1、糖尿病合并症的早期评估及治疗,糖尿病合并症,糖尿病微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病大血管病变糖尿病合并脑血管病变糖尿病合并心血管病变糖尿病合并下肢血管病变糖尿病足,糖尿病慢性并发症危害,高血压 2倍血脂异常 3倍冠心病 4 倍肾功能衰竭 17倍,失明 25倍白内障 26 倍 截肢 15倍,糖尿病眼部病变,前 房,角 膜,瞳 孔,玻 璃 体,内 直 肌,中心静脉,视网膜,脉络膜巩膜,视 神 经,视网膜中央静脉及动脉,视网膜动脉 及静脉,虹膜,晶体,齿状孔,糖尿病导致的眼部受累情况（1）,糖尿病导致的眼部受累情况（2）,糖尿病眼部病变的临床表现（1）,糖尿病眼部病变的临床表
2、现（2）,糖尿病病程，年,任何类型视网膜病变增殖性视网膜病变,视网膜病变发生率,%,与糖尿病类型与病程的关系：,1型糖尿病：病程10年，DR患病率约 50% 病程30年，DR患病率约 90% 2型糖尿病： 资料1 病程1015年，DR患病率 15%20% 病程2025年，DR患病率 80%90% 资料2 病程5年， DR患病率 30%39% 病程5年， DR患病率 50%56% 病程10年，DR患病率 65%90%,与年龄的关系,50岁的糖尿病患者，DR患病率约 10 %,与血糖控制的关系,Scott 观察：严格控制血糖可减轻DR病变；Coston 认为：糖尿病早期诊断，及时治疗，可减少 DR
3、发病率；Reet 随诊131例糖尿病患者1019年： 血糖控制好者， DR 患病率18%； 血糖控制不良者，DR 患病率90%；DCCT结果： 强化降糖治疗组较常规治疗组DR 发生危险减少54%； UKPDS结果：强化降糖治疗使需光凝治疗的 DR减少28%；,与血压 控制的关系糖尿病合并高血压增加DR患病率 ；UKPUS结果：强化降压治疗，DR进展减少17.3%与遗传的关系型糖尿病确诊时，DR检出率为 0.5 %DR发生与血糖、血压控制水平不平衡,糖尿病视网膜病变分期标准(一）,糖尿病视网膜病变分期标准（二）,糖尿病视网膜病变是美国成人（20-74岁）的主要致盲原因，比非糖尿病人群高25倍。糖
4、尿病导致失明的人数每年约为2.4万人。有人估计90%的失明可预防。,糖尿病视网膜病变的危害,引起及加重糖尿病视力丧失的病变,增殖性糖尿病视网膜病变（PDR） - 视网膜有新生血管生长黄斑水肿 - 视网膜血管通透性增加加重视网膜病变的因素 妊娠 青春期、 白内障手术,对视力丧失影响最危险的糖尿病视网膜病变类型有二种,高危PDRCSME（Clinically Significant Macular Edema） 在美国，估计总病例数 PDR：70万 高危PDR：13万 黄斑水肿：50万 CSME：32.5万,糖尿病视网膜病变每年发生分布,PDR：6.3万人高危PDR：2.9万人黄斑水肿：8万人CS
5、ME：5万人,引起视力障碍的机制,黄斑水肿或毛细血管无灌注可损害中心视力；PDR的新生血管和纤维组织收缩使视网膜扭曲，导致部分视网膜脱离，产生严重的，常常是不可逆性的视力下降。新生血管可发生出血，进一步加重视网膜前或玻璃体出血的合并症。,糖尿病视网膜病变的检出,糖尿病视网膜病变常常是无症状的光凝治疗是降低失明有效的方法 定期作散瞳后眼底检查是检出和治疗糖尿病视网膜病变的主要措施,糖尿病患者眼科检查指南,ADA指南2008,成年及青少年T1DM -发病5年后；T2DM - 确诊T1DM &T2DM - 无病变，每年复查1次； - 发生病变， 根据具体情况；糖尿病患者妊娠 - 计划怀孕前或确定妊娠
6、； - 妊娠前3月，密切随诊； - 产后1年；,糖尿病眼病的治疗,综合治疗严格控制血糖控制血压控制血脂抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）专科药物治疗（导升明等，尚在研究中）,需要眼科医师立即处理的情况,各种黄斑水肿严重的非PDR各种PDR,接受激光治疗与血压血糖变化的关系,病情控制需激光治疗的视网膜病变 1% HbA1c 37% 10/5 mm Hg 35%,UKPDS,视网膜病变-总结：,发生率较高，是成人致盲的首要因素血糖控制不良与发生视网膜病变的危险性明显相关我国将糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型，共6期治疗首选强调良好的血糖血压的控制治疗主要通过：1.“氩激光”光致凝固术2.玻璃体切
7、除术,治疗： 控制代谢指标(血糖、血脂) UKPDS研究结果提示：强化降糖治疗可使晶体摘除减少24% 人工晶体置换术：提倡在DR病变不严重前早做； 术前了解视网膜和视神经情况，掌握手术适应症,糖尿病性白内障：多见于30岁、重症型糖尿病 白内障发展快， 平时血糖控制差,老年性白内障：型糖尿病多为此类 受糖尿病影响， 发病年龄较非糖尿病提前10岁,糖尿病与白内障,原发慢性开角性青光眼： 糖尿病患者中发病率 914%； 糖尿病患者对局部注射糖皮质激素产生的高眼压反应高于正常人 糖尿病患者代谢异常对视神经的损害增加其对眼压升高的敏感性,继发闭角性青光眼： 糖尿病患者中发病率 1.8%，非糖尿病人群中发
8、病率 0.36 %， 糖尿病视网膜病变产生的新生血管阻塞房角，引起新生血管性青光眼 急性晶体膨胀、瞳孔强直，引起瞳孔阻滞,治疗：控制各项代谢指标，治疗高血压应用缩小瞳孔药物，注意合并用药禁忌症已丧失视力者，解除疼痛，必要时行眼球摘除或眼内容物剜出术,糖尿病与青光眼,糖尿病颅神经病变对眼的影响,第对颅神经：动眼神经 支配上直肌、内直肌、下斜肌及虹膜睫状肌的收缩运动； 主管眼球向内、向上、向下运动，缩小瞳孔第对颅神经：滑车神经 支配上斜肌 主管眼球向下、向外运动第对颅神经：外展神经 支配外直肌 主管眼球向外运动,颅神经受损时的眼球运动障碍,抗免疫反应： 糖皮质激素：0.5%氢化可松 眼液，点眼 抗
9、炎治疗： 局部、必要时全身应用抗菌素防止虹膜后粘连： 扩瞳 - 阿托品眼液点眼,糖尿病与色素膜炎,感染、免疫反应,缺血、营养不良,易发,糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy),糖尿病肾病的流行病学,T2DM中DN发生率约20%，严重性仅次于心脑血管病;美国1996年资料：在终末期肾功能衰竭(ESRF)患者中 DN占首位，为36.39% *1997年中国DN约占ESRF的5%*，目前这个数字还在升高，一些资料表明已上升至161型DM约有40%死于DN尿毒症,* USRD (美国肾脏数据统计源), 1996* EDTA ( 欧洲肾透析移植学会)， 1997,DN：糖尿病肾病ESRF
10、：终末期肾功能衰竭,1型糖尿病患者发生糖尿病肾病的累积死亡率,*平均生存时间(年),糖尿病肾病患病时间(年),引发糖尿病肾病的危险因素,血糖控制不良 高血压 糖尿病病程 高蛋白摄入 高血压的家族史 血脂异常 心血管疾病的家族史 吸烟,1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。 2型糖尿病被诊断时即有40%伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变。,高血压是糖尿病肾病进展非常危险的因素,血压和HbA1c 对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响,糖尿病肾病
11、发病机制,确切发病机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过蛋白质非酶糖化多元醇旁路激活细胞因子：NO、ET、IL-1、IL-6、TNF、 PDGF、IGF、TGF-血脂代谢异常遗传因素,糖尿病肾病的病理学改变,肾脏肥大(早期肾脏体积增加20%40%)肾小球硬化症(基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积)肾小球的渗出性损害及肾间质纤维化肾小管- 间质损害肾脏血管损害,糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的临床特征,糖尿病
12、肾病的临床分期（1）,I期：GFR增加2540%；肾脏体积增加25%，无临床症状。II期：正常白蛋白尿期- UAE正常(0.5g/day)，为非选择 性， 血压升高。GBM明显增厚；破坏的肾小球增 加(平均36%)；出现糖尿病肾病“三联征”- 大量尿 蛋白、水肿、高血压。V期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进 行性狭窄，更多的肾小球破坏，GFR200 200 正常人尿白蛋白排泄率平均103mg/24hr或72 g /min,糖尿病肾病的治疗,血糖控制 血压控制饮食治疗透析治疗肾脏移植,UKPDS结果:控制血糖,强化治疗组,血糖控制,高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素，应予严格
13、控制，使血糖稳定在良好水平，HbA1c宜控制在7.0%以下。轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈）有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素,胰岛素： 肾功能不全病人需调整胰岛素用量。 (1) 大多数病人肾功能不全时肾小管 遭毁坏， 体内胰岛素降解减少， 胰岛素需减量； (2) 少数肾功能不全病人可能产生胰岛 素抵抗，需加大胰岛素用量。 应密切监测病人血糖变化来调节剂量。,2. 口服降糖药：肾功能不全发生后，口服降糖药体内代谢发生变化，必须调节剂量或停用。 磺脲类药： 主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖，应慎用。格列喹酮其代谢产物仅5%经肾排泄，故轻
14、到中度肾功能不全(血肌酐15 15 1.04 1.21 30,糖尿病神经病变的治疗,已确定的治疗血糖控制及相关危险因素控制;临床研究中发现有用的治疗醛糖还原酶抑制剂;基础脂肪酸;血管扩张药物;研究开发中的药物糖化抑制剂;促进神经修复药物: 如胰岛素样生长因子 (IGF) ，神经生长因子(NGF),药物治疗,1.严格控制血糖，良好地控制血糖是维持有效治疗的基本原则,(1) Pivart随访4000例DM共25年 初诊时 神经病变发病率12% 25年后 神经病变发病率50%（2）DCCT结果：强化胰岛素治疗，降低 DN50%/5年内。（3）UKPDS结果：血糖控制改善震动觉。,2.醛糖还原酶抑制剂
15、（ARI）单用或+抗氧 化剂。中药水飞蓟和槐米中黄酮提取物水飞蓟宾和槲皮素在体外对醛糖还原酶有抑制作用。3. -脂肪酸，是丙酮戊酸脱氢酶复合物辅因子，与脂酰基结合使其转变为硫辛酸，不断提供巯基和氧化调节剂。,药物治疗,4.-亚麻酸，必需氨基酸是重要的神经元膜 磷脂的成分，也是PGE形成的底物，可保持 神经血供。5.氨基胍：抑制AGE，STZ-DM大鼠中改善 NCV，人类因毒性终止试验。6. 静脉用人丙种球蛋白。,药物治疗,7. 神经生长因子（NGF）： NGF3-5g/kg每周三次，可预防神经病变。8. 钙拮抗剂；9. 前列腺素E1；10.维生素B族：甲基维生素B12临床观察显示， 该药可改善
16、DM患者神经病变的 症状，并增加神经传导速度。,药物治疗,神经病变疼痛的药物治疗,糖尿病自主神经病变的对症处理,胃轻瘫改善血糖控制；胃肠道动力药静脉或胃肠外给药；通过消化道造瘘术，实施空肠喂饲； 胃底部放置电极；,糖尿病自主神经病变的对症处理,异常出汗：目前没有有效方法，(讨论)糖尿病神经性膀胱：使用尿道插管或压力装置，协助排空膀胱。也可使用胆碱酯酶抑制剂。体位性低血压：睡眠时，抬高头部。药物可使 用氟氢可的松及肾上腺素受体阻滞剂。,糖尿病心血管病变,糖尿病心血管病变概况,脑血管病,冠心病,周围血管病,小（微）血管病变,大（中）血管病变,弱特异性强,（一般管腔直径500微米）（动脉粥样硬化为主
17、）,视网膜病变,肾病变,神经病变,糖尿病心血管病变流行概况,5209例随访20年（Framingham study）,男性,女性,主要心血管疾病平均每千人年发病人数,糖尿病心血管病变流行概况,视网膜病变 36% 糖尿病肾病 15% 神经病变约 30% 心血管病变 46% 外周血管病 23% 血脂紊乱 62% 高血压 36% (Lancet.1998;43),2型糖尿病初诊时合并,不稳定心绞痛 33% 急性心肌梗死 33% 脑血管意外者 34% 支架内再狭窄 46% 普查高血压病 36% 冠脉造影阳性 20% 睡眠呼吸暂停 10%,下列情况时合并DM/IGT,(国内会议资料荟萃),心脏疾病恶性肿
18、瘤脑血管病慢性呼吸系统疾病意外糖尿病流感和肺炎老年痴呆肾病败血症Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85,US2000年死亡原因排序,糖尿病心血管病变流行概况,糖尿病主要死亡原因,肾病 12.8% 冠心病 12.3% 脑血管病变 16.4%日本.坂本.9734例 肾病 7.0% 冠心病 54.5% 脑血管病 11.3% Joslin Clinic 4290例N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92,糖尿病心血管病变流行概况,糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3； 糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍；
19、糖尿病患者CABG、PTCA 5年死亡率19%、35%； 糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍；,糖尿病患者心血管病变预后差,（Haffner SM et al .Engl J Med .1998）,糖尿病心血管病变危险因素,LDL水平增高,高血压,年龄,吸烟,蛋白糖基化,氧化应激,PKC活性增强,高凝状态,遗传易感性强,一般人群AS高危因素,脂质三联征,高INS血症,糖尿病,糖尿病,微量白蛋白尿,餐后代谢紊乱,男性,动脉粥样硬化的病理机制,内皮细胞损伤,胶原糖基化LDL、RTL高血压氧化应激吸烟感染,血小板聚集及粘附,AS形成,巨嗜细胞吞噬脂质血管平滑肌细胞移动局部血栓形成纤维斑块、钙化,
20、高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应炎症因子：CRP、SAA细胞因子：IL、TNF 、 VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各种血管因子、前列腺素,炎症反应与增殖,白细胞血小板平滑肌胰岛素内皮C,糖尿病心血管病变临床特点,糖尿病性冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛； 无痛性心肌梗死、非Q波性心梗； 造影多支病变、介入治疗预后差； 男女性别差异缩小；心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差 （心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）,糖尿病性心脏病,糖尿病心血管病变临床特点,人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出； 性别差异：
21、糖尿病女性脑血管病相对增多；病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出；预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆；,糖尿病性脑血管病,人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出* ；性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性；不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础； 颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状； 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险； 肾动脉病变加速糖尿病肾病进展；预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多,糖尿病性周围动脉病变,糖尿病心血管病变临床特点,*619例2型糖尿病随访13年里弗金斯糖尿病学(第5版),原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可
22、早于糖尿病10年左右肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差,糖尿病与高血压,糖尿病心血管病变临床特点,糖尿病心血管病变的防治,A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综合治疗,糖尿病的
23、综合治疗,糖尿病心血管病变的防治,综合治疗的益处（循证医学资料）,糖尿病心血管病变的防治,生活方式干预,纠正不良生活习惯 保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安,糖尿病心血管病变的防治,降糖治疗要点,纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c） 降糖治疗是否利于纠正胰岛素抵抗（stage、weight） 降糖治疗是否利于纠正多重危险因素（DBI、TZD） 降糖治疗是否加速心血管疾病进展（hypo、SU、INS） 短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除 合并心血管事件初期持续小剂量胰岛素静脉点滴治疗 注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在
24、,糖尿病心血管病变的防治,调脂治疗要点,关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C） 强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG） 血脂变化一般规律（TG与体重摄食血糖更密切） 兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合） 危险水平血脂水平（干预极高危人群的“正常血脂”）,LDL2.6mmol/LHDL1.0mmol/LTG 1.5mmol/LTC 4.6mmol/L,靶目标,冠心病,等危症,未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险,调脂治疗目标,调脂药物选择,血脂谱分析LDL2.6 TG1.7 HDL1.0,LDL ,TG HDL,混
25、合,丙丁酚 树脂 他汀 贝特 烟酸,生活方式干预,糖尿病心血管病变的防治,高血压筛查与诊断就诊时血压测定；SP130mmHg或DP 80mmHg者，需在另一天重复测定；自测血压与动态血压检测糖尿病患者血压控制： SP 130130mmHg或DP 8090mmHg 生活方式干预3月；SP 140mmHg或DP 90mmHg 生活方式药物治疗,糖尿病心血管病变的防治,降压治疗要点,强调24小时平稳控制血压 首选ACEI类/ARB类降压药 提倡小剂量联合降压治疗 预防与改善体位性低血压 单纯收缩压高的可干预性,高血压和糖尿病执行工作组：（2000）（the Hypertension and Diab
26、etes Executive Working Group） 最新推荐的血压控制目标： 130/80mmHgAmerican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,降压达标治疗建议措施,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,血压超过目标15/10mmHgScr1.8mg/dl,血压超过目标15/10mmHgScr1.8mg/dl,ACEI/噻嗪类利尿剂,ACEI袢利尿剂,仍未达标（130/80mmHg）,+长效CCB（中小剂量）,仍未达标（130/80mmHg）,基础脉率84次分,基础脉率84次分,+其它CCB类药物,
