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2、tus,蝰亚科Viperinae圆斑蝰（蝰蛇） Vipera russelii,烙铁头属 烙铁头 Ovophis monticola 竹叶青 Trimeresurus stejnegeri,蝮亚科 Crotalinae,中 国 毒 蛇 进 化 树 示 意 图,海蛇属,游蛇科,海蛇科,医学地域区划中主要毒蛇的分布,蝮蛇 蝮蛇 蝮蛇 蝮蛇竹叶青 竹叶青 竹叶青 竹叶青 尖吻蝮 尖吻蝮 尖吻蝮 烙铁头 烙铁头 烙铁头 金环蛇 金环蛇 银环蛇 银环蛇 眼镜蛇 眼镜蛇 眼镜王 眼镜王 蝰蛇 海蛇（沿海）,偶发区 低发区 中发区 高发区,中国的毒蛇眼镜蛇科: 1眼镜王蛇.2眼镜蛇.3金环蛇.4银环蛇.5海
3、蛇,眼镜王蛇 (过山风),眼镜蛇 (饭铲头),Naja naja atra ( Chinese cobra ),金 环 蛇,银 环 蛇,青 环 海 蛇 Hydrophis cyanocinctus,平 颏 海 蛇 Lapemis hardwichkii,腹蛇,五 步 蛇 咬伤,烙 铁 头 Trimeresurus mucrosquamatus,竹叶青 Trimeresurus stejnegeri Schmidt,红 脖 游 蛇,红脖游蛇,幼蛇,蛇毒在体内分布及代谢,1、咬伤局部：47日检出量仍可致豚鼠死亡；2、皮下注射：3min，吸收的毒素可致死； 2h，神经毒素吸收达60%； 4h，心脏毒
4、素吸收达30%；3、静脉注射：1 4h，血浓度最高， 肝肾脾肺心脑； 5h，血浓度为1h的73%；4、排 泄：2h，排出30%； 5h，排出70%； 72h，体内残留量5%；,世界上的蛇类，目前已知有2700种，分别隶属12个科。我国目前已知蛇类165种，隶属7科50属，分布在我国的毒蛇已知有40余种，较常见且危害较大的有10种。 毒蛇咬伤是广大农村的常见病。,【病因】 我国主要有10种对人类危害较大的毒蛇，包括陆地毒蛇9种，海蛇1种，均属剧毒蛇。其中常见毒蛇有：银环蛇，金环蛇，蝰蛇，竹叶青蛇，眼镜蛇，眼镜王蛇。,【发病机制】 蛇毒是毒蛇的毒腺分泌出来的一种毒性蛋白质。 根据毒蛇对机体的损害，
5、将主要的蛇毒成分分类如下：,（一）毒素类1.神经毒素：（1）中枢神经系统损害：意识障碍，抽溺，延脑受累引起呼吸及循环衰竭。（2）颅神经损害：以、等颅神经的损害较突出。（3）自主神经功能障碍。（4）阻断神经肌肉传导。,2.横纹肌毒素：海蛇蛇毒作用于横纹肌，使肌组织溶解、破坏，释出肌红蛋白及钾离子。3.心脏毒素：存在于眼镜蛇中，引起心肌变性、坏死、心血管系统短暂兴奋，后转为抑制。4.细胞毒素：使伤口局部引起炎症反应和组织坏死。,5.血毒素（1）凝血毒素（2）出血毒素（3）抗凝血毒素（4）纤维蛋白溶解毒素,（二）酶类 1.磷脂酶A 2.蛋白水解酶,临床表现,各种蛇毒成分的作用错综复杂，症状 可由不同
6、毒素或酶引起。 为方便临床叙述，通常将蛇毒大致分为神经毒症状、血循环毒症状；兼有上述两类作用者，称为混合毒症状。,1.血循环毒类症状：血循毒类包括包括心脏毒、凝血毒、抗凝毒及蛋白水解酶。常见于蝰蛇、五步蛇、烙铁蛇、竹叶青蛇等毒蛇咬伤。伤口局部剧痛，肿胀迅速向肢体上端蔓延。常有广泛的瘀斑、水泡、伤口流血，局部淋巴结肿痛、发红。竹叶青咬伤者，全身中毒症状较轻。五步蛇和蝰蛇咬伤，以广泛出血及溶血为特征，引起血压下降、心律失常和急性肾衰竭或急性弥散性血管内凝血。,临床表现,2.神经毒症状：多见于银环蛇、金环蛇及海蛇咬伤。局部疼痛、肿胀、麻木。齿痕小，无渗液。1-6h后才出现四肢无力、流涎、恶心、吞咽困
7、难、头昏眼花、视力模糊、眼睑下垂、复视、语言障碍、呼吸浅慢、或有窒息、瞳孔散大、对光反射消失、昏迷、抽搐。严重者可发生呼吸、心跳骤停。海蛇咬伤中毒还可引起全身肌肉酸痛，出现迟缓性瘫痪，肌红蛋白尿，急性肾衰竭，高血钾及严重心律失常。,临床表现,3.混合毒症状：常见于眼镜蛇、眼镜王蛇竹叶青及蝮蛇。伤口红肿疼痛逐渐加重，范围迅速扩大，伤口流血不多，但很快闭合变黑。伤口周围有水疱及血疱，组织坏死较多见。常有局部淋巴结肿大。全身中毒症状于伤后2-6h出现，表现为困倦嗜睡、胸闷呕吐、肌肉无力、吞咽困难、语言障碍、流涎和心律失常等；严重者血压下降，终因循环衰竭和呼吸麻痹而死亡。蝮蛇咬伤中毒，局部组织坏死较少
8、见，全身症状以早期出现眼睑下垂，复视为特征，易并发急性肾衰竭。,临床表现,1.是否毒蛇咬伤：毒蛇咬伤与毒虫咬伤在临床表现上有很多相似之处。 毒虫与毒蛇咬伤鉴别诊断见下表,诊断与鉴别诊断,2.是毒蛇咬伤还是无毒蛇咬伤：蛇咬伤，首先要区别是否毒蛇咬伤。毒蛇与无毒蛇咬伤局部牙痕和症状是其主要鉴别点。,诊断与鉴别诊断,毒蛇与无毒蛇的主要区别,分项 毒 蛇 无毒蛇毒牙 有 无头部 多形 少形 尾部 短而粗 长而细习性 静喜蟠团 动尤快捷,蛇牙的类型,前沟牙（毒蛇） 管牙（毒蛇）,小尖牙（无毒蛇） 后沟牙（毒蛇）,眼镜蛇伤致死法医鉴定：免疫电泳(孵育24h)后,可见免疫沉淀线,毒蛇与无毒蛇咬伤临床表现的鉴
9、别,3.是何种毒蛇咬伤：要鉴别毒蛇的种类，可根据毒蛇的形态特征、栖息环境、活动规律和地区分布加以估计，但临床特征是判断的重要依据,诊断与鉴别诊断,我国毒蛇的毒牙类型,种类 毒牙类型 危害性 眼镜蛇科 前沟牙类 较大 海蛇科 前沟牙类 较大 蝰科 蝮亚科 管牙类 较大 蝰亚科 管牙类 较大 游蛇科 后沟牙类 较小,我国10种主要毒蛇咬伤的临床特点,蛇伤的季节与中毒程度,俗语道：“三月三，蛇出山；九月九，蛇进土。”农历三月三出洞，冬眠复苏后出洞觅食，毒囊中毒液量相对多而稠，毒性最强。 九月九重阳节前后，蛇捕食频繁，造成毒囊中毒液量相对少而稀，毒性较弱，然后入土冬眠。,三、现场急救处理（无毒蛇）,普
10、通的蛇咬伤只在人体伤处皮肤留下细小的齿痕，轻度刺痛，有的可起小水疤，无全身性反应。可用70酒精消毒，外加于纱布包扎，一般无不良后果。,三、现场急救处理（有毒蛇）,防止毒液扩散和吸收 不要奔跑走动应立即坐下或卧下迅速用可以找到的鞋带、裤带之类的绳子绑扎伤口的近心端，如果手指被咬伤可绑扎指根；手掌或前臂被咬伤可绑扎肘关节上；脚趾被咬伤可绑扎趾根部；足部或小腿被咬伤可绑扎膝关节下；大腿被咬伤可绑扎大腿根部。绑扎后每隔30分钟左右松解次，每次12分钟 。早期冷敷被咬伤的肢体及伤口周围，以减慢毒液吸收。,迅速排除毒液 立即用凉开水、泉水、肥皂水或1：5000高猛醒钾溶液冲洗伤口及周围皮肤。如果伤口内有毒
11、牙残留，应迅速用小刀或碎玻璃片等其他尖锐物挑出。以牙痕为中心作十字切开，深至皮下，然后用手从肢体的近心端向伤口方向及伤口周围反复挤压，促使毒液从切开的伤口排出体外，边挤压边用清水冲洗伤口。此后如果随身带有茶杯可对伤口作拔火罐处理。如无茶杯，也可用嘴吮吸伤口排毒，吸出的毒液随即吐掉，吸后要用清水漱口。 病人加出现口渴，可给足量清水饮用，切不可给酒精类饮料以妨毒素扩散加快。,如果因蛇伤引起呼吸、心跳停止，要采用心肺复苏、术，维持呼吸道通畅，并进行人工呼吸和胸外心脏按压。 经过现场处理的伤员要尽快用担架、车辆送往医院作进一步的治疗,1、蛇咬伤急救,不明蛇咬伤,致伤蛇鉴别,是毒蛇咬伤,有毒牙痕,伤口消
12、毒注射TAT,无毒牙痕,未能排除毒蛇咬伤,观察46h,伤口立即去毒灭毒,使用抗蛇毒血清,出现中毒症状,细胞毒,血液毒,对症处理,吸氧、人工辅助呼吸,神经毒,止血、纠正凝血异常,处理局部肿胀、坏死,出现MODS等合并症,急诊治疗原则： 立即排除和破坏伤口局部毒液，排出已吸收毒素，明确毒蛇种类后尽快使用抗蛇毒血清，治疗各种合并症。,急诊急救流程图,切勿模仿！,蛇伤局部处理吸出毒液,局封,蛇伤局部处理,灼,减缓蛇毒的吸收：,结 扎 ?,包扎,冰 敷,局部处理尽快把伤口上的蛇毒去掉（清除）：,冲洗,挤压,切开,火灼,吸引,消毒,局封,湿敷,?,等,减 缓 蛇 毒 的 吸 收：,冰敷,结扎,包扎,?,全
13、身治疗中和对抗进入体内的蛇毒素： 抗蛇毒血清 中草药蛇药 等,抗蛇毒血清中和相应蛇毒的能力,血清名称 规格 中和毒量 平均排 (U/支) (mg) 毒量(mg)精制抗眼镜蛇毒血清 2000 80 79.7精制抗银环蛇毒血清 8000 13 4.6精制抗金环蛇毒血清 5000 35 27.5精制抗五步蛇毒血清 2000 120 110.6精制抗蝮蛇毒血清 6000 50 30.8精制抗蝰蛇毒血清 5000 50 44.4,全身治疗对症治疗 局部坏死 呼吸麻痹 （人工辅助呼吸） 出血（DIC or DIC-like） 防治MODS ( 654-2 + Dex ) 抗感染等,SIRS,SIRS,脓毒
14、症,感染,非感染,全身炎症反应综合征（SIRS）,抗炎反应（CARS）,SIRS =/= CRAS,休克 免疫抑制,MODS,（3）中草药蛇药： A、我国各地根据毒蛇分布情况，有针对性地研制了许多蛇药，如季德胜蛇药、南通蛇药、上海蛇药、广西蛇药、广东蛇药、云南蛇药、群生蛇药、群地蛇药、福建蛇药、湛江蛇药、郴州蛇药(湖南)、红卫蛇药及青龙蛇药(江西)等，中医中药尚有不少药剂配方，均具有一定疗效但不应过于迷信。,四、预防,进入有蛇区应着厚靴及厚帆布绑腿。 夜行应持手电筒照明,并持竹竿在前方左右拨草将蛇赶走。 野外露营时应将附近之长草,泥洞,石穴清除,以防蛇类躲藏。 平时应熟悉各种蛇类之特征及毒蛇咬
15、伤急救法。 要轻易尝试抓蛇或逗蛇，因为蛇被激惹可能会伤人，甚至包括刚被杀死的蛇 。,毒 蜂 蜇 伤,蜜蜂蛰伤,蜜蜂毒素：酸性，含组胺、儿茶酚胺、神经毒、溶血毒、肥大细胞脱粒肽、磷脂酶、透明质酸酶。,毒 蜂 蜇伤,马 蜂,黄蜂就是马蜂。 胡蜂科(Vespidae)：本科的蜂，通常叫黄蜂或者马蜂，中至大型，体表多数光滑，具各色花斑。上颚很发达。翅子狭长，静止时纵褶在一起。腹部一般不收缩呈腹柄状。胡蜂有简单的社会组织，有蜂后、雄蜂和工蜂，常常营造一个纸质的吊钟形的或者层状的蜂巢，在上面集体生活。胡蜂的成虫主要捕食鳞翅目的小虫，因此，也是一类重要的天敌昆虫。,黄蜂毒素： 碱性，含组胺、儿茶酚胺、血清毒
16、、黄蜂激肽素、磷脂酶A、磷脂酶B、透明质酸酶、蛋白酶、胆碱脂酶、蜂毒多肽、5-羟色胺。,黑盾胡蜂Vespa bicolor Fabriciu,胡蜂毒素： 含组胺、血清毒、大黄蜂激肽素、磷脂酶A、磷脂酶B、透明质酸酶、蛋白酶、乙酰胆碱、抗原5。,临床表现,轻者仅局部出现红肿、疼痛、灼热感，也可有水泡、瘀斑、局部淋巴结肿大，数小时至1一2天内自行消失。如果身休被蜂群螫伤多处，常引起发热、头痛、头晕、恶心、烦躁不安、昏厥等全身症状。蜂毒过敏者，可引起荨麻疹、鼻炎、唇及眼睑肿胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，个别严重者可致喉头水肿、气喘、呼吸困难、昏迷，终因呼吸、循坏衰竭而死亡。,急救处理,拔除蜜蜂毒刺首先
17、检查有无滞留于皮肤内的毒刺，因为蜜蜂蜇伤后毒刺易折断在皮内，其它蜂蜇伤一般不折断毒刺 。发现后立即小心拔除。方法是用胶布粘贴后揭起或用镊子将刺拔出。黄蜂扎入毒刺一般还附有毒腺囊，不能用镊子夹取，以免挤入毒液而使反应加重，只能用尖细的刀尖或针头挑出毒腺囊及毒刺。,中和毒液蜜蜂毒液为酸性，可选用肥皂水、5%10%碳酸氢钠溶液洗敷伤口；马蜂的毒液为碱性，伤口可用酸性物质如食醋、3硼酸、1醋酸甚至尿液等冲洗。拔出毒刺后的皮肤用2.5%碘酊涂搽24次。因为碘酊具有杀灭伤口周围的致病微生物和破坏生物毒素的作用。局部疼痛、红肿处理 四肢被蛰伤应减少活动，局部放置冰袋冷敷，以减少毒素吸收。局部可涂敷季德胜蛇药
18、。,急救处理,对症治疗,扩容抗休克；应用肾上腺皮质激素如氢化可的松、地塞米松等；抗组胺药如异丙嗪、苯海拉明；钙剂,民间单验方 大蒜或生姜捣烂或取汁涂敷患处； 将鲜茄子切开，涂擦患处，或加白糖适量，一并捣烂涂敷；鲜紫花地丁、半边莲、蒲公英、野菊花、韭菜等一同或单种捣烂敷患处。取丝瓜一至二片，放在手中揉烂，用其汁水涂擦伤处，也可同时把香烟灰撒在伤处。一般五分钟之后，疼痛即可消除。,急救处理,预防,首先要注意预防，离草丛和灌木丛远些，因为那里往往是蜂类的家园。发现蜂巢应绕行，不要过与“亲近”。最好穿戴浅色光滑的衣物，因为蜂类的视觉系统对深色物体在浅色背景下的移动非常敏感。如果误惹了蜂群，而招至攻击，
19、唯一的办法是用衣物保护好自己的头颈，反向逃跑或原地趴下。千万不要试图反击，否则只会招致更多的攻击。为减轻肿痛，可用冷水浸透毛巾敷在伤处，最后到医院处理。,毒蜘蛛蜇伤,扑鸟蜘蛛红蜘蛛穴居狼蛛（又称黑寡妇、砂漏蜘蛛、致命红 斑蛛）毒性最强。赫氏长尾蛛,绞蜘科 Ctenidae Phoneutria nigriventer 此种蜘蛛体型大，具高度之攻击性。其毒液中有组织胺（ histamin ）、血清促进素（ serotonin ）、玻璃酸脢（ hyaluronidase ）、蛋白质溶解酵素（ proteolytic eneyme ）等，组成非常之复杂。此类蜘蛛每次最多可释毒 8 ，可造成 300
20、只老鼠死亡，还好临床报告显示每次蜘蛛咬人并未释出最大之量。毒液之作用机制为促进神经及肌肉细胞膜上钠离子之通透性。其咬伤症状为患部剧痛，延伸至躯干，甚至有时引起休克，其伤口不如棕色隐遁蜘蛛般有坏疽。此外，患者之全身性症状为出汗，体温过低，心跳加速以及高血压。治疗时可先施打吗啡止痛，以温水敷患处，使血管扩张，降低疼痛。然后注射抗组织胺及高剂量抗毒血清（皮下静脉注射）。目前，巴西已出 Phoneutria-Lycosa-Loxosceles 三用之混合血清。,毒性：毒液的主要成分是一种神经性毒蛋白，对运动神经有麻痹作用。其螫肢（上腭）刺破人的皮肤后，毒液可经螫肢侵入人体而引起中毒。雌蜘蛛毒性大于雄蜘
21、蛛。 中毒表现：被蜘蛛咬伤后出现局部疼痛、红肿，严重时伤口区苍白，周围发红，起皮疹，可有坏死。全身表现有头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、流诞、全身无力、足跟麻木、刺痛感、，可有畏寒、发热、大汗、流泪、瞳孔缩小、视物模糊、血压升高及全身肌肉痉挛等。严重者出现休克、呼吸困难、溶血、急性肾功能衰竭、中毒性脑病、脑水肿及弥漫性血管内凝血等。 紧急处理：立即在咬伤部位近心端扎止血带，每1520分钟放松约1分钟，止血带结扎总时间不得超过2小时。尽快在咬伤的局部消毒后切口，用注射器等装置负压抽吸毒液，用石炭酸烧灼或涂2碘酊后，可放松止血带。 对症治疗：激素等。,蝎子螫伤,我国有两种毒蝎 错蝎（东北蝎）、问荆蝎
22、（全蝎） 毒性：毒蝎在其腹部尾端末节有一上屈呈钩状的毒刺，内有毒腺，分泌透明无色的神经毒蛋白，呈酸性，溶于水及乙醇，对呼吸中枢有麻痹作用，对心血管有兴奋作用。其它有毒成分为溶血素、出血毒素和凝血素。 中毒表现：螫伤处皮肤红肿、灼痛，中央可见螫伤斑点，内有钩形毒刺，局部麻木，起水疱，甚至坏死；螫伤12小时后可出现头昏、头痛、流延、流泪、畏光、恶心、呕吐、出汗、呼吸急促，口、舌肌麻痹、斜视、全身肌肉疼痛，并呈痉挛性麻痹。严重者出现惊厥、昏迷、呼吸停止。少数患者可有脉缓、寒战、血压升高、尿量减少等。 紧急处理：立即取出毒刺，同时用肥皂水清洗伤口。及时切开螫伤处，清除毒液及进行其它局部及全身治疗。,蜈蚣咬伤,巨蜈蚣地蜈蚣石蜈蚣毒液：酸性，含组胺、溶血蛋白,毒钩与毒腺相通，可排出毒液,蜈蚣咬伤,毒性：全世界共有30005000种蜈蚣有毒腺，毒液含组织胺类物质及溶血蛋白质、蚁酸等，呈酸性，有溶血作用。当被咬伤时，其毒液顺尖牙注入被咬者皮下，引起被蛰者中毒。 中毒表现：皮肤被蜈蚣螫伤后，被螫局部红肿、刺痛、严重者可出现水疱，瘀斑、组织坏死、淋巴管炎及局部淋巴结肿痛等。全身症状较轻微，有畏寒、发热、头晕、头痛、恶心、呕吐等。 紧急处理：局部伤口立即用碱性溶液（如肥皂水或5小苏打）冲洗，用新鲜草药（如鲜扁豆叶、半边连、野菊花、鱼腥草、蒲公英、芋头）捣烂外敷；剧痛者可冰敷。,蜈蚣咬伤,谢谢!,
