1、卵巢恶性肿瘤的MRI诊断,包头肿瘤医院放射科,1,我院病历,女性 25岁2016-8 因呕吐及白色粘样便就诊于第四医院，诊断为急性胃肠炎，对症治疗后好转，仍不时有不适症状。2016-12-6 于一附院行腹部超声，考虑畸胎瘤，并行液基薄层细胞检测无明显异常。2016-12-14 行肠镜示距离肛门25cm处，充血，阻力大2016-12-19 蒙中医院行肠镜，考虑直肠炎,我院MRTIWI,T2WI,DWI,ADC图像,增强扫描,盆腔内肠管强化情况,肿标： CEA：5.24ng/ml CA199:1000u/ml我科行穿刺：一块组织中见极少腺体中重度异型增生。诊断：1.结肠癌期 2.卵巢继发恶性肿瘤外
2、科术后：探查肿瘤位于直肠腹膜返折上，侵犯左侧卵巢及左侧输尿管、髂血管,卵巢病变MR检查序列,横轴位T1WI（FSE或同反相位）横轴位T2WI（FSE及FS）矢状位FS T2WI冠状位FS T2WI横轴位弥散加权成像（DWI）横轴位或矢状位多期动态增强扫描（ DCE ）,10,T1WI,显示正常解剖结构检出病变内出血、脂肪等特异性成分，有助于明确诊断软组织分辨率较低，对病变的显示效果欠佳,11,T1WI,同相位,反相位,脂肪（畸胎瘤）,出血（巧克力囊肿）,12,T2WI,为卵巢病变的主要检查序列（横、矢、冠状位）显示卵巢正常结构鉴别病变囊实性检出病变内脂肪、钙化、平滑肌、纤维组织等，有助于明确诊
3、断软组织分辨率高，显示病变范围清楚FS序列能提高病变与周围组织的对比度有助于显示腹水,13,T2WI,正常卵巢,14,T2WI,抑脂前后（畸胎瘤）,15,DWI,SE-EPI序列b值800-1000s/mm病变与正常组织对比高，敏感性高，信噪比低可用于对卵巢病变及盆腔淋巴结的检出常规采用轴位，轴位T2WI扫描层面及范围一致，对卵巢病变良恶性的鉴别和评价病变的囊性成分有一定的作用,16,DWI,弥散未受限（单纯囊肿）,弥散受限（卵巢癌）,17,DCE,观察并在在注射对比剂前、后不同时相的一系列连续变化通过观察病变内部结构的血流灌注特征，有助于定性诊断,18,DCE,纤维分隔（浆液性囊腺瘤）,实性
4、成分（浆液性囊腺癌）,正常卵巢,19,卵巢肿瘤的分类,上皮性肿瘤浆液性肿瘤：囊腺瘤、交界性囊腺瘤、囊腺癌 粘液性性肿瘤：囊腺瘤、交界性囊腺瘤、囊腺癌子宫内膜样肿瘤：子宫内内膜样腺癌移行细胞肿瘤：Brener瘤生殖细胞肿瘤畸胎类肿瘤：成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤，等原始生殖细胞肿瘤：无性细胞瘤，卵黄囊瘤，等单胚层畸胎瘤：卵巢甲状腺肿性索-间质肿瘤粒层-间质细胞肿瘤：颗粒细胞瘤、纤维卵泡膜细胞瘤、硬化性间质瘤等支持细胞-间质细胞肿瘤：支持-间质细胞瘤，等转移瘤,20,一、上皮性肿瘤,占卵巢肿瘤50%70%占卵巢恶性肿瘤80%90%6070岁多见良性 60%；交界性（低度恶性），占5%；恶性，占35%病
5、理： 肿瘤向输卵管上皮化生 浆液性肿瘤 肿瘤向子宫内膜化生 子宫内膜样肿瘤 肿瘤向宫颈粘膜化生 粘液性肿瘤,21,囊腺瘤/癌,22,囊腺瘤/癌,23,囊腺瘤/癌,24,浆液性囊腺瘤,25,浆液性囊腺瘤,26,交界性浆液性囊腺瘤,双侧卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤,27,浆液性乳突状囊腺癌,28,卵巢中-低分化浆液性乳头状囊腺癌,54y，间断性下腹痛2月,29,卵巢卵巢浆液性乳头状腺癌级,57y,无症状，CT常规检查时发现,30,粘液性囊腺瘤,31,粘液性囊腺瘤,Mucinous cystadenoma in an 18-year-old woman,32,粘液性囊腺瘤,左侧卵巢卵巢多房性粘液性囊
6、腺瘤，部分上皮重度增生，可疑交界性改变,33,粘液性囊腺癌,左侧卵巢粘液性囊腺瘤伴局灶癌变,34,卵巢子宫内膜样腺癌,占卵巢肿瘤2%，占巢肿上皮肿瘤的10%-15%发病年龄多在5060岁单侧多见，30%-50%双侧约20%伴同侧卵巢或盆腔其他部位的子宫内膜异位症10%20%的病例伴有子宫体的内膜癌以往认为该肿瘤由子宫内膜异位症恶变而来，目前较多研究认为直接来自卵巢表面生发上皮的化生腹胀、腹痛，月经异常或绝经后阴道流血，与内分泌紊乱有关,35,卵巢子宫内膜样腺癌,影像学表现非特异当合并子宫内膜异位症、巧克力囊肿或原发性子宫内膜癌时，需高度警惕合并本病（ 占比约20%-25% ）MRI上肿瘤多为较
7、大囊实性肿块，少数为实性肿块较大时由于肿瘤生长旺盛，易出血坏死、囊变，钙化罕见MRI囊实性肿块的囊壁不规则，多较厚，通常大于 3 mm，部分可伴壁结节可见子宫内膜增厚腹水是常见并发症MRI增强：实性成分及囊壁多较明显强化，囊腔无强化，多囊性病例表现为花环状强化,36,卵巢子宫内膜样腺癌,左卵巢子宫内膜样腺癌 ；部分囊腔内含短T1出血信号，子宫内膜明显增厚,37,卵巢子宫内膜样腺癌,双侧卵巢子宫内膜样腺癌,38,卵巢子宫内膜样腺癌,右侧卵巢子宫内膜样腺癌,39,卵巢子宫内膜样腺癌,右侧卵巢子宫内膜样腺癌合并子宫内膜宫内膜样腺癌,40,卵巢子宫内膜样癌,双侧卵巢子宫内膜样癌伴子宫内膜癌 分别为、增
8、强 、 图像,41,二、生殖细胞肿瘤,为上皮瘤之外，第二类卵巢肿瘤占卵巢肿瘤15%20%来源于原始生殖细胞的一组肿瘤好发于青少年青春期前发病率60%90，绝经后占4,42,畸胎类肿瘤,成熟畸胎瘤最常见的卵巢生殖细胞肿瘤 ，良性占卵巢肿瘤10%20%；占生殖细胞肿瘤的85%97% 多胚层组织，以毛发、脂质、钙化多见 偶见向单一胚层分化，称为高度特异性畸胎瘤未成熟畸胎瘤好发于青少年 恶性肿瘤，转移及复发率均高病理确诊依据是发现未成熟的神经上皮组织，常合并有幼稚的间叶组织和软骨等未成熟组织肿瘤中通常也有成熟组织：脂质、钙化,43,畸胎类肿瘤,成熟畸胎瘤与未成熟畸胎瘤鉴别未成熟畸胎瘤CA125及AFP
9、均较高未成熟畸胎瘤实性成分血供丰富，MRI中明显增强的实性部分代表了肿瘤内的未成熟组织未成熟畸胎瘤多数为体积较大、边缘分叶但境界清楚的囊实性肿块；实性部分较多且含多发小囊样结构，其内散在骨化、脂肪样信号灶,44,畸胎类肿瘤,成熟畸胎瘤,45,畸胎类肿瘤,囊性成熟畸胎瘤,46,畸胎类肿瘤,成熟畸胎瘤伴内膜异位囊肿,47,畸胎类肿瘤,成熟畸胎瘤，术前误诊为未成熟畸胎瘤,49,无性细胞瘤,是一种少见的来源于原始生殖细胞的卵巢中-低恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的1%2%好发于青春期及育龄女性，20岁以下最多见，约占75病理上分为单纯型和混合型，后者常合并绒癌、畸胎瘤或卵黄囊瘤成分临床症状：腹部不适、肿块可有
10、血CA125、CA199、AFP、HCG升高，但无特异性，确诊需靠病理检查对放、化疗敏感，术后综合治疗，预后较好,51,无性细胞瘤,多为实性肿块、瘤体大类圆形或分叶状，有包膜，边界清T1WI呈等或稍低信号、2WI呈等或稍高信号，2呈混杂高信号瘤内纤维血管间隔（低信号）与结节样改变增强扫描呈“慢进慢出”特点，动脉期实性部分及纤维间隔轻度强化，静脉期及延迟期明显强化，间隔与瘤内结节分界不清,52,无性细胞瘤,53,无性细胞瘤,54,无性细胞瘤,55,无性细胞瘤,女，15岁，右侧卵巢单纯性无性细胞瘤CT,56,卵黄囊瘤,旧称内胚窦瘤约占卵巢恶性肿瘤的1多见于儿童及年轻女性分性腺卵黄囊瘤(YST)和非
11、性腺YST 性腺YST占85-95，包括睾丸和卵巢 非性腺YST常见部位有骶尾部、纵隔、腹膜后、口腔、松果体和阴道等恶性程度高、病情进展很快，易出现转移和复发，预后较差AFP明显升高，有重要的诊断价值，并可评价手术及化疗效果，监测肿瘤是否复发或转移临床无月经紊乱或激素异常等表现,57,卵黄囊瘤,大多为位于下腹部及盆腔的软组织肿块，生长迅速体积较大，边界相对较清，可见完整或不完整包膜囊实性，实性部分呈T1WI等低信号、T2WI等高信号，或混杂信号常伴有液化、坏死，易出血侵袭性强，较易侵犯周围组织器官，当肿瘤包膜破裂时，可出现腹水及腹腔内种植肿瘤血管丰富，粗细不均，迂曲成团，增强扫描多可见瘤体呈不
12、规则 强化，扭曲的血管影，为特征性改变,58,卵黄囊瘤,女性，23 岁，体检发现腹腔肿物3天,59,卵黄囊瘤,女性，21 岁，体检发现腹部包块 25 天，阴道出血 1 天,60,卵黄囊瘤,女，岁，发现盆腔包块月,61,卵巢甲状腺肿,是一种少见的单胚成熟畸畸胎瘤占所有卵巢肿瘤的0.3-1.0发病年龄2060岁，约85的卵巢甲状腺肿患者发生于绝经前无特异性症状，部分患者直到出现卵巢扭转、腹胀、腹水才被发现5%患者甲状腺功能亢进症-当肿瘤内成熟的甲状腺组织具有功能性时诊断标准-高度特异性，包括以下任何一条均可诊断： 肿瘤所有组织成分均为甲状腺组织； 超过50的成分为甲状腺组织； 甲状腺组织所占比例小
13、于50同时临床上出现甲状腺功能亢进症且排除了颈部甲状腺肿； 肉眼可见甲状腺组织含有各种大小的滤泡和胶状物质,62,卵巢甲状腺肿,单侧，边界清楚囊性或囊性为主囊实性，单囊或多囊，囊间有分隔；实性少见信号各异，与卵巢滤泡性甲状腺组织分泌的甲状腺球蛋白和甲状腺激素的粘稠度有关T1WI多呈低信号，偶见局灶性稍高信号与囊腔内黏性胶状物或出血有关T2WI呈高、低混杂信号，T2WI低信号最具特征性囊壁厚薄均匀，囊间隔可较厚；实性可表现为软组织肿块囊壁、囊间隔钙化常见增强扫描囊壁大多不强化，实性部分和间隔明显强化 实性部分围绕在囊腔周围时，可呈“花边样”强化1733可有腹水-假Meigs综合征,63,卵巢甲状
14、腺肿,64,卵巢甲状腺肿,65,卵巢甲状腺肿,66,卵巢甲状腺肿(CT),67,三、性索-间质肿瘤,来源于原始性腺中的性索及间质组织原始性索包括卵巢的颗粒细胞、睾丸的支持细胞即Sertoli细胞间质细胞包括成纤维细胞、卵泡膜细胞和睾丸间质细胞即 Leyding细胞性索间质肿瘤占卵巢肿瘤肿瘤约8% 发生于各个年龄段多为良性多数肿瘤有性激素分泌功能,68,颗粒细胞瘤,为最常见的性索-间质肿瘤为最常见的产生雌激素的肿瘤约占卵巢恶性肿瘤5%，低度恶性根据年龄和镜下特点分为成年型颗粒细胞瘤和幼年型颗粒细胞瘤，前者约占95%成年型发生于绝经期前后妇女，45-55岁高雌激素水平产生子宫内膜增生、出血、息肉、
15、癌,69,颗粒细胞瘤,单侧多数肿瘤体积较大多囊性或囊实性为主，少数完全囊性容易出血、坏死、纤维变性，导致信号不均典型MRI表现为海绵状、多囊性病变，无结节或乳头状突起囊性区1WI呈等低混杂信号，T2WI呈混杂高信号实性部分1WI等、稍低信号，T2WI稍高信号，增强后实性区及囊间隔轻中度强化,70,颗粒细胞瘤,71,颗粒细胞瘤,颗粒细胞瘤，女，71岁。A.矢状位T2W示分叶状多房囊性肿块，类似于囊样腺癌，未见乳头状突起；B. 脂肪抑制矢状位增强T1W示多发间隔强化，大量囊性部分无强化,72,颗粒细胞瘤,颗粒细胞瘤，女，55岁。增强CT示盆腔内一巨大混合性肿块，呈分叶状外观，病灶右半部可见呈“葡萄
16、串”样的多囊病灶，左半部的实质成分呈不规则强化,73,纤维卵泡膜细胞瘤,纤维瘤、纤维卵泡膜细胞瘤和卵泡膜细胞瘤是一类良性卵巢肿瘤镜下根据卵泡膜细胞与成纤维细胞及纤维的多少分为纤维瘤、纤维卵泡膜细胞瘤和卵泡膜细胞瘤纤维瘤是最常见的性索间质肿瘤，无雌激素分泌功能卵泡膜细胞瘤富含脂质，可分泌雌激素，部分卵泡膜细胞瘤患者CA125升高常合并胸、腹水，Meigs综合征,74,纤维卵泡膜细胞瘤,实性为主，少数为囊实性肿瘤肿块根据卵泡膜细胞和纤维成分的比例不同，MRI表现亦不同 当肿瘤内含纤维细胞成分越多时，T2WI以低信号为主 当肿瘤含富含脂质卵泡膜细胞越多时，T2WI高信号越明显纤维瘤与纤维-卵泡膜细胞
17、瘤MRI表现类似，T1WI低信号，T2WI呈极低信号，内常见散在片状水肿或囊变高信；CT扫描常见致密钙化，MRI为低信号；增强后肿瘤不强化或轻度延迟强化,75,纤维卵泡膜细胞瘤,卵泡膜细胞瘤MRI表现为T1WI等低信号， T2WI以低信号为主，夹有结节状、云絮状高信号，增强病灶不均匀结节状、云絮状明显强化卵泡膜细胞瘤含卵泡膜细胞越多，T2WI云絮状高信号越明显，强化越明显卵泡膜细胞瘤出血坏死较纤维瘤多见，钙化较纤维瘤少见,76,纤维卵泡膜细胞瘤,77,纤维卵泡膜细胞瘤,78,纤维卵泡膜细胞瘤,纤维瘤， 女， 53岁A.轴位T2W示肿块低信号，伴高信号囊变。陷窝内少量腹水B.轴位T1W示边界清楚
18、的圆形肿块，弥漫性低信号代表钙化C.平片示盆腔内大量不定形钙化,79,纤维卵泡膜细胞瘤,纤维卵泡膜瘤，女，46岁A.轴位T1W示右侧附件区圆形低信号肿块B.T2W肿块为等低信号，内见高信号水肿。C.增强脂肪抑制肿块周围强化，中央水肿区未见强化,80,纤维卵泡膜细胞瘤,卵泡膜细胞瘤,81,硬化性间质瘤,属于性索间质肿瘤亚分类的纤维卵泡膜细胞瘤类为一类少见的卵巢良性肿瘤好发于20-30岁年轻女性常见临床症状为月经不规则，少数有腹水囊实性肿块，周边有环状纤维结构MRI表现T1WI等低信号，T2WI实性部分不均匀中、高信号，周边纤维环低信号，内部囊变区高信号增强扫描肿块明显强化，内部囊变区无强化,82
19、,硬化性间质瘤,女，24岁，右侧卵巢硬化性间质瘤,83,硬化性间质瘤,女，24岁，卵巢硬化性间质瘤,84,支持-间质细胞肿瘤,又称卵巢男性母细胞瘤，Sertoli-Leyding细胞瘤为一种罕见的性索-间质细胞肿瘤，0.5%好年轻女性（75%）及绝经前期，平均25岁，40%-50%患者因雄激素增多导致男性化特征WHO2014分类：高分化、中分化、低分化和网状型 中分化最多 高分化和低分别为良性和恶性肿瘤 中分化和网状型为交界性或无法确定生物学行为,85,支持-间质细胞肿瘤,单侧实性肿块者，内多有小的囊变，MRI表现1WI低信号、T2WI中等信号，内有单个或多个不规则囊性高信号；增强后肿瘤实性部
20、分均匀中度强化，囊性区域无强化囊性为主型，因肿瘤内部合并出血T1WI可呈高信号；实性成分显示为局部囊壁或分隔增厚，或沿囊壁或分隔生长的宽基底实质区，为较具特征性征象；T2WI瘤实性成分可为低、等或稍高信号，反映肿瘤内部较多的纤维间质,86,支持-间质细胞肿瘤,支持间质肿瘤,87,支持-间质细胞肿瘤,左侧卵巢中低分化支持间质肿瘤，Ia期,88,支持-间质细胞肿瘤,左侧卵巢中分化支持间质肿瘤伴广泛出血坏死，Ia期,89,支持-间质细胞肿瘤,左侧卵巢支持间质肿瘤，中度分化，Ia期,90,四、卵巢转移瘤,主要发生于胃和结肠肿瘤转移其次为乳腺、肺和对侧卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的10转移瘤影像学表现无特异性，可
21、以是实质性肿瘤或囊实性混合性肿瘤Krukenberg肿瘤：起源于胃肠道，有分泌粘液的印戒细胞，双侧性，T1WI、T2WI实质部分低信号，内部有高信号粘液成分,91,四、卵巢转移瘤,Krukenberg肿瘤，结肠癌转移,92,卵巢肿瘤诊断及鉴别诊断思路,囊实性信号特点临床病史及实验室检查,93,卵巢病变,94,卵巢病变TIWI高信号,出血 肿瘤合并出血：颗粒细胞瘤、卵黄囊瘤等 出血性囊肿 巧克力囊肿脂肪 畸胎瘤粘液 粘液类囊腺累肿瘤,95,卵巢病变T2WI低信号,血液成分 出血性囊肿、巧克力囊肿、输卵管积血平滑肌 肌瘤纤维组织 纤维瘤、纤维卵泡膜瘤、囊腺纤维瘤混合细胞结构 Brenner瘤、卵巢甲状腺肿、转移瘤（Krukenberg tumor）,96,临床病史及实验室检查,颗粒细胞瘤、卵泡膜瘤-雌激素过多支持-间质细胞瘤、间质细胞瘤-雄激素过多（男性化）卵黄囊瘤-AFP升高卵巢甲状腺肿-甲状腺素升高（甲亢）,97,小结,卵巢病变种类繁多，变现复杂临床病史及实验室检查MR通过多种序列能够检测出特异性的成分（如出血、脂肪、纤维组织等）、以及囊实性的鉴别，对病变的定性诊断有独特的优势,98,99,
