1、无创正压机械通气,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所罗祖金,内容提纲,无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离常见问题及处理,无创正压机械通气（NPPV）,无创正压通气,NPPV概念,呼吸回路：单回路吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道呼气回路：面罩呼气孔，呼气阀面部与面罩之间的空隙，口腔辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关,无创与有创通气的比较,NPPV:无需气管插管,减少VAP等并发症 避免和减少镇静药痛苦少、患者易于接受正常的吞咽、饮食生理性的加温
2、和湿化气体生理性咳嗽 间歇通气（易上易下）容易脱机,无法提供有效的气道管理并且阻碍排痰不能确保较高的压力水平,优点,缺点,NPPV:漏气通气,故意漏气与非意漏气漏气监测与漏气补偿漏气对通气的影响降低通气效果人-机同步性下降恶性循环,漏气分布,故意漏气(intentional air leak),非故意漏气(unintentional air leak),总漏气 (total air leak),呼气孔,无创呼吸机内部结构图,空气过滤,大气,压力控制阀,气体释放阀,高流低压供气系统,无创呼吸机的漏气补偿(1),流速补偿,0,0,初始基线,调整后基线,漏气量增加,无创呼吸机的漏气补偿(2),基线下
3、移,根据潮气量差值调整基线,基线上升,基线不变,潮气量补偿,NPPV在呼吸支持中的地位,无创通气,有创通气,非机械通气,NPPV临床价值,对机械通气时机的影响早期干预有创替代早期拔管缓解期辅助对机械通气地点的影响从ICU扩展至普通病房、社区及家庭其他辅助气管镜检查、插管前准备等,上机不插管、拔管不撤机,NPPV临床疗效,即时效应改善通气和氧合缓解呼吸困难症状降低呼吸负荷缓解呼吸肌疲劳 远期指标降低气管插管需求率减少有创通气时间及并发症减少住ICU和住院时间降低病死率及住院费用,即时效应改善通气和氧合改善呼吸困难症状降低呼吸负荷缓解呼吸肌疲劳长期指标增强活动耐力改善睡眠和生活质量,急性呼衰,慢性
4、呼衰,内容提纲,无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离常见问题及处理,两种呼吸机性能比较,大型与小型无创呼吸机比较,医院对NPPV呼吸机的要求,能够提供至少30cmH2O压力吸气流量至少60L/min辅助/控制模式和压力支持模式呼吸频率至少40次/分敏感的流量触发脱管报警,短的压力上升时间可调节的压力上升时间可调节的吸气触发水平可调节呼气触发水平可调节I/E比值（A/C模式）呼吸暂停报警内置电池可维持1小时以上控制面板有盖或锁定功能简易控制按钮,基本要求,高级要
5、求,BTS. Thorax 2002;57;192-211.,常配通气模式,CPAPS/TS：spontaneous=PSVT：timed=PCV,空气过滤器,NPPV呼吸机配件:空气过滤装置,面罩选择,鼻罩,口鼻罩,全面罩,头盔,不同类型,不同材质,关于面罩的研究,Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829,面罩的选择的依据,死腔量耐受性漏气量,各种因素导致不同的通气效果,死腔量,面罩越大，死腔越大鼻 罩：110190ml口鼻罩：220500ml 面罩越大，呼吸肌做功,头盔与全面罩,Navalesi P, et al. Intensive Ca
6、re Med,2007,33:7481,耐受性,面罩大小面罩材质面罩设计接触部位头带种类使用方便性接触压力,面罩大小选择,材质的改进,面罩设计的改进,接触压力,材质操作压迫部位,常用面罩的比较,优点不易误吸死腔量较小方便进食、交流缺点经口漏气口鼻咽干燥鼻腔阻力较高形成鼻窦炎,优点经口漏气容易控制经口呼吸者，效果更好缺点死腔较大幽闭症容易误吸不便进食、说话呼吸机故障时容易窒息,鼻罩,口鼻罩,Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829,安全性改进,选择方法,选择性试用ARF患者推荐使用口鼻罩病情改善或稳定期可考虑换为鼻罩,BTS. Thorax，20
7、02，57:192211,呼气装置,平台型呼气阀,漏气量恒定,侧孔及静音呼气装置,漏气量随压力的增大而增大,不同呼气装置漏气量的测定,4 6 8 10 12 14 16 18 20,呼气装置应用原则,侧孔排气或静音阀在压力水平较低时可常规应用消毒简单不易变形平台阀膜片弹性易受损，压力水平较高时应用影响排气效果影响人机同步性开机前自检，不宜在不同呼吸机上混用,FiO2,氧流量对氧浓度的影响,Thys F, et al. Eur Respir J 2002; 19: 653657,FiO20.21+Flow0.04FiO2与Flow无对应刻度最高FiO250-60%,吸氧管位置对氧浓度的影响,不同
8、压力水平对氧浓度的影响,呼气阀位置对氧浓度的影响,Schwartz AR, et al. Respir Care 2004;49(3):270275,吸氧浓度的影响因素,氧流量的大小吸氧管的位置压力支持水平漏气量大小呼气阀的位置,Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829,测压管,测定管路内压力始终置于管路上方，避免进水两节管路经过滤器连接防止水分入侵主机定期更换，否则影响压力传导,NPPV温湿化,湿化目的保护上气道加强痰液引流效果判断面罩处少量水滴出现目标温度：30-32,MR410,床旁监测与护理,主动加温湿化器,MR410 MR850,MR
9、850,34 , 32mg/L,31 , 32mg/L,CO2重复呼吸,面罩型机械通气单回路机械通气,改善重复呼吸的措施,应用死腔小的面罩呼气口置于面罩上使用平台阀使用较高水平EPAP吸氧管位于面罩上将面罩上漏气孔打开,Ferguson GT, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(4):11261135Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829,面罩改进对通气效果的影响,陈荣昌等.中华结核和呼吸杂志,2000,12,23：734-736,内容提纲,无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩
10、、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离相关问题及处理,NPPV应用指征,禁忌证病种选择应用时机,NPPV禁忌证,心跳呼吸骤停缺乏气道保护能力 昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难 面罩连接困难颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形上呼吸道梗阻,NPPV相对禁忌证,无法配合NPPV紧张、不合作或精神疾病严重酸中毒或低氧血症近期食道或上腹部手术、肠梗阻合并严重肺外脏器功能不全消化道大出血、血流动力学难以维持,NPPV在不同疾病中的推荐级别,AECOPD的病理生理改变,呼吸负荷增加及呼吸动力降低气道阻力增加,呼气气流受限肺弹性
11、回缩力降低动态肺过度充气（DPH）& 内源性呼气末正压（PEEPi）呼吸肌疲劳支气管-肺部感染加重病情,NPPV在AECOPD患者中的作用,改善通气和氧合减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳对抗内源性PEEP，改善吸气触发吸气时正压辅助,NPPV治疗AECOPD的适应证(一),轻中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)降低气管插管率、住院时间、院内病死率,Kramer N, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:1799-1806.Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822.Celikel T,
12、et al. Chest, 1998, 14(6):16361642.Avdeev SN, et al. Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51.Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935.,早期应用无创正压通气治疗AECOPD的前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组,对照组及NPPV组病人入选时情况,Chin Med J，2005，118(24):2034-40.,PaCO2在两组之间的比较,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.,RR在两组之间的比较,Chi
13、n Med J , 2005, 118(24):2034-40.,气管插管率,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.,NPPV治疗AECOPD的适应证（二）,病情较轻（pH7.35，PaCO245mmHg）NPPV可缓解呼吸肌疲劳预防呼吸功能不全进一步加重降低气管插管率,NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭,NPPV及IMV病人一般情况对比,主要结果对比（NPPV vs IMV）,NPPV失败率： 52%机械通气时间：1619 d vs 1521 d p=0.30 住ICU时间 ： 2219 d vs 2120 d p=0.21致死性并发症：5 vs 4 p
14、=0.41存活率： 74% vs 54% p=0.43,NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭,NPPV及IMV病人一般情况对比,主要结果对比（NPPV vs IMV）,NPPV失败率： 40/64（62.5%）机械通气时间：108 d vs 123 d p=0.39住ICU时间： 138 d vs 153 d p=0.43并发症： 26 vs 42 p=0.012病死率： 8% vs 17% p=0.14,NPPV治疗AECOPD的适应证(三),病情较重患者（pH7.25）可在严密观察下短时间（1-2 h）试用NPPV若1-2小时后血气、神志无明显改善，应立即插管改用有创通气,NPPV治疗
15、AECOPD的适应证(四),对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行NPPV严重意识障碍患者（Kelly评分大于3分），应用NPPV的死亡率高达50%拒绝有创正压通气患者：可试用,NPPV治疗稳定期COPD的适应证,晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困难等，并达到下列指标之一PaCO255mmHgPaCO2为5054mmHg，吸氧2L/min时，SpO288%持续5min以上PaCO2为5054mmHg，1年时间内因高碳酸血症性呼吸衰竭入院2次以上,NPPV在撤机过程中的应用,拔管后即刻进行预防性应用拔管后出现呼衰时补救性应用NPPV辅助撤机,拔管后即刻进行预防性应用,研究对象拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的
16、患者 研究设计SBT成功后随机分为 NPPV组常规治疗组,Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170,研究结果,Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170,拔管后出现呼衰时补救性应用,研究对象拔管后48h内出现呼衰的221例患者随机分组NPPV组和标准治疗研究结果结果两组插管率无差异 （48% vs 48%
17、）ICU内死亡率 （25% vs 14%，p=0.048）发生呼衰至插管的时间（12h vs 2.5h，p=0.02）,Esteban A, et al. N Engl J Med, 2004, 350(24):2452-60,正确选择应用时机,合并再插高危因素高龄APACHE II较高高碳酸血症充血性心衰气道分泌物较多且咳嗽无力不止一次撤机试验失败存在一个以上合并症上气道阻塞,出现呼衰时补救性应用NPPV效果较差延误插管时机增加死亡率,拔管后即刻进行预防性应用,NPPV辅助AECOPD撤机,有创无创序贯通气的概念,正 压 通 气,有创正压通气,无创正压通气,早期拔管,有创-无创序贯机械通气的
18、临床价值,缩短留置气管内导管的时间,减少VAP的发生 AECOPD行有创通气患者困难撤机的比例达35-67有创人工气道留置时间的延长导致VAP的发生提供正压通气支持，避免再插管,以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序惯性通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究 中华医学会呼吸病学分会有创-无创序贯机械通气多中心协作组,PIC,“肺部感染控制窗（PIC Window)”概念,出现“PIC窗”时：痰液引流已得到解决 但仍存在呼吸肌疲劳,VAP,原发感染,肺部感染控制窗的判断标准,支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低
19、同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38C 对支气管-肺部感染明显的AECOPD患者,以PIC窗的出现作为切换点行序贯通气更符合AECOPD的治疗规律,感染诱发AECOPD插管患者,积极抗感染有创通气,序贯撤机组：拔管、改用无创通气,常规撤机组：继续有创通气,撤机标准,撤机,出现,达到,PIC窗,不出现,排 除,随机分组,研究流程,序贯通气组和常规通气组疗效对比,心源性肺水肿呼衰发生机制,换气功能障碍肺水肿，肺泡萎陷V/Q失调，弥散氧耗增加通气功能障碍肺顺应性下降呼吸肌氧供下降,发生呼衰的种类,轻度心源性肺水
20、肿I型呼吸衰竭重度心源性肺水肿II型呼吸衰竭,NPPV对呼吸系统的影响,改善换气提高FiO2PEEP：减少肺水肿，复张萎陷肺泡V/Q改善,弥散能力改善通气肺顺应性改善呼吸肌氧供改善降低呼吸肌做功减少氧耗,前负荷降低静脉回流障碍肺血管阻力增加后负荷降低（后负荷=室内压-室外压）胸腔压增加体循环阻力下降（氧合改善及交感兴奋性下降）心肌收缩力改善心脏工作环境改善（氧合及通气改善）,NPPV对循环系统的影响,NPPV改善呼吸窘迫症状,NAVA S. Am J Respir Crit Care Med,2003,168:14321437,NPPV降低病死率,Masip J. JAMA,2005,294(
21、24):3124-30,NPPV降低气管插管率,Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30,CPAP和S/T比较插管率,Agarwal R. Postgrad Med J,2005,81:637-43,CPAP和S/T比较病死率,Agarwal R. Postgrad Med J,2005,81:637-43,NPPV治疗急性心源性肺水肿,CPAP与S/T疗效相当首选CPAP不存在人机同步问题，耐受性好备选S/TCPAP治疗失败PaCO245mmHg，呼吸困难不缓解,免疫抑制疾病的特点,免疫功能低下恶性血液病、艾滋病、实体器官移植等易并发严重肺部感染，诱发急性呼吸衰竭
22、病原体复杂，难以控制，病死率高,Bach PB. Blood, 2001, 98:3234-3240,免疫抑制患者有创通气的存活率,有创通气病死率高,迄今仅有的两项RCT研究显示一旦发生VAP，ICU病死率将高达100%,Hillbert G. Clin Pulm Med 2004;11: 175182,什么是VAP,呼吸机相关肺炎？ 还是人工气道相关肺炎？,Kramer B. Ann Inter Med, 1999,130:1027-1028,NPPV优势,.没有任何人工气道相关并发症.,避免气管插管,减少VAP,降低病死率,NPPV对治疗效果的改善,Antonelli M. JAMA, 2
23、000,283:235-241,NPPV对治疗效果的改善,Hilbert G. N Engl J Med 2001;344:481-7,NPPV应用时机,无创正压通气（NPPV）避免气管插管的一线治疗辅助气管镜检查辅助插管、早期拔管 有创正压通气（IPPV）NPPV失败时必不可少的补救手段保障高危患者气管镜检查的安全,NPPV应用原则,审视地对待“禁忌证”选择成功经验较多的病种短时间试用（1-2小时）密切监测准备好“无创有创”,NPPV失败的预测指标,漏气明显APACHE II29GCS11人机不同步耐受性差PH7.25RR35次/分,ALI/ARDSSAPS II35代酸1h后PaO2/Fi
24、O2 146肺炎严重低氧休克,COPD,低氧性呼吸衰竭,Hill NS. Crit Care Med，2007；35:24022407,NPPV成功的可能性较大,神志清楚、依从性好气道保护能力较强整体病情较轻NPPV短期内（1-2小时）的治疗反应较好,内容提纲,无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征与禁忌证无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离相关问题及处理,仪器准备,呼吸机维护，保证安全备用滤网的清洗，更换仪器安装呼吸机、管路、呼气阀、测压管吸氧管、湿化器、面罩、头带开机自检,患者教育,接受无创通
25、气的作用和必要性经鼻深慢呼吸可能会出现的各种感觉，消除恐惧感行无创通气后可能出现的问题及相应措施尽可能长时间行无创通气提醒咳痰允许饮水、进食、必要的交流教会患者和家属如何迅速摘下面罩教会家属如何监测通气效果,适应性连接,患者体位 半卧位，让患者胸廓舒展三个步骤 1、将面罩正确置于患者面部 2、连接、开动呼吸机 3、正确地用固定带固定鼻/面罩 三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气,模式选择,CPAP自主呼吸能力较好型呼吸衰竭S/T自主呼吸能力相对较差型呼吸衰竭,参数调节,EPAP:4cmH2O逐渐上调保证患者有效触发(COPD)FiO2与EPAP配合,保证SpO292%-95%以上(ARDS)保
26、证SpO290%-95%(COPD)IPAP:8cmH2O逐渐上调使VT维持在8-10ml/kg，RR30次/分PaCO2在稳定期水平,或能耐受的最高水平(COPD),5-10min逐步上调至目标水平,其他参数,Trise:IPAP上升时间Tinsp:控制通气时,吸气时间F:控制通气频率,床旁监测内容,床旁监测重点,鼻面罩与面颊接触部位是否漏气人-机同步性判断患者吸气触发时呼吸机能否立即送气吸气过程中呼吸机送气流速能否达到患者需求呼气时呼吸机能否及时切换 通气效果及时监测、交流与调整,NPPV成功的表现,感觉面罩呼吸比较舒适呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少较明显的胸廓起伏呼吸频率及心率
27、减慢SpO2及血气指标改善,NPPV失败的表现,病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善出现新的症状或并发症气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍患者严重不耐受血流动力学不稳定意识状态恶化,NPPV撤离,无统一标准撤离策略逐渐降低呼吸支持力度逐渐延长脱机时间撤离方法储氧面罩、Venturi面罩或鼻导管替代,内容提纲,无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离常见问题及处理,NPPV常见问题及处理,人机协调性不良反应,人机协调性的改善,加强患者教育加强人机同步性选择合适的连接方
28、式规范操作规程严密监测,加强患者教育,禁止对患者不做交待就应用NPPV操作者切身感受，促进患者理解,人机不同步原因,吸呼气触发不良模式参数设置不合理漏气,人机不同步的处理,吸呼气触发不良应用同步触发性能较好的呼吸机(如Vision)选择同步性能较好的模式(如PSV+PEEP)合理使用PEEP模式参数设置不合理给予足够的压力支持水平根据患者需求合理调节吸气压力上升时间,漏气的处理,关于呼吸机的处理漏气量尽量少于30L/min有创呼吸机兼作无创时，尽量减少漏气不同品牌呼吸机呼气装置避免混用大量漏气难以避免时，考虑改为T模式,漏气的处理,关于患者的处理更换合适类型和尺寸的面罩用鼻罩时使用下颌托协助封
29、闭口腔急性呼吸衰竭时应用口鼻罩而非鼻罩重新固定面罩维持合适的面罩张力缺齿患者尽量佩戴假牙在面部消瘦患者的脸颊与面罩压缘之间垫以纱布,不良反应,口鼻咽干燥面罩压迫胃肠胀气误吸,排痰障碍睡眠时低通气气压伤恐惧（幽闭症）,口鼻咽干燥,常见情况张口呼吸使用鼻罩又有经口漏气患者分钟通气量较高防治对策闭口经鼻吸气间断饮水主动加温湿化器加热导丝的加温湿化器，可避免水滴在管道内沉积间断开关湿化器,面罩压迫及鼻面部皮肤损伤,选用合适类型和大小的材质较好的面罩摆放好面罩位置调整好合适的固定张力间断松开面罩轮换使用不同类型和大小的面罩在鼻面部面罩压迫处贴保护膜,胃肠胀气,常见情况患者反复吞气张口呼吸上气道压力超过食
30、道贲门压力防治对策避免吸气压力过高(25cmH2O)间断应用NPPV留置胃管持续引流避免碳酸饮料摄入瞩患者闭口经鼻吸气胃肠道术后患者，尽量避免使用,误吸,应保持合适的体位（要求30-45）避免过饱饮食和应用促进胃动力的药物；在发生返流或呕吐后，将患者头偏向一侧返流或误吸高危患者，尽量避免使用,排痰障碍,间断将面罩拆开并且鼓励患者主动咳嗽咳痰吸痰管经鼻或口咽通气道吸痰气管镜吸痰对其应保证足够的液体入量少量多次饮水应用功能较强的主动加温湿化器胸部物理治疗以辅助排痰,睡眠时低通气,常见情况类似阻塞性睡眠呼吸暂停的表现吸气时间缩短、潮气量减小处理措施睡眠时提高PEEP水平，睡醒后返回头部侧偏,气压伤,对于合并肺大疱患者应警惕以维持基本通气为目标不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力,恐惧(幽闭症),口鼻罩时恐惧心理处理措施合适的沟通和解释通常能减轻或消除恐惧观察其他患者成功地应用NPPV治疗,其他不良反应,支持压力过大鼻窦、耳部的疼痛面罩漏气过大眼部刺激,总结：NPPV成功的关键,应用指征的把握对禁忌证的认识宜早不宜晚试用性原则操作技术规范,
