1、急性腹部损伤护理查房,普外二科,概述,发病率：平时0.5%2%；战时2%8%多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达1020%。绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗 。趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。,分类（根据体表有无伤口）,闭合伤有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义 开放伤放伤腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等医源性损伤如内窥镜检查,分类（根据损伤的深度）,一、单纯腹壁损伤二、腹内脏器损伤 实质性脏器损伤：肝、脾、肾、胰位置固定，组织结构脆弱，血供丰富易破裂并引起内出血。 空腔脏器损伤：小肠、
2、胃、结肠、膀胱、直肠在充盈状态下损伤易发生破裂并引起腹膜炎。,汇报病历,20床，李天新，男，40岁，因外伤导致腹部疼痛不适2小时来院就诊，门诊以脾破裂，消化道穿孔于2014.08.02.10:30收入院，查体：患者神志清，T36.5摄氏度，P90次/分，R22次/分，BP100/60mmHg,腹肌紧张，压痛、反跳痛，完善相关检查，定于10:50在全麻下行剖腹探查术，术中诊断为脾破裂、十二指肠穿孔，行脾切除术、十二指肠修补术，于15:00返回病房，持续胃肠减压通畅，引出淡黄色液，腹腔引流管引流通畅，引出淡红色液，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，敷料干燥，腹带包扎整齐，给予抗炎、补液、止血等对症支持
3、药物治疗，现患者已拆线出院。,临床表现,一、单纯腹壁损伤1、局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑；2、全身症状轻，一般情况好；3、实验室检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常发现。,临床表现,2腹腔内脏器损伤 出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。早期出现休克。持续性腹痛进行性加重。有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。有气腹表现或移动性浊音。有呕血，便血或血尿等。直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。 （1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤 （2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤,临 床 表 现,1、实质性脏器损伤 主要表现为腹腔内或腹膜后出血，病人面色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降，甚至休克。腹痛腹
4、膜刺激征比较轻，但肝，胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛腹膜刺激征。出血量较多时可有腹胀和移动性浊音。2、空腔脏器损伤 主要表现为急性腹膜炎，病人出现持续型剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失；稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生感染性休克。,实验室与其他检查,一、实验室检查 1、实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。 2、空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升 3、胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、 尿淀粉酶值多有升高。4、泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。,实验室与其他检查,二、X线检查
5、 腹部平片可见膈下游离气体提示胃肠道破裂， B超、CT和MRI 可用于诊断实质脏器损伤。,实验室与其他检查,三腹腔穿刺和腹腔灌洗 腹腔穿刺是简便、快捷、安全及诊断率较高的辅助诊断措施，阳性率可达90左右。通过观察穿刺抽出液的性状，如血液，胆汁，胃肠内容物，尿液等，并收集标本做细胞计数，细菌涂片及培养，必要时测定淀粉酶来分析受损脏器的情况。对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阳性者，应继续严密观察，必要时可重复腹腔穿刺或改行腹腔灌洗术。,救治顺序和原则：,首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）实质脏器损伤空腔脏器损伤；对实质脏器损伤、失血性休克应在抗休克的同时进行手术；在感染
6、、空腔脏器的损伤应最好在休克纠正以后再进行手术。,治疗,（一）紧急治疗1.对威胁生命的合并伤，应优先给予治疗。2.清除呼吸道受压异物与阻塞，以保持呼吸道通畅。3.建立静脉通道，快速输入平衡液或者低分子右旋糖酐，同时作好输血准备。4、休克卧位5.留置胃管及导尿管。6.根据患者全身状况进行必要的辅助检查。,治疗,（二）非手术治疗1.适应症：（1）一时不能确定有无内脏损伤者。在进行非手术 治疗的同时，应严密观察伤情变化，并根据这些变化不断综合分析，以便尽早作出诊断，及时抓住手术治疗的时机。（2）诊断已明确为轻度的单纯实质性器官挫伤，生命 体征稳定或仅轻度变化。,治 疗,2. 观察要点：密切观察呼吸、
7、脉率和血压，注意腹部体征及化验检查结果，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。注意事项 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。,治疗,3.治疗措施：输血补液，防治休克；严重者，边抗休克， 边手术应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时 应行胃肠减压开放性创伤或大肠伤，注射TAT诊断不明确者，边急救，边进一步检查营养支持,手术治疗,适应征：已确定腹腔内脏器破裂者对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术,剖腹探查
8、指征：,（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩 大者；（2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升者；（4）膈下有游离气体；（5）红细胞计数进行性下降；（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物（8）胃肠出血不易控制者 ；,术 前 护 理,1.绝对卧床,若血压平稳,应取半卧位,避免随便搬动病人,观察期间不宜用镇痛剂,诊断未明确前,禁止灌肠。2.生命体征的变化,每15-30分钟测量一次血压、脉搏呼吸并作前后对比,及时发现病情变化。,术 前 护 理,3.休克表现时,腹外伤中失血
9、性休克最常见,我们通过观察病人的意识、皮肤、粘膜、肢体温度,脉搏、心音、血压、末梢循环、尿量,来判断休克存在与否及轻重程度,对休克病人立即开辟双通道或静脉切开插管抗休克治疗。在创伤早期,应以平衡液为主,15-30分钟内,输人1000-2000ML平衡液,迅速扩容。,术 前 护 理,4.腹部情况,注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变。如疑有腹腔内出血,应每小时复查红细胞、血红蛋白及细胞压积,以判断腹腔内是否有继续出血。5.严格进行呼吸道观察及护理,对合并有脑外伤的病人其呼吸功能受损严重,保持呼吸道通畅尤为重要。6.积极做好术前准备,术 前 准 备：,建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管监
10、测中心静脉压，对输液量和速度有重要的指导价值合理补充有效血容量，如有休克，应快速输入平衡液，会使大多数病人情况好转后手术而增加手术安全,护理问题,1.疼痛 与手术创伤有关2.清理呼吸道低效 与切口疼痛有关3.部分自理能力受限 与术后限制卧床及置管有关4.活动无耐力 与手术创伤有关5.营养失调 低于机体需要量 与术后禁食，手术创伤组织修复需要量增加有关。 6.焦虑 与意外创伤所致的疼痛，担心预后有关,疼痛：与手术创伤有关,护理措施：1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。3.若患者使用镇痛泵，应定时观
11、察镇痛泵的运行效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。,清理呼吸道低效：与切口疼痛有关,护理措施：1.鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。3.必要时，遵医嘱给予雾化吸入。4.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。,部分自理受限(与术后限制卧床及置管有关),护理措施：评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。根据病人情况，至少每2小时鼓励协助翻身1次。各种操作轻柔，有便意时提供便器。翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。,活动无耐力：与手术创伤有关,护理措施：1.加强生活护理2.根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室内活动。3.给予营养支持,营养失调
12、：低于机体需要量,护理措施：1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。2.待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给 予低脂、高热量的食物，少食多餐。3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人 的营养状况。,焦 虑,护理措施：1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。 2. 帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。 3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾病的信心。,潜在并发症：出 血,1、原因：术中止血不完善、创面渗血未彻底控制、术后结扎线松脱、原痉挛的小血管舒张、凝血机制障碍等。2、处理：出血量根据伤口敷料渗血
13、多少、引流管内引出血液量及全身情况分析：少量出血：仅伤口敷料或引流管内有少量新鲜血，全身无失血性休克，经更换敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，应及时报告医生。2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。,潜在并发症：感染,护理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。3.术后注意观察病人的体
14、温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能。4.遵医嘱使用抗生素。5.做好基础护理，加强营养支持。,潜在并发症：血栓,护理要点：1.术后早期活动四肢关节。2.术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。3.遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。4.观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。,出院指导,心理指导:病人常出现焦虑，抑郁等负面情绪，从而影响疾病康复或治疗效果，应指导病人学会自我调整。生活指导：休息病人应注意休息避免劳累，稍好转后循序渐进的适量活动，以散步为主。 饮食 ：均衡饮食，合理营养。吃高蛋白、高热量、高纤维素、易消化食物。可适当能增加免疫力食物如蘑菇、肝脏、大蒜、番茄、胡萝卜、木瓜、茶等。忌烟酒。 预防和控制感染：病人长期住院免疫力低下已发生各种感染，故应重视预防感染，避免受凉、感冒、注意个人卫生。自我病情监测与随访指导,思考题,赵先生 28岁 因车祸伤及腹部 来院后查体： 体温：38.5摄氏度，脉搏100次/分，血压100/60毫米汞柱 全腹压痛 反跳痛 肌紧张；肠鸣音减弱腹穿抽得食物残渣的浑浊液体1毫升。白细胞计数和中性粒细胞增高。请问：1、本病例最可能的诊断是什么？2、请提出该病人的主要护理诊断？3、如需手术治疗，请列出手术前后护理措施？,感谢聆听,
