1、连续性肾脏替代治疗 置换液配方及调整,广西宁明县人民医院 重症医学科赵承锦2015.09.18,CRRT机（费森尤斯）,CRRT机（贝朗）,置换液在CVVH治疗中的作用,1、CVVH治疗的作用 主要通过对流方式清除体内中分子物质。其动力依赖于半透膜两侧的压力差。（在此过程中仍有大量小分物质通过弥散方式被清除）2、置换液的作用 补充在HF治疗过程中由对流作用丢失的水分及基本晶体成分（电解质及葡萄糖）。,CVVH,组成原则： 应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。成分种类成分浓度pH值渗透压,无致热原电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解
2、质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学分会,醋酸盐乳酸盐碳酸氢盐枸橼酸盐,醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。优点：稳定、可储存，利于商品化生产。缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率目前已不推荐使用,乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子优点：稳定、可储存研究认为乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无显著性差异*。 *Schet
3、z M.The Acute Dialysis Quality Initiative-part VII: fluid composition and management in CRRT. Advances in Renal Replacement Therapy 2002, 9(4):282-289,缺点：在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降（如肝功能衰竭）时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的应用。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估(级证据)。仅适用于肝功能正常患者。(
4、ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会),乳酸盐缓冲液：Na+135mmol/L乳酸盐25mmol/LCa2+1.53mmol/L根据病情需要，酌情补充钙、镁和钾不含葡萄糖成分现已较少应用,优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置换液。缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT*。 *Barenbrock M, et a1.Effects of bicarbonate and I
5、actate buffered replacement fluids oil cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int, 2000, 58:1751-1757.,HCO3-易分解，需临时配制。钙溶液不宜加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(级证据)。重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级) ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会,两组交替输入不含葡萄糖成分不含钾、镁，
6、如大剂量或长时间使用，极易继发低钾血症或低镁血症。有学者认为该配方仅适用于CVVH，而不适用于高速、大剂量的高容量血滤。,根据电解质水平再做相应调整, 如低钙可静脉补充10%葡萄糖酸钙, 高钾可不加KCl, 酸中毒明显可开始用NaHCO3纠酸。糖尿病减少葡萄糖用量。,NS 2000mLGS(5%) 500mLNaHCO3(5%) 125mLMgSO4(25%) 1mL葡萄糖酸钙(10%) 10mLKCl (10%) 5mL,酌情加入 KCl(10%)含Na量较高，是考虑到TPN中Na+含量偏低的缘故必要时可将NS 1000mL换为0.45% NaCl，Na +浓度可降低19mmol/L,操作繁
7、琐电解质成分也不是按照最佳比例恒定输入NaHCO3易分解产生CO2，可导致输液泵频繁发生空气报警，影响输注速度，增加4组液体均衡输入的难度，进而影响酸碱平衡。,同一通道同步输入，B液不加入A液中，以免发生离子沉淀。,优点：离子浓度准确，NaHCO3在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。缺点：与Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易导致高血糖；容易出现碳酸钙沉淀，影响所配溶液的离子浓度，并堵塞管路滤器影响效果；A，B液体相差较大，输液速度比例不易控制，最终电解质成分无法实现按最佳比例恒定输入，影响治疗效果。,不同通道同步输入，B液与A液不混合，有效避免离子沉淀。缺点：不含磷，长
8、期应用易导致低磷血症，需额外补充磷酸盐,*按加入KCl(10%)12mL计算,配成A、B两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好的作用。张增政等.血液净化碳酸盐置换液配制应用方法研究. 中国血液净化，2004.,枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗 (级证据)(ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会),枸橼酸盐溶液用于CVVH,ACD-A配方输入血滤管路动脉端,ACDA,枸橼酸盐溶液用于CVVH,通常采用前稀释置换液中不含钙,ACDA,4%枸橼酸钠直接加
9、入置换液输入速度170mL/h可根据体重调整速度150190mL/h,陈珊莹等.简化局部枸橼酸抗凝在CVVH中的应用.中国危重病急救医学杂志，2010,22(5):313-316,枸橼酸盐溶液用于CVVH,补充葡萄糖酸钙(10%)必要时可补充MgSO4(25%) 输入血滤管路静脉端监测指标滤器后管路游离Ca 0.20.4mmol/L外周V或A 游离Ca 11.2mmol/L,ACDA,优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤器寿命缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。,Pamela Fall. et al. Continu
10、ous Renal Replacement Therapy: Cause and Treatment of Electrolyte Complications. Seminars in Dialysis,2010,23(6):581-585,超滤液每日可丢失葡萄糖4080g1RRT过程中胰岛素分泌受抑制, 导致血糖升高2 以PORT配方或改良PORT配方为基础, 根据患者血糖水平及营养状况调整调整GS(5%)与注射用水的比例(1:2至2:1不等)总量为1000mL将GS(5%)全部替换为注射用水，酌情加入GS(50%)1020mL，葡萄糖终浓度为6.513mmol/L(每增加1 mL则浓度升高
11、0.65 mmol/L)。1Druml W. Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies. Kidney Int, 1999, 56( Suppl 72) : S56.2张志刚.连续性血液净化过程中血糖变化的观察及临床意义.中华医学会2008年全国重症医学研讨会论文集,Na减小血浆/置换液浓度差，减缓血钠变化速度，避免严重组织细胞损伤超滤量对血钠浓度影响Ca通常置换液维持1.5mmol/LCaCl2 (10%) 葡萄糖酸钙(10%) 枸橼酸置换液应不含Ca，滤器后补充,K：低钾血症发生率4%24%可适当提高K浓度P：C
12、RRT对磷酸盐清除率高置换液通常不含磷低磷血症发生率17.6%65.1%可酌情补磷,pH值： 反映的是溶液中氢离子的浓度酸碱度渗透压：每升液体或每千克水中溶质的溶度正常人血浆的渗透压约为 280 295 mOsm/L,按照置换量3L/h计算，根据血气分析决定的HCO3-目标值，确定B液NaHCO3输入速度 NaHC03(mL/h) = HCO3-目标值(如35mmol/L) 84 3 (5% 1000)史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会2008年学术年会,根据置换液中钠浓度目标值，确定A液中注射用水的用量 A液中钠的浓度(mmol/L)=置换液钠浓度目标
13、值(mmol/L)-HCO3-目标值(mmol/L)钠浓度目标值一般为140mmol/L严重高钠血症，一般低于血钠10mmol/L左右，使血钠下降的最大速度为每小时0.50.71mmol/L，或每日下降幅度不超过10%低钠血症，一般高于血钠10mmol/L左右史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会2008年学术年会,确定氯化钾的剂量在A液中一般加入KCl(10%)5mL,之后根据监测的血钾水平调整通常给予23mmol/L,一般不宜超过5.5mmol/L以维持血钾在3.54.5mmol/L为目标史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调整.中国医院协会血液净化中心
14、管理分会2008年学术年会,氯化钙和硫酸镁的剂量开始在A液中一般加入CaCl2(10%)610mL,MgSO4(50%)1.6mL根据监测的电解质结果调整，一般变化不大。史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会2008年学术年会,附：广西壮族自治区人民医院 配方,A液： 0.9NS 3000ml 5%GS 500ml 灭菌注射用水500ml 25%硫酸镁3.2ml 5%碳酸氢钠250ml 10%氯化钾12mlB液：10%葡萄糖酸钙 10-15ml/h抗凝： NS50ml+低分子量肝素钠2500iu 2-5ml/h,浓度计算,区医院 重症医学科,谢谢大家！,Thanks!,
