1、运动障碍疾病,运动障碍疾病,一、概念二、解剖三、锥体外系生理功能四、临床表现,一、概念,运动障碍性疾病又称锥体外系疾病，是一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常和姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾病。 大多与基底节病变有关。 肌力、感觉及小脑功能不受影响。 椎体外系：是运动系统的一个组成部分。广义椎体系以外所有的运动神经核及运动传导束，包括大脑皮子运动前区、纹状体、丘脑、丘脑底核、中脑顶盖、红核、黑质、桥核、前庭核、小脑、脑干网状结构及其联络纤维 。狭义指纹状体系统，包括尾状核、壳核、苍白球、红核、黑质和丘脑底核，总称为基底节。,锥体外系的主要组成部分是基底神经节，简称基底节，
2、尾状核 壳核 豆状核 纹状体包括： 苍白球 旧纹状体 杏仁核 黑质 丘脑底核,旧纹状体,二、解剖生理,新纹状体,二、解剖生理,大脑皮质,新纹状体,苍白球,黑质,网状结构,脊髓前角运动细胞,丘脑底核,红核,二、解剖生理,纹状体与运动皮质之间联系环路是基底核实现其运动调节功能的主要结构,1.皮质新纹状体苍白球(内)丘脑皮质环路,2.皮质新纹状体苍白球(外)丘脑底核 苍白球(内)丘脑皮质环路,3.皮质新纹状体黑质丘脑皮质环路。,通过不同的神经递质实现其间的联系与功能平衡,椎体外系联系,二、解剖生理,三、锥体外系生理功能,功能：调节肌张力，协调肌肉运动；维持和调整体态姿势；担负半自动刻板动作及反射活动
3、。神经纤维之间的传递靠神经递质来实现与基底神经核有关的神经递质：多巴胺、 乙酰胆碱、r-氨基丁酸、5-羟色胺、去甲肾上腺素、谷胺肽、P物质、内啡肽等 递质直接或间接参与调解并维持神经功能的平衡。如在帕金森病中，黑质多巴胺神经元缺失后输入纹状体系统的多巴胺递质减少、使得乙酰胆碱作用相对增强，造成动作减少和肌张力增高。,四、临床表现,锥体外系症状基底节病变所表现的姿势与运动异常，肌张力异常（过高或过低）运动迟缓异常不自主运动（震颤、舞蹈症、投掷症、手足徐动症、肌张力障碍）根据临床特点，运动障碍性疾病分为两大症候群肌张力增高-运动减少（帕金森病）旧纹状体病变肌张力降低-运动过多（亨廷顿病）新纹状体病
4、变,帕金森病,帕金森病,一、概念二、流行病学三、病因及发病机制四、病理及生化病理五、临床表现六、辅助检查七、诊断八、鉴别诊断九、治疗十、预后十一、中医,帕金森病（Parkinsons disease，PD）：又称震颤麻痹，是一种常见的中老年人神经系统变性疾病，临床表现以静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势异常为特征。,一、概念,二、流行病学,全球：超400万名中国：约200万名，每年新发10万以上在65岁以上老年人群患病率为1.7%左右随年龄增加患病率和发病率都上升男性稍高于女性,1.病因年龄因素：好发于50岁以上中年人，40岁以前很少发病，65岁以上明显增多；黑质多巴胺神经元减少、纹状体内多巴
5、胺 水平下降。环境因素：神经毒素如1-甲基-4-苯基-1、2、3、6-四氢吡啶（MPTP）等遗传因素：a-突触核蛋白基因、Parkin基因等突变；基因易感性是PD发病易感因素之一；10%患者有家族史。,三、病因及发病机制,三、病因及发病机制,2.发病机制：氧化应激：氧化应激状态下的细胞产生过多氧自由基，影响线粒体功能，造成多巴胺能神经元受损死亡。线粒体功能缺陷：内源性毒物影响线粒体呼吸链功能，引发线粒体功能障碍，导致多巴胺能神经元变性死亡。蛋白酶体功能紊乱：细胞内蛋白不宜被降解，过多积聚则对细胞产生毒性损害，引起氧化应激增强和线粒体功能损害，导致多巴胺能神经元变性死亡。也和免疫反应、细胞凋亡、
6、兴奋性氨基酸毒性、胶质细胞增生、炎症反应有关。,1.生化病理：黑质多巴胺能神经元通过黑质-纹状体通路将多巴胺输送到纹状体，参与基底节的运动调节。 PD患者黑质多巴胺能神经元显著变性丢失，黑质-纹状体多巴胺能通路变性，纹状体多巴胺递质浓度显著降低，降低80%出现临床症状，降低程度与症状严重度一致。纹状体中多巴胺与乙酰胆碱的平衡对基底节运动功能起重要调节作用。 多巴胺降低，乙酰胆碱功能相对亢进。皮质-基底节-丘脑-皮质环路活动紊乱：肌张力增高、运动减少。中脑-边缘系统、中脑皮质系统：智能减退、情感障碍等高级神经活动异常。,四、病理及生化病理,黑质-纹状体通路是脑内最重要的DA递质通路 黑质致密部D
7、A能神经元正常时自血液摄入 左旋酪氨酸 细胞内酪氨酸羟化酶 左旋多巴 多巴脱羧酶 DA（通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核细胞） 神经元内单胺氧化酶（MAO-B）和胶质细胞内儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT） 高香草酸,四、病理及生化病理,DA与乙酰胆碱（ACh）是纹状体中两种重要神经递质，功能相互拮抗，两者的平衡是调节基底节环路活动的基础PD纹状体DA含量ACh系统功能相对亢进中脑-边缘系统中脑皮质系统,皮质运动功能的异化作用被削弱,肌张力增高动作减少,DA含量,智能减退行为异常言语错乱,四、病理及生化病理,四、病理及生化病理,2.组织病理（两大病理特征）黑质多巴胺能神经元及其他含色素的
8、神经元大量变性丢失。黑质致密区丢失最严重，丢失50%以上即可出现临床症状。其他含色素的神经元如蓝斑、脑干的中缝核、迷走神经被核等也有明显丢失。残留的神经细胞质内出现Lewy小体。,路易小体残存,正常黑质神经元,四、病理及生化病理,五、临床表现,多在50岁以后发病，起病隐袭，缓慢发展，逐渐加重 震颤（60-70%） 步行障碍（12%） 肌强直（10%） 运动迟缓（10%）症状从一侧上肢开始，逐渐扩展到同侧下肢，对侧上肢及下肢“N”字形进展患者最早感觉可能是肢体震颤和僵直。,1、静止性震颤：首发症状多始于一侧上肢远端，静止时出现或明显，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。典型表现：拇指与
9、食指对掌屈曲呈46HZ的搓丸样动作2、肌强直：被动运动关节时阻力增加。 铅管样强直：被动运动关节时阻力大小始终一致，类似弯曲软铅管的感觉 齿轮样强直：均匀阻力中出现断续停顿，如同转动此轮感。 四肢、躯干、颈部肌强直出现特殊屈曲体姿：头部前倾、躯干俯屈、上肢肘关节屈曲、腕关节伸直、前臂内收、下肢髋及膝关节略弯曲。,五、临床表现,3、运动迟缓：随意动作减少、动作缓慢、笨拙。早期：手指精细动作（解扣、系鞋带等）缓慢，逐渐发展成全面性减少、缓慢晚期：合并肌张力增高出现起床、翻身困难。面具脸：面容呆板、双眼凝视、瞬目减少。口、唇、腭肌运动障碍：语速变慢、语音低调书写过小征：书写时字越来越小做快速重复性动
10、作：运动速度和幅度进行性降低,五、临床表现,4、姿势步态障碍：致残最重要原因平衡功能减退，姿势反射消失引起姿势步态不稳、易跌跤。早期：走路时下肢拖拽，上肢摆臂幅度较少或消失病情进展：步伐变小、变慢，启动、转弯、跨越障碍时步态障碍明显坐位、卧位起立困难冻结现象：行走中全身僵硬，不能动弹慌张步态：或称前冲步态，极小的步伐越走越快，不能及时止步。5、其它自主神经症状：便秘、汗出异常、性功能减退、直立性低血压排尿障碍、流涎等精神方面：抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠紊乱等感觉障碍：麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征、嗅觉障碍等,五、临床表现,早期及临床症状及体征,临床症状（运动症状） 静止性震颤肌强
11、直运动迟缓姿势平衡障碍,非特异性早期症状易疲劳兴趣及动力缺失抑郁的情绪肌痛头昏背痛,早期症状自发运动减少 精细动作能力受损言语粗顿抑郁植物神经功能症状震颤,（非运动症状） 植物神经功能症状 精神症状 感觉症状 睡眠障碍,1.血、脑脊液及常规化验均无异常2.CT、MRI检查无特征性改变3.基因诊断：DNA印记技术、PCR、DNA序列分析、全基因组扫描等可发现基因突变4.功能显像诊断： PET或SPECT进行特定的放射性核素检查，可显示脑内多巴胺转运体功能降低，多巴胺递质合成减少，对早期诊断、鉴别诊断及检测病情哟偶一定价值。,六、辅助检查,中老年人发病，缓慢进展性病程必备运动迟缓至少具备静止性震颤
12、、肌强直或姿势步态障碍中的一项。左旋多巴治疗敏感,七、诊断,1.继发性帕金森综合征（有明确病因可寻）a药物（吩噻嗪类、丁酰苯类、利血平、锂剂、a-甲基多巴、灭吐灵、氟桂利嗪）、 b毒素（一氧化碳、锰中毒；MPTP、甲醇、氰化物、汞中毒）、c脑炎（甲型与乙型）d外伤（频发脑震荡患者）e血管性（多发性腔隙性脑梗塞患者）,八、鉴别诊断,2.特发性震颤：1/3患者有家族史；起病年龄轻； 震颤多为姿势性或动作性，多影响头部引起点头或晃头，无肌强直和少动;饮酒或服普萘洛尔可减轻，无肌强直或运动迟缓 ;病程超过3年。,八、鉴别诊断,八、鉴别诊断,4.伴发帕金森表现的其他神经变性病：弥散性路易体病：临床特征为
13、痴呆、幻觉、以帕金森病为主的锥体外系运动障碍，痴呆出现早且迅速进展，可有肌阵挛，对左旋多巴反应不佳。肝豆状核变性：发病年龄小，常有其他类似不自主运动，有肝损害和角膜K-F环，血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加。Huntington舞蹈病：运动障碍以肌强直、少动为主，家族史、痴呆有助于鉴别，遗传学检查可确诊。多系统萎缩：可表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状。但一般对左旋多巴反应不佳。进行性核上性麻痹：发于中老年人，隐匿起病，缓慢加重，除运动迟缓和肌强直外，早期既有姿势不太不稳，体姿伸直，核上性眼肌麻痹，常伴有假性延髓麻痹及锥体束征，震颤不明显。对左旋多巴反应不佳。皮质基底核变性：
14、除肌强直、运动迟缓、姿势不稳、肌张力障碍、肌阵挛等运动症状外，有皮质损害症状：如失用，感觉缺失，体检可发现病理征阳性，眼球运动障碍等。,九、治疗,1.治疗原则： 药物治疗 ：首选 手术治疗综合治疗 康复治疗 心理治疗不能阻止病情进展，更无法治愈用药原则：小剂量开始，缓慢递增，以较小的剂量达到满意的效果。遵循一般原则，个体化治疗药物治疗目标：延缓疾病进展，控制症状，延长症状控制的年限，减少药物不良反应和并发症。,PD运动症状,延缓疾病进展,预防/治疗运动并发症,神经保护特性,抑郁症状,九、治疗,2.药物治疗目标,1.首选药物原则：（1）65岁不伴智能减退：DR激动剂； MAO-B抑制剂或加用维生
15、素E；金刚烷胺，若震颤明显，其他药物效果不佳可选抗胆碱能药物；复方左旋多巴+COMT抑制剂；复方左旋多巴。根据患者不同情况选择不同方案（2）65岁或伴智能减退：首选复方左旋多巴，必要时可加DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂。,九、治疗药物治疗,九、治疗药物治疗,1.多巴胺替代剂：苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴。 金指标，最基本，最有效。对震颤、强直、运动迟缓等均有疗效。药理：补充黑质纹状体内多巴胺的不足。服药方法：初始剂量:62.5125mg，2 3次/日。餐前1小时或餐后1.5小 时服用副作用： 恶心、呕吐、腹部不适，心律失常、体位性低血压，尿储留、便秘、不宁、失眠、幻觉等， 长
16、期服用产生：症状波动 （剂末恶化、开关现象）、异动症；突然停药产生撤药恶化综合症。,九、治疗药物治疗,2.多巴胺受体激动剂：普拉克索、吡贝地尔。药理：直接刺激突触后膜多巴胺受体，对多巴胺能神经元有保护作用；半衰期长，能避免对纹状体突触后膜产生“脉冲”样刺激，预防减少运动并发症的发生。服药方法：吡贝地尔缓释片:初始剂量50mg/d，每周增加50mg，有效剂量150mg/d，最大不超过250mg/d。普拉克索：初始剂量0.125mg，3次/日，每周增加0.125mg，有效剂量0.5 0.75mg/d，最大不超过5mg/d。副作用：类似复方左旋多巴，恶心、呕吐多见，症状波动和异动征发生率低，体位性低
17、血压和精神症状发生率高。,九、治疗药物治疗,3.抗胆碱药：苯海索、丙环定、苯甲托品等。适用于震颤明显患者。药理：苯海索：选择性阻断纹状体的胆碱能神经通路，而对外周作用较小，从而有利于恢复帕金森病患者脑内多巴胺和乙酰胆碱的平衡，改善患者的帕金森病症状。服药方法：苯海索12mg，3次/日。副作用：口干，视物模糊，便秘，排尿困难，严重者有幻觉、 妄想，长期应用可能影响认知功能。4.金刚烷胺：对少动、强直、震颤均有改善。药理：机制不清楚，现在认为它可促进神经末梢释放多巴胺和减少多巴胺的再摄取。服药方法：50100mg， 23次/日。末次下午4时前服用。副作用：嗜睡、幻觉、谵妄和焦虑，下肢网状青斑或踝部
18、水肿等。,九、治疗药物治疗,.单胺氧化酶（MAO-B）抑制剂：司来吉兰、雷沙吉兰。药理：抑制神经元内多巴胺的分解代谢，增加脑内多巴胺的含量，对多巴胺能神经元有保护作用。服药方法：司来吉兰：2.55mg，2次/日，早、中服用，或用维生素E合用。雷沙吉兰：1mg，1次/日，早晨服用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂合用。副作用：失眠、口干、食欲缺乏、体位性低血压等。.儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂：恩托卡朋、托卡朋药理：抑制左旋多巴在外周代谢，维持左旋多巴血浆浓度稳定，加速通过血脑屏障以增加脑内多巴胺含量。服药方法：恩托卡朋： 100200mg/次， 34次/日，与复方左旋多巴合用。但用无效
19、。托卡朋： 100mg/次，3次/日，最大剂量600mg。用法：与复方左旋多巴联合，预防或延迟运动并发症的发生。副作用：腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛等。,吴江，神经病学第二版，人民卫生出版社，2010.8,7.其他药物：辅酶Q10：神经保护剂8.手术治疗：立体定向手术，如苍白球，丘脑损毁术和深部脑刺激术（DBS）适应证是药物治疗失效，不能耐受或出现运动障碍患者，但需配合药物治疗。9.细胞移植治疗及基因治疗10.康复心理治疗：作为辅助治疗手段对改善症状起一定作用,九、治疗,PD是慢性进展性疾病，尚无根治方法 晚期由于严重肌强直、全身僵硬终至卧床不起 死亡原因是各种并发症,十、预后,十
20、一、中医,本病属于中医“颤证” 、“震颤”、“振掉”等范畴,病因,年老体虚 饮食不洁 情志过极 劳逸失常,十一、中医,本病在经脉，与肝肾脾等脏关系密切，病机：肝风内动、经脉失养。病理性质总属本虚标实，本：气血阴阳亏虚，其中以阴津精血亏虚主标：风火痰淤为患,十一、中医,1991年11月第三届中华全国中医学会老年脑病学术研讨会通过了“中医老年颤证诊断标准施行草案”，将老年颤证分为： 痰热动风 血瘀生风 气血两虚 肝肾不足 阴阳两虚,十一、中医,辨证要点：辩标本 以肝肾阴虚、气血不足为本；以风火、痰浊、淤血为标。查虚实 以机体脏气虚弱症状为主者，属虚证；以风火、痰浊、淤血动风症状为主者为邪实。但临床上多虚实夹杂之证 标本兼治治疗原则 调整阴阳 调治脏腑,辨证论治风阳内动证镇肝熄风 舒筋止颤天麻勾藤饮合镇肝熄风汤加减痰热风动证清热化痰 平肝熄风导痰汤合羚角勾藤汤加减气血亏虚证益气养血 濡养筋脉人参养荣汤加减髓海不足证填精补髓 育阴熄风龟陆二仙胶合大定风珠加减阳气虚衰证补肾助阳 温煦筋脉地黄饮子加减,中医内科学七版教材,十一、中医,十一、中医,早期：风阳内动-镇肝熄风汤医学衷中参西录 羚角勾藤汤通俗伤寒论 天麻勾藤饮杂病证治新义痰热风动-温胆汤三一极一病证方论 导痰汤妇人良方后期：气血亏虚-定振丸证治准绳肾阴精亏-大补阴丸丹溪心法 大定风珠温病条辨肾阳虚衰-地黄饮子 宣明论方,
