1、2015年DAS成人未预料的困难气管插管管理指南,2015DAS成人未预料困难气管插管管理流程,宣布气管插管失败,宣布SAD通气失败,宣布CICO,呼气末CO2证实插管成功,停下来，想一想权衡利弊，分析进退1. 唤醒病人2.经SAD气管插管3.使用SAD继续手术4.气管切开或环甲膜切开,唤醒病人,若遭遇困难及时求助,术后监护与随访制定紧急气道处理计划监测并发症完成困难气道警示表亲自与病人沟通并记录向全科医生和当地数据库递交书面报告,环甲膜切开用刀不用针,反复强调优先氧合,强调人员和加强训练的重要性等,涵括了全麻常规诱导和快速顺序诱导中遇到的未预料困难气管插管问题,术前评估和计划,气道管理潜在问
2、题在术前都得到确认时是最安全的；术前气道评估应该常规进行，来确认可能导致面罩通气困难、SAD置入、气管插管或颈前紧急气道的因素； 误吸风险的评估是气道管理计划中一个关键组成部分。 术前应采取数个步骤来减少胃内容物的体积和PH值，如禁食和用药； 可以考虑在有严重胃排空延迟或者小肠梗阻的病人，通过鼻胃管机械吸引来减少残余胃容量。,快速顺序诱导,放置有套囊的气管导管是预防误吸的最佳保护方案；琥珀胆碱是可选择的传统的肌松药； 罗库溴铵1.2mg/kg，起效速度和插管条件与琥珀胆碱相差无几，可用舒更葡糖（sugammadex）（正确剂量16mg/kg）快速拮抗罗库溴铵的作用。按压环状软骨被用在意识丧失到
3、置入带套囊气管导管期间，来保护气道免于污染，是快速顺序诱导的标准组成。 如果在快速顺序诱导期间，喉镜最初尝试困难，环状软骨压迫应该释放。但是这应该在喉镜暴露、吸引器到位时进行；发生反流时，环状软骨压迫应该立即再次执行。,PlanA关键点,首要任务是保证氧合；强调体位的重要性，尤其是头高位和斜坡位的突出优势；建议所有病人常规预充氧；对高风险病人，建议窒息氧合技术；强调肌松药的使用；认可可视喉镜在困难气管插管中的使用；所有麻醉医生均应熟练掌握可视喉镜；建议喉镜插管次数不超过3次（3+1）；气管插管困难时避免环状软骨按压,体位,最大化喉镜暴露和气管插管成功的机会。在大多数病人，应用直视喉镜的最佳体位
4、是在寰枕关节颈部屈曲、头部伸展的经典嗅花位。在肥胖病人，应该常规使用斜坡位来确保外耳道和胸骨上切迹的水平对齐，这可改善直视喉镜视野。也改善了气道开放和呼吸参数、在呼吸暂停时易化被动氧合。,预给氧及呼吸暂停技术来保证氧合,所有病人在全麻诱导前都应该预给氧。呼吸系统内合适流速的、100%纯氧可达到去氮，维持有效面罩密封直到呼末氧气比例达到0.87-0.9。预给氧增加氧储备、推迟缺氧出现，为喉镜暴露、气管插管、以及万一插管失败时气道救援争取更多的时间。 在健康成年人，呼吸室内空气时呼吸暂停到去氧合的时间（定义为：呼吸暂停出现到外周血氧氧合度降低到小于等于90%的时间间隔）被限制到1-2分钟，但是通过
5、预给氧可延长到8分钟。20-25度头高位预给氧、持续正压通气已表明可延迟肥胖病人缺氧的出现。呼吸暂停期间，呼吸暂停到去氧合的时间也能通过正压通气得到延长。,预给氧及呼吸暂停技术来保证氧合,鼻腔给氧被证实可以延长肥胖病人和困难气道病人的呼吸暂停时间。通过特定鼻导管的、经鼻湿化高流量氧气（高达70L/min）已被证实可以延长肥胖病人和困难气道病人的呼吸暂停时间，尽管它作为预给氧方法的有效性还没有得到全面评估。呼吸暂停的预给氧是近来一个研究点，需要进一步证据。除去标准预给氧和面罩通气外，在高风险病人，推荐鼻导管给氧。,诱导药物选择,丙泊酚，最常用的诱导药物，抑制喉反射、比其他药物提供气道管理的更好条
6、件。强调了在反复气管插管尝试期间，确保病人有合适的麻醉深度很重要。,神经肌肉阻滞,如果插管困难，在没有完全神经肌肉阻滞时，进一步尝试不应该继续。 神经肌肉阻滞消除喉反射、增加胸廓顺应性、易化面罩通气。气道管理时遇到任何困难，都应该确保完全神经肌肉阻滞。罗库溴铵起效迅速，能被舒更葡糖立即拮抗，尽管过敏的机率可能比其他非去极化肌松药更高。,面罩通气,100%氧气面罩通气在麻醉诱导后应该尽快开始。如果遇到困难，应该最优化气道体位、尝试比如压额或抬颌在内的气道策略。应该考虑口咽或者鼻咽通气道，应该使用四手手法（双人或者压控机械通气）。嗅花位增加咽部空间、改进面罩通气。麻醉不足或者肌松不足使面罩通气更加
7、困难。,喉镜选择,与方便的直视喉镜相比，可视喉镜提供了更好的视野、现在是一些麻醉医生的首选或者默认设备。软性纤支镜或者可视探针，可以作为熟练掌握的医生的选择。,气管导管选择,较小型号的气管导管更容易插进去，因为在导管进入声门口时能保持喉入口的较好视野。较小型号的气管导管引起气道损伤的几率也较小。,喉镜暴露,每次尝试都应该在最佳条件下进行，因为反复尝试喉镜和气道设备与预后差以及发展成CICO状态相关。 如果插管困难，重复相同操作基本没有意义，除非做出一些改变来提高成功几率。这可能包括病人体位、插管设备或者镜片、附属设备如引导物或者探条、神经肌肉阻滞深度、以及人员。喉镜暴露次数应该限制在3次。第四
8、次尝试仅适用于更加有经验的麻醉医师。,喉外操作,喉外操作主要指，麻醉医师的右手或者麻醉助手后、上、右方压迫环状软骨，可能改善喉镜视野。,气管插管的确认,一旦气管插管完成，必须确认导管正确置入到气管中。包括直视确认导管在声门口中、双侧胸廓起伏、听诊、二氧化碳图。持续呼末二氧化碳波形、合适的吸入和呼末CO2数值是确认肺通气的金标准。二氧化碳图应该在每一个需要麻醉的地方可用。呼末CO2缺失提示肺通气失败，这可能是因为插入到食管中或者完全气道梗阻（很少见的完全支气管痉挛）。在这种情况下，最安全的是假定插到了食管中。可视喉镜检查、用纤支镜检查或者超声被用于确认导管准确到位。,PlanB关键点,气管插管失
9、败后需及时宣布；强调经SAD氧合的重要性；建议使用二代SAD；建议SAD置入次数不超过3次；快速顺序诱导时，移除环状软骨按压以便SAD置入；不建议经SAD盲探气管插管,重点在于使用SAD维持氧合。 成功放入SAD可为以下这些创造机会：停下来思考是否唤醒病人、进一步尝试插管、不用气管插管来继续麻醉，或者较少见的是直接进行气管切开或者环甲膜切开。,声门上气道设备选择和置入,使用哪一种SAD来救援的决定应该在麻醉诱导前做出，这个决定应该由临床情况、设备可用性和操作者经验决定。建议所有医院备有、随时可用于常规使用和气道救援。所有麻醉医师都应该接受SAD的应用培训、并且随时可用。,环状软骨压迫和声门上气
10、道设备置入,环状软骨按压降低喉下空间，阻碍第一代和第二代SAD的置入和到位。如果喉镜暴露困难，在PlanA进行时就已经将环状软骨按压松开，如果没有反流、在SAD置入期间应该依然松开。,第二代声门上气道设备,SAD对于气道救援的理想特点包括：第一时间可靠置入，高密封压力，分离胃肠道和呼吸道，可兼容纤支镜引导气管插管。这些特点结合在不同的设备中。只有Proseal、Sepreme、i-gel三种喉罩有大规模纵向研究支持使用。,限制置入尝试的次数,反复尝试插入SAD增加气道损伤的可能性，并且可能延误接受失败、转向维持氧合的替代技术。成功置入最可能出现在首次尝试。在一次顺序尝试中，应用PLMA初次尝试
11、置入成功率是84.5%，第四次降低到36%。建议最多尝试三次SAD置入；两次使用推荐的二代设备、另一次使用替代的。尝试包括更换SAD型号。即使声门上气道也能够失败。如果三次尝试后依然没有有效氧合，应该实施PlanC。,引导下声门上气道设备置入,探针辅助的PLMA置入可提高第一次置入率。尽管益处明显，探针和胃管引导的二代设备置入并不能保证成功。这个技术要求经验，它可能造成创伤，而且它并没有列入现有的PLMA说明指南。,成功的声门上气道设备置入和有效氧合建立：停下来想一想,应该使用临床检查和二氧化碳图来确认通气。如果通过SAD建立了有效氧合，建议团队停下来、利用这个机会回顾行动的最适合方案。有四个
12、选择可考虑：（1）唤醒病人；（2）使用纤支镜通过SAD尝试插管；（3）使用声门上气道设备继续手术；（4)（很少见）进行气管切开或者环甲膜切开。潜在的原则是在最小化误吸的同时维持氧合。,唤醒病人,如果手术不紧急，最安全的选择是唤醒病人，这该是首先要考虑的。需要神经肌肉阻滞的完全拮抗。如果使用了罗库溴胺或者维库溴胺，舒更葡糖是合适的拮抗药物。如果使用了其他的非去极化神经肌肉阻滞药物，那么需要维持麻醉直到肌松合适拮抗。手术可以被推迟，或者在清醒插管后或者局麻下继续。如果唤醒病人不合适（比如，在重症监护病房、在急救中心，或者挽救生命的手术必须即刻进行），可以考虑剩下的选择。,通过声门上气道设备插管,仅
13、仅在以下情况合适：临床情况稳定、通过SAD可做到氧合、麻醉医师训练过这种技术。限制气道干预的次数是安全气道管理的核心原则；通过SAD反复尝试插管是不合适的。,使用声门上气道设备进行手术,进行气管切开或者环甲膜切开,这应被看做一个高风险选择、用于特殊的或者危及生命的情况，应该有高年资临床医生的加入。 气道可能早已在数次不成功的插管尝试中受到创伤，可能在手术过程中会恶化 ，原因有设备移位、反流、气道水肿或手术因素。气管插管已经失败了的情况下，救援选择有限。尽管插管失败后唤醒病人在大多数条件下对他们最有利，对于麻醉医师，这是个困难的决定，尤其是在危急情况下。,在很少数情况下，即便是通过SAD通气可行
14、时，为保护气道进行气管切开或者环甲膜切开是合适的。,PlanC关键点,SAD通气失败需及时宣布；尝试经面罩通气；如果面罩通气失败，保证充分肌松；如果面罩通气可行，维持氧合并唤醒病人；宣布CICO并启动PlanD;继续尝试经面罩、SAD和鼻导管通气氧合,CICO：无法插管、无法氧合,如果面罩通气能带来足够氧合，在所有情况下除了特殊情况时，病人应该被唤醒，这要求神经肌肉阻滞的完全拮抗。如果面罩通气不能维持氧合，在致命的窒息出现前确保充分肌松，提供了挽救气道以免发展成PlanD的最后机会。在CICO状态下，使用舒更葡糖拮抗神经肌肉阻滞，但是不能保证确定的、可控的上气道。残余的麻醉、创伤、水肿，或者之
15、前存在的上呼吸道病变可能都会导致气道梗阻。,PlanD关键点,需要宣布CICO状态并进入颈前紧急气道流程；选择传统的手术刀技术开展标准化培训；经环甲膜置入带套囊的粗导管可以连接一般的通气设备，可达到正常的分钟通气量；经管径较细的导管行高压通气可造成严重并发症；所有麻醉医生均应培训如何建立外科气道；应定期培训以确保熟练程度,第一步：环甲膜识别 Levitan“喉部手指摇动法” 用非优势手如下实施：识别舌骨和甲状软骨间的膜，在拇指和中指之间稳定喉部，延颈部下移、用食指触摸环甲膜。,A确认：确认环甲膜B切口：刀刃朝向操作者，环甲膜做横切口C旋转：旋转刀片使刀刃朝向尾侧D探条：切开环甲膜，探条贴刀片下
16、缘滑入气管E导管：气管导管顺探条导入气管,环甲膜不能触摸到：手术刀-手指-探条技术 1麻醉助手继续通过上呼吸道尝试救援供氧2.实施喉部手指摇动法来确认喉部解剖3.如果超声设备立即可用、已经开机，可能有助于识别中线和主要血管4.用左手压紧皮肤5.沿中线做一个8-10cm的垂直皮肤切口，从尾端到头端6.使用双手手指钝性分离来游离组织，用左手确定和稳定喉部7如上进行手术刀技术,超声的作用,在术前评估中尝试确定气管和环甲膜是个好的实践。如果通过检查和触摸不能实现，通常可通过超声做到。超声在急症环境下作用受限。如果立即可用、已打开，它可能有助于确认主要标志物，但是不应该耽误气道建立。使用超声评估气道是麻醉医生的宝贵技能，建议培训它的使用。,Thank You,
