1、脑出血,高血压个案查房,主讲人：沈倩倩,主要内容,概念及病因,01,发病机制及临床表现,02,病情介绍,03,健康教育,05,护理诊断及护理诊断,04,概念,脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。,病因,(1) 高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数是动脉硬化并存情况下发生。(2)颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂。(3)脑静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血(4) 其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶
2、栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。(5)此外 ，有人认为脑内静脉循环障碍和静脉破裂也与脑出血的发病有关。,糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少,脑动脉硬化、高血压,血压骤升,薄弱的脑动脉破裂,脑血肿,颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死,用力、情绪激动时,脑出血的最主要病因,危险因素,发病机制,脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪激动等外加因素使血压进一步骤升所致。高血压脑内动脉硬化微动脉瘤破裂出血（血压剧烈波动）血压进一步升高血管痉挛坏死、破裂（缺血缺氧）高血压性脑出血的发病部位以基底节区多见，主要是供应此区的豆纹动脉从大脑动脉直角出发，在
3、原有病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂。,脑出血发病机制：,高血压,脑血管病变,用力,情绪激动,血压升高,血管破裂,临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。,临床表现,不同出血部位的临床表现,基底节区出血脑桥出血小脑出血脑室出血脑叶出血,基底节区（内囊）出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,临床表现,基底节区（内囊）出
4、血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,临床表现,脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。,临床表现,小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。,临床表现,脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳
5、孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,临床表现,脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,临床表现,病例介绍,患者陈素华，女，52岁，因“突发头痛头晕伴右侧肢体麻木无力2小时”于2016-10-23号入我科治疗，急诊行头颅CT检查见“1.左侧顶叶急性脑出血2.双侧脑室周围腔梗缺血灶”。入院后初步诊断: 1.左侧顶叶脑出血 2.双侧脑室梗塞 3.高血压级（很高危）,病例介绍,现病史：患者2小时前于家中打牌时突感头痛头晕右下肢麻木无力，不能起立行走，家人
6、发现后，急送我院就诊，入院神清，精神差，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm,对光反射灵敏，无恶心呕吐症状，无面色苍白及寒颤，GCS评分15分，对答正确，头颅无畸形，右下肢感觉运动障碍，活动受限，肌力约I级，右上肢活动稍受限，肌力约III级，左侧上下肢肌力为五级，活动正常。,病历介绍,患者无药物及食物过敏史，否认肝炎、结核、疟疾病史，心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、无手术、外伤、输血史。无吸毒史，无吸烟、饮酒史 体温：36.7 脉搏：80次/分 呼吸：19次/分 血压：185/110mmHg B评分45分，DVT评分2分。,辅助检查,1. 2016-10-25头颅CT示：1.左侧顶叶急性脑出血
7、2.双侧脑室周围腔梗缺血灶。2.2016-11-07头颅CT示：1.左侧顶叶脑出血（吸收期）2.双侧基底节区.胼底体多发腔梗，缺血灶。,诊疗计划,1.神经外科护理常规，予特级护理，禁食，测血压q1H。2.治疗方案：降低颅内压：复方甘露醇150mlq12h快速静滴。护胃：奥美拉唑60mg静脉滴注qd；护脑：脑蛋白60mg静脉滴注qd、吡拉西坦100ml静脉滴，3.积极完善相关辅助检查，严密观察患者生命体征变化，根据病情及时复查头颅CT，以防颅内继发出血可能。4.给予患者家属病情沟通，告知其可能发生的并发症。,10-25P1有再出血的可能：与高血压及外界刺激有关,目标：患者住院期间无颅内再出血现象
8、。措施：1.密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化（血压），如有异常，及时通知医生处理。 2.遵医嘱给予患者按时服用降压药，保持血压平稳。 3.遵医嘱给予患者降低颅内压药物应用，并观察药物疗效 4.保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，护理操作集中进行，减少不良刺激。评价:11-07复查头颅CT示 左侧顶叶脑出血（吸收期）,10-25p2：生命体征改变(血压升高)与脑出血颅内压增高有关,目标：患者血压降至未出血前水平措施：1.严密观察患者病情变化，按时巡视病房，观察患者头痛有无加重，血压有无升高，并及时记录。2.指导患者绝对卧床休息，头部不可剧烈晃动。3.指导患者进食粗纤维，清淡易消化饮食，避免
9、刺激性食物，保持大便通畅，避免用力排便，必要时使用缓泻剂或开塞露。4.遵医嘱使用复方甘露醇及硝苯地平缓释片，观察用药后反应。,5.保持病室环境安静舒适，给予患者提供良好的休息环境，保证睡眠。6.指导患者保持稳定的情绪，避免情绪剧烈波动。评价：10-25、10-30、11-07患者血压在正常范围。,10-25p3有肢体活动障碍 与脑出血致右侧肢体肌力减弱有关,目标：患者患肢肌力逐渐增强措施:1.准确评估患者患肢的活动能力。2.将患者置于功能位，并教会患者家属帮助患者进行锻炼的方法，并及时协助和督促患者进行功能锻炼，按摩应以轻柔缓慢的手法进行。3.鼓励患者进行积极锻炼患肢。4.鼓励患者进行生活自理
10、活动，以适应回归家庭和社会的需要。评价：10-28、10-31、11-07患者四肢肌力正常，为五级，并能够做好生活护理,10-25p4自理能力缺陷-与脑出血致右侧肢体肌力减弱有关,目标：患者住院期间生活所需得到满足措施：1.按时巡视病房，及时发现患者日常所需，并给予帮助，鼓励患者表达需要。2.将患者经常使用的物品放在易拿取的地方，以便患者随时取用。3.床头铃放在患者的手边，听到铃声及时到患者床旁。4.恢复期鼓励患者独立完成生活自理需要，以增进患者自我照顾的能力和信心，提高生存质量。5.患者卧床休息期间，保持床单位清洁平整，协助患者床上大小便，做好便后护理。评价：10-29、11-05患者住院期
11、间生活所需得到满足。B评分为100分,10-25p5知识缺乏：缺乏疾病的相关知识及用药知识,目标：患者及家属了解疾病的相关知识措施：1.向患者及家属讲解疾病的发生原因，治疗要点及配合。2.向患者及家属讲解药物的作用及用法，密切观察用药后的反应。3.向患者讲解绝对卧床休息的重要性，并取得患者的配合。4.指导患者在床上进行肢体的主动与被动锻炼的重要性，预防下肢静脉血栓及关节僵硬。5.向患者及家属讲解饮食的注意要点及保持大便通畅的必要性。,.,6.告知患者及家属避免情绪激动，保持良好，乐观的情绪，养成良好的生活习惯。评价：10-26、10-30、11-05患者及家属了解疾病的相关知识及预防疾病的病因
12、。,10-25p5预感性悲哀 与患者突然发病担心疾病预后有关,目标：患者以积极乐观的态度面对疾病措施：1.对患者表示理解，态度温和，尊重患者，与患者沟通时语言积极向上，给予患者信心。2.按时巡视患者，及时为患者解决日常生活所需，鼓励患者做一些力所能及的事情，增强患者的自信心。3.指导患者家属以积极乐观的态度与患者沟通，表达对患者的关心和爱护。4.向患者介绍成功的病例，增强其战胜疾病的信心，对待患者态度认真仔细，建立良好的护患关系，增加信心。评价：10-25、10-30、11-06患者能够积极的面对疾病。,10-25p6睡眠型态紊乱 与焦虑，环境改变有关,目标：患者睡眠质量得到提高措施：1.给予
13、患者提供良好的休息环境，保持病室安静，舒适，2.护理操作集中进行，减少不良刺激。3.做好睡前宣教，睡前不宜喝浓茶，宜喝热牛奶，听轻音乐，保持情绪稳定，使大脑放松，促进睡眠。4.嘱其患者白天减少睡眠时间，患者家属多与患者沟通，护士倾听患者的需求，满足其合理的要求。5.必要时遵医嘱给予患者镇静催眠药物应用。评价：患者夜间睡眠质量得到提高,10-25p7有营养失调和便秘的可能：与长期卧床及饮食形态改变有关,目标：患者营养状况好，无便秘措施:1.应合理给予膳食，选择易消化吸收，营养丰富的食物.2.应少食多餐，根据患者的营养情况进行选择食物，合理的营养对脑组织的恢复有着重要意义。3.患者卧床期间，进食少
14、，肠蠕动减弱，大便干燥，遵医嘱使用缓泻剂口服，以增加肠蠕动，必要时遵医嘱使用开塞露，防止因排便引起负压增高，进而颅内压增高引起再次出血。评价：10-27、10-31、11-06患者住院期间营养状况良好，偶有便秘。,10-25p7潜在并发症：癫痫,目标：住院期未发生癫痫措施：1.遵医嘱给予患者丙戊酸钠口服。2.遵医嘱给予患者苯妥英钠q12h肌注。3.防止患者突然发作时坠床，保持床档一直竖起。4.患者24h有专人陪护。5.密切观察患者的神志，发现患者烦躁不安，及时汇报医生，进行处理。评价：患者住院期间未发生癫痫,10-25P8有下肢深静脉血栓形成的危险- 与长期卧床有感,目标：患者无下肢静脉血栓形
15、成措施：1.密切观察患者下肢皮肤温度，色泽，如出现皮温升高，肢体肿胀疼痛，应立即通知医生，禁止按摩。2.指导患者在床上进行四肢的主动与被动运动3.指导患者进食清淡易消化饮食，避免油炸，油腻等高脂肪食物。4.避免下肢静脉输液，避免静脉输注刺激性药物，避免反复穿刺同一部位静脉。评价：10-28、10-31、11-06患者无下肢静脉血栓形成.,健康教育,1.避免情绪激 ，心情舒畅。2.饮食清淡，多吃含水分，含纤维素的食物，多食蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物。3.养成良好的生活习惯，定时排便，切记大便用力过度。4.避免重体力劳动，注意劳逸结合。5.定时监测血压，按时服用降压药物，复查病情如有不适，及时就医。,
