸附试验(McAb-ELISA) McAb-ELISA敏感性高，特异性强，可用于囊虫病患者CAg的检测。,3.3.5.3 酶联免疫印迹技术(ELIB) ELIB即蛋白印迹技术，是由SDS-PAGE、转移电泳和ELISA三项技术结合而成的一项新技术，能区分特定的抗原组分，因而比一般血清学方法具有更高的特异性。其敏感度和特异度分别高达92.5和100，显著高于ELISA法。,4 诊断标准,4.1 绝对标准：4.1.1 脑或脊髓内病变活检及组织学切片检查发现头节4.1.2 CT或MRI显示带头节的囊病灶4.1.3 眼底镜检查看到视网膜下的囊尾蚴,4.2 主要标准：4.2.1 影像学可见
33、典型的囊性病变及特征性的表现(CT或MRI显示无头节可强化环型病灶，或脑实质有典型的钙化点)，4.2.2 血清囊尾蚴酶联免疫电转印迹试验（ELIB）阳性，4.2.3 囊性病灶经阿苯哒唑或吡喹酮治疗后消失，4.2.4 单个强化病灶自然消失或转为钙化。,4.3 辅助标准：4.3.1 影像学检查怀疑脑囊尾蚴(CT或MRI显示脑积水，或软膜异常强化)，4.3.2 临床表现高度怀疑脑囊尾蚴(癫痫，局灶的神经系统体征，高颅压，智能减退)，4.3.3 CSF经ELISA检测囊尾蚴抗体或抗原阳性，4.3.4 CNS以外存在囊尾蚴(组织学确诊皮下或肌肉囊尾蚴，x-平片显示软组织钙化点)。,4.4 流行病学标准：
34、4.4.1 有接触猪带绦虫的证据，4.4.2 患者来自或生活在囊尾蚴病流行区，4.4.3 曾去过猪带绦虫病流行区。,4.5 诊断标准的等级：4.5.1 确定诊断： 一个绝对标准或两个主要标准加一个辅助标准及一个流行病学标准。4.5.2 可疑诊断： 一个主要标准加两个辅助标准，或一个主要标准加一个辅助标准及一个流行病学标准，或3个辅助标准及一个流行病学标准。,3.5 治疗原则,根据囊尾蚴的位置、数量、生存期采取个体化原则；对处于生长期的囊尾蚴应积极给予驱虫药物或手术治疗；继发性颅内压增高应优先处理；给予适量的抗癫痫药物,3.5.1 药物治疗：,3.5.1.1 吡喹酮：药理机制 通过增加细胞膜对钙
35、离子的通透性而导致虫体挛缩和麻痹。吡喹酮直接作用于虫体，使囊尾蚴的微毛、内质网、核糖体、线粒体、肌细胞等发生溶解。在用吡喹酮治疗皮肤和脑囊虫病时，用扫描电镜观察到药物主要作用于囊尾蚴皮层和皮下肌层。使虫体迅速死亡。,药物代谢 口服吡喹酮后经胃肠道很快吸收，不同剂量口服后15 h-2 h达到血浆浓度高峰。由于吡喹酮具高脂溶性，能很快分布在人体组织，大约80-85的药物与血浆蛋白结合。用药后24 h内90的药物经肾脏排泄。,药物相互作用同时服用西米替丁可使吡喹酮的血药浓度增加两倍高碳水化合物食物能增加吡喹酮的血浆浓度。抗癫痫药物影响吡喹酮的代谢，可降低吡喹酮的生物利用度。地塞米松可降低吡喹酮的血浆
36、浓度。,3.5.1.2 阿苯达唑 阿苯达唑(又称丙硫咪唑、肠虫清)是1976年问世的高效广谱驱虫药，对肠道线虫作用明显，还可用于治疗绦虫病、包虫病、华支睾吸虫病、并殖吸虫病。 作用机理可能与抑制寄生虫肠壁对糖原的吸收和抑制抗丁稀二酸盐还原酶有关，影响虫体的代谢，使虫体缓慢死亡，因此杀虫作用慢而稍缓和。,阿苯达唑治疗脑囊虫病的疗效优于吡喹酮且不良反应发生率低。 阿苯达唑治疗脑囊虫病远期疗效可靠，并优于近期疗效。 阿苯达唑可通过血脑屏障直接渗透到脑脊液中，杀死蛛网膜下腔和脑室内的囊虫因此可能在治疗这两种神经囊虫病中更为有效。,3.5.1.3 杀虫新药-奥芬达唑： 奥芬达唑对猪体内及外培养的不同发育
37、阶段囊尾蚴的杀灭作用优于阿苯达唑，且对未成熟期猪囊尾蚴的杀灭作用优于成熟期，提示奥芬达唑是抗未成熟期囊尾蚴及治疗脑囊虫病的有效药物。,3.5.4 针对杀虫反应的对症治疗,3.5.4.1 出现杀虫反应的机制：杀虫反应出现的早晚及强烈程度顺序为： 吡喹酮、阿苯达唑、氟苯咪唑和甲苯咪唑。在囊虫迅速或逐渐变性死亡的过程中，囊结崩解，释放出的大量异体蛋白(抗原)进入组织或血液中，形成抗原抗体复合物，激活补体，产生白细胞趋化因子吸引中性白细胞浸润，巨噬细胞吞噬复合物，白细胞死亡释放出溶酶体酶和其他活性物质如组织胺等，溶解细胞本身和周围组织，产生变态反应。发热、荨麻疹、脑组织水肿、颅内压增高、癫痫发作，以及
38、循环系统、呼吸系统等的变态反应症状和体征，甚至形成高颅压危象，脑疝形成。,3.5.4.2 颅内压增高 脑水肿：激素治疗 脑积水：手术治疗,3.5.4.3 癫痫发作单肉芽肿病灶，在治疗6个月后复查CT或MRI，一旦病灶消失，抗癫痫药物在3个月内逐渐停用。没有发现活动或钙化病灶的癫痫患者，抗癫痫药物至少应持续2年。多发病灶及脑实质外癫痫患者，抗癫痫治疗应采取个体化原则。,推荐阅读： Clinical Manifestations Associated with Neurocysticercosis: A Systematic Review.(2011) Immunodiagnosis of Neurocysticercosis:Ways to Focus on the Challenge.(2011) Corticosteroid use in neurocysticercosis.(2013),
