1、出凝血疾病的诊断思路,吉林大学第一医院小儿血液科,血管异常血小板异常凝血异常抗凝异常纤溶异常,出凝血疾病的定位诊断,诊断思路:结合临床进一步检查,诊断原则:以原发病为主,两种途径:分为内源性和外源性。三个阶段:1.凝血活酶生成 2.凝血酶生成 3.纤维蛋白生成,凝血过程,内源性凝血途径,外源性凝血途径,内源性凝血系统,血管内皮损伤,a,a,a, a/ a Ca2+ PL , a- Ca2+ PL ,a,a-a- Ca2+ PL,纤维蛋白单体,Ca2+,XIIIa,XIII,外源性凝血系统,组织损伤,III,a,可溶性纤维蛋白聚合体,不溶性纤维蛋白聚合体,a,磷脂,凝 血活 酶,纤维蛋白原,凝血
2、酶,HMWK,FVIII,FVIIIa,Ca2+,Ca2+,Ca2+,FVa,FV,T,T,凝血过程,内源性凝血途径(血管内皮损伤),外源性凝血途径 (组织损伤),凝血示意图,凝血因素,凝血因子共有14个,经典因子12个,激肽系统2个(前激肽释放酶、高分子量激肽原)。除TF外,都存在于血浆;除FIV(Ca2+)外,均为蛋白质。,因子XII、前激肽释放酶、高分子量激肽原等缺乏可引起APTT明显延长,但无出血的临床表现,说明这类蛋白并非体内维持止血所必需.组织因子可激活、启动体内的血液凝固TF-VIIa复合物不仅激活因子X,而且也激活因子IX,提示因子X、IX在组织因子启动的血液凝固过程中具有关键
3、作用因子XI缺乏并不一定都有出血表现,需要注意,筛选试验凝血常规,血常规,血小板功能,,凝血异常,APTT,PT, APTT延长,PT正常:肝素抗凝。纠正实验可纠正:内源凝血因子缺乏,因子VIII,IX,XI,XII缺乏,vWF缺乏;不能纠正:凝血因子抑制物,狼疮抗凝物质,若伴有血栓形成查抗磷脂抗体,APTT,PT,(2)APTT基本正常,PT延长:单纯凝血因子VII缺乏(少见),多个因子缺乏(VitK缺乏、鼠药中毒,双香豆素药物抗凝如华法林INR2-3),APTT,PT,(3)APTT,PT均延长:若FIB低,抗纤溶药物使用,低纤维蛋白原血症;单因子缺乏(共同通路:X、V、凝血酶原II、纤维
4、蛋白原I),多因子缺乏(VitK缺乏、肝病、DIC等),(4)APTT正常、PT正常:应考虑因子XIII缺乏; 异常纤维蛋白原血症;a2-抗纤溶酶缺乏, 单个凝血因子轻型缺乏;血管性疾病;血小板质和量异常(5) APTT、PT均缩短,FIB升高:高凝状态,警惕血栓,,血小板减少 血液系统疾病 其他疾病血液系统表现:肝硬化, 脾亢,SLE,冷凝集素综合征 血栓:TTP,DIC 排除假性血小板减少:EDTA-柠檬酸钠,,确诊试验,,凝血异常: APTT延长-内皮功能异常(vWF检测) APTT,PT延长-纠正实验-凝血因子,凝血因子抑制物 PT延长,INR升高,II,VII,IX,X降低,VIII
5、正常:华法林中毒 PT,APTT缩短,高凝或血栓-抗凝血酶,蛋白C,蛋白S FDP,D二聚体异常,血栓弹力图发现纤溶异常-组织性纤溶酶原激活物,纤溶酶原激活抑制物,纤溶酶原,,血小板数量异常肝素诱导的血小板减少:肝素-PF4抗体,肝素诱导血小板聚集试验,血清素释放试验TTP:ADAMTS-13及其抗体ITP基因检测血小板功能异常血小板糖蛋白Ib/IX,IIb/IIIa辅助诊断巨大血小板及血小板无力症,先天性:如血友病;单凝血因子缺乏; 血管性血友病等 获得性:维生素K缺乏,肝病,肾病综合征,肝素使用过量、鼠药中毒、抗磷脂抗体综合征,DIC等,血管/血小板性因素与凝血因子缺乏所致出血性疾病的临床
6、鉴别,临床特点 凝血因子缺乏 血管/血小板出血性疾病,瘀点 少见 常见,特征性,深部血肿 特征性 少见,浅表瘀斑 常见,通常范围较大,呈单发 特征性,通常范围小,多发,关节血肿 特征性 少见,迟发性出血 常见 少见,浅表切口和划痕所致 较少 持续,量多,病人性别 80-90%为遗传性,多为男性 女性相对多见,阳性家族史 常见 少见(vW除外),诊断思路,1.确定是否为出血性疾病2.区分是血管、血小板异常、凝血障碍或其他疾病3.判断数量异常或质量缺陷4.确定先天性或获得性5.特殊检查,凝血过程必备条件,1、全部凝血因子;2、凝血因子的激活因素;3、磷脂(血小板3因子)4、钙离子,维生素K缺乏症,
7、肝脏,VitK1依赖性凝血因子,凝血酶原、VII、IX、XN端的谷氨酸残基,加羧基化反应,VitK1缺乏,凝血障碍,诊断依据,1 存在引起维生素K缺乏的基础疾病;2 皮肤、粘膜及内脏出血;3 PT、APTT延长,VII、IX、X及凝血酶原抗原及活性降低;4 VitK1治疗有效。,治疗,1 治疗相关基础疾病;2 饮食疗法;3 补充维生素K:A出血较轻:25-50mg/d 口服,维持半个月以上;B 出血严重:120-140mg/d静点,3-5日后改口服;4 补充凝血因子:如新鲜血浆,凝血酶原复合物,抗凝血鼠药中毒机制(如溴敌隆),鼠药,维生素K,维生素K1,肝脏,II、V、VII、IX、X,凝血活
8、酶和凝血酶,凝血时间延长,出血,毛细血管壁,鼠药中毒治疗,综合疗法,特效疗法,清水洗胃、催吐、导泻胃管内注入活性炭50-100g胃管内注入MgSO4导泻,1.特效对抗剂(1)VitK1 10-20mg肌注每3-4小时1次(2) VitK1 10-20mg静注后,改静滴维持(3) VitK1 60-80mg静滴总量120mg/d,1-2周/疗程2.输新鲜血浆,严重肝病,除Ca2+和TF组织因子外,其他凝血因子几乎都在肝脏合成。,内皮损伤血小板减少凝血因子减少纤溶亢进肝素样物质增多,出血原因,治疗,1 肝病的治疗2 止血治疗3 补充止、凝血因子4 其他治疗:比如纤溶亢进等,Thank you !,