1、肾淋巴瘤的多层螺旋CT诊断,宁波市镇海龙赛医院金中高,原发性肾淋巴瘤（PRL）非常罕见，对是否存在原发性肾淋巴瘤也存在争议，因为：(1)正常肾脏中没有淋巴组织；(2)肾脏是结内淋巴瘤结外转移最常见的部位，其占淋巴瘤结外转移的3050；(3)PRL的尸检资料显示，患者多数具有肾外淋巴瘤3。但研究认为PRL确实存在，可能的发病机制为原发于肾脏或由造血细胞迁移到肾脏后形成肿瘤，也有学者认为肾脏淋巴瘤可能起源于深包膜或肾周脂肪组织，浸润肾间质后形成肾脏淋巴瘤。,肾淋巴瘤多为继发性，可由血行扩散或腹膜后病灶直接侵犯所致，淋巴瘤血行播散是肾继发的主要机制，由肾周淋巴结浸润而来者占10%1。原发性肾淋巴瘤的
2、诊断需满足以下标准:(1)肾脏肿物; (2)无淋巴结及内脏器官等部位淋巴瘤肾外侵犯的证据; (3)无白血病性血象及骨髓抑制的表现。,由于侵犯机制不同，肾淋巴瘤具有多种表现形式，其多层螺旋CT表现也有多种类型，对于肾脏淋巴瘤的CT分型，有关作者尚不统一 。彭卫军等的分型为多发肿块型、邻近病灶侵犯型、单发肿块型、肾周肿块型、肾弥漫增大型。,肾淋巴瘤CT平扫多数病灶为等或稍低密度，没有明确边界，病灶显示并不清楚，病灶内坏死囊变较少见，钙化亦少见。肾淋巴瘤多伴有局部轮廓改变、膨隆，甚至整个肾脏弥漫性肿大。邻近病灶侵犯肾脏者尚可发现邻近病变，如腹腔、后腹膜肿大融合淋巴结、肾上腺病变等。增强后病灶强化模式
3、均为：肾皮髓交界期及肾实质期均表现为低强化，病灶边界不清，均未见假包膜。继发性淋巴瘤可能伴有肝脾肿大、多发淋巴结肿大等。,增强后无论肾髓质或皮质强化程度均明显低于对侧正常肾脏，同时可伴有肝脾均质性肿大，可伴有明显肿大淋巴结。在双期动态增强上，可清楚地在皮髓交界期见正常肾结构破坏，皮质大部分受损，肾大盏结构不清，为肿瘤组织浸润，这有利于肾皮髓受侵程度的判断。本组1例弥漫型肾淋巴瘤在弥漫肿大肾轮廓内可见明显血管影显示并被包埋，结合其他部位淋巴瘤（如肾上腺淋巴瘤）的CT表现特点，作者认为此表现可认为是肾淋巴瘤较特异的表现 。,多发肿块型肾淋巴瘤最为常见，约占50 6O，通常为双侧，也可单侧发病5,病
4、变由血行播散而来，相比较其他类型肾淋巴瘤来说，本型肾脏轮廓尚可保持，出现局限性膨隆较少，但常伴有肾脏体积的增大，病灶边缘呈浸润性，与肾实质分界欠清，多发结节在增强后强化轻微，与增强后的肾实质相比呈相对低密度。,双肾内见多个低强化结节，边界欠清晰，双肾轮廓保持较好，脾脏可见肿大。,单发结节型肾淋巴瘤表现为肾内单发结节，与少血供肾细胞癌类似，增强后为轻度强化，与正常肾实质分界模糊。单发结节型肾淋巴瘤与其他类型肾淋巴瘤相比，增强可更明显，根据有关文献报道8，这也许反映两个重要原因： 这些肿瘤更小，但血供却更丰富，推测这些血供可能来自肾皮质。结节型肾淋巴瘤能观察到相对持续性结节强化。,平扫显示：右肾中
5、上极内侧局部体积增大，并稍膨隆，病灶呈等密度，无明确边界。肾皮髓交界期显示正常肾皮髓分辨较清晰，病灶呈相对低密度，边界不清，内部强化较均匀，无明显假包膜。肾实质期显示病灶仍呈低强化，边界较肾皮髓交界期稍清晰。,弥漫型肾淋巴瘤多为双侧（本组1例为单侧），可仅表现为肾脏弥漫性增大，强化不明显，仍保持肾脏外形。在动脉期内，皮髓质分界不清，分界不清根据报道认为是病人的血肌酐上升所致8，作者认为其机制可能尚与肾淋巴瘤的缺乏假包膜、呈浸润性生长有关，这种分界不清的表现几乎存在于所有肾淋巴瘤病例，即使是单发结节型病灶。,右肾弥漫增大型淋巴瘤：平扫显示右肾体积弥漫增大，内部密度基本均匀，病变无明确边界显示。脾
6、脏肿大。肾皮髓交界期显示正常肾皮髓分辨消失，强化明显减低，弥漫增大之右肾病灶内可见血管影被包埋。,邻近病灶侵犯型肾淋巴瘤由于邻近病灶多具备淋巴瘤的一些特点如肿大淋巴结融合成团、包绕血管、侵犯其他结构及肾脏，并可能有肝脾肿大、多发淋巴结肿大等，因此，诊断相对较为容易。,左肾邻近病灶侵犯型淋巴瘤：肾皮髓交界期 左肾中上极平面显示左侧腰大肌明显肿胀，密度稍低，右肾内侧膨隆，呈结节样低强化，边界欠清晰。肾皮髓交界期显示 （前图稍低层面）左肾中下极平面显示左侧腰大肌病变与左肾内病变融合，左肾中下极明显增大，并稍向前移位，病变仍呈低强化。,经穿刺活检确诊淋巴瘤后，化疗半年复查，左侧腰大肌及左肾基本恢复正常
7、，左肾功能与右侧基本一致。,肾周肿块型肾淋巴瘤可表现为腹膜后病变直接侵犯或包绕肾组织形成肾周脂肪囊内软组织肿块，本组1例为双侧肾上腺淋巴瘤，右侧肾上腺病变累及右侧肾周间隙形成肿块（图5），CT提示双侧肾周间隙内紧密包绕肾脏的肿块应高度怀疑淋巴瘤，肾脏包膜或包膜下弥漫浸润被认为是肾恶性淋巴瘤的特征性表现 。,右肾肾周肿块型淋巴瘤双侧肾上腺淋巴瘤呈轻度强化，下腔静脉受压前移。病变与右肾分界不清，右侧肾周间隙内见稍高密度围绕，右肾上极呈被“填埋”样改变，肾周间隙内充满软组织密度肿块。脾脏肿大。,肾淋巴瘤的鉴别诊断,(1)单发结节型肾淋巴瘤常需与低强化、少血供肾细胞癌如肾乳头状癌鉴别：肾乳头状癌虽然强
8、化也较轻微，但多周边分布，边界清晰锐利，可有假包膜，而弥漫性淋巴瘤累及的主要是髓质，较少在实质，缺乏假包膜，边界欠清晰。肾淋巴瘤一般无肿瘤血栓形成，而肾癌反之。肾淋巴瘤呈弥漫持续性强化，中央无坏死，而肾癌一般中央易出现坏死和囊变。双肾同时发生的肾癌较少见。 肾细胞癌在临床上出现血尿更为常见。,(2)多发肿块型肾淋巴瘤需要与转移瘤、白血病肾浸润、肾的炎性病变相鉴别：肾转移瘤常有原发肿瘤病史，并常合并肝转移、后腹膜淋巴转移等。白血病肾脏浸润CT表现可以完全同双肾淋巴瘤一样, CT表现都是双肾多发结节样浸润,鉴别诊断主要依赖于临床病史及其他检查。肾的炎性病变也可表现多发结节,但病变边界模糊,周边增强
9、明显,肾周筋膜增厚,结合临床病史与化验检查,与肾淋巴瘤鉴别不难。,(3)弥漫型肾淋巴瘤应与炎性疾病如急性肾盂肾炎和黄色肉芽肿性肾盂肾炎鉴别，炎性疾病多具备明显的临床症状，而肾淋巴瘤可出现较特征性的弥漫肿大肾轮廓内可见明显血管影显示并被包埋的征象，并可见肝脾肿大、淋巴结肿大等。,(4)肾周肿块型肾淋巴瘤则应与肾周转移癌、腹膜后纤维化、胰腺炎等鉴别。,(5) 邻近病灶侵犯型肾淋巴瘤需与其他肾脏邻近恶性肿瘤侵犯肾脏鉴别，如后腹膜平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤等，邻近病灶侵犯型肾淋巴瘤为低强化，多具备淋巴瘤的一些特点如肿大淋巴结融合成团、包绕血管、侵犯其他结构及肾脏，并可能有肝脾肿大、远处多发淋巴结肿大等。,小结,肾淋巴瘤具有多种表现形式，其多层螺旋CT表现也有多种类型，但仍具一定特点，熟悉其分型及CT表现有助于在术前做出准确的诊断。,
